Preeklampsia

Adhitia Nugrahanto
PPDS T1B Ward September 2016
WHO
3 penyebab utama kematian ibu : perdarahan (30%), hipertensi dalam
kehamilan (25%), dan infeksi (12%).
WHO memperkirakan PE 7 X > negara berkembang daripada di negara
maju.
Prevalensi di Negara maju adalah 1,3% - 6%, di Negara berkembang
adalah 1,8% - 18%.
Indonesia : 128.273/tahun atau sekitar 5,3%.
 Preeclampsia is much more than hypertension and proteinuria
complicating pregnancy it is a syndrome affecting virtually every
organ system.
Some organ systems are predominantly affected more than others
Classification of Hypertensive Disorders of
Pregnancy
Four categories:
1) preeclampsiaeclampsia
2) chronic hypertension (of any cause)
3) chronic hypertension with superimposed preeclampsia
4) gestational hypertension
Preeklampsia

American Collage of Obstetric and Gynecology 2013. Hypertension in Pregnancy

Klasifikasi Preeklampsia

ACOG 2013
Preeclampsia with severe features
or without severe features

The American Collage of Obstetricians and Gynecologists 2013. Hypertension in Pregnancy

Klasifikasi Preeklampsia

SOGC 2013
Severe preeclampsia: preeclampsia
complicated with one or more of
severe complication
Faktor Risiko
Usia Risiko hampir 2 kali lipat pada wanita >40 tahun
Nulipara Risiko hampir 3 kali lipat (RR 2,91, 95% CI 1,28 6,61)
Kehamilan pertama oleh pasangan baru
Jarak antar kehamilan jarak kehamilan > 10 tahun memiliki risiko preeklampsia hampir sama
dengan nulipara (risiko meningkat 1,5x setiap 5 tahun jarak kehamilan pertama dan kedua;
p<0,0001).
Riwayat preeklampsia sebelumnya Risiko meningkat hingga 7 kali lipat
Riwayat keluarga preeklampsia risiko meningkat hampir 3 kali lipat
Kehamilan ganda risiko meningkat hampir 3 kali lipat, kehamilan triplet memiliki risiko hampir
3 kali lipat dibandingkan kehamilan duplet.
Donor oosit, donor sperma dan donor embrio
c
Faktor Risiko
Obesitas Risiko meningkat sebanyak 2,47 hingga 4 kali lipat
DM tipe I Risiko meningkat hampir 4 kali lipat
Penyakit Ginjal
Sindrom antifosfolipid risiko meningkat hampir 10 kali lipat
Hipertensi kronik risiko preeklampsia onset dini
Faktor Risiko
Etiopatogenesis
Kondisi hipertensi dalam kehamilan lebih banyak muncul pada wanita
dengan karakter:
1. Terekspose villi chorialis pertama kali
2. Terekspose villi chorialis dalam jumlah yang besar, seperti pada
kehamilan gemelli atau mola hidatidosa
3. Mempunyai kondisi sebelumnya seperti aktivitas sel endotel atau
inflamasi seperti diabetes, penyakit ginjal atau jantung
4. Secara genetik mempunyai predisposisi untuk berkembang hipertensi
dalam kehamilan
Patofisiologi
Normal Pregnancy
Full remodelling of wall:
-Loss of musculo-elastica
-Fibrofibrinoid wall
-Trophoblast

Obstetric Syndromes
Musculo-elastic wall
Arteriosclerosis
Patofisiologi
Immunology of PE
Stage 1 of PE: Inadequate Trophoblastic Invasion
Endometrium in an immune tissue.
Uterine NK cells interact with HLA expressed by
trophoblastic tissue have capacity to secrete
cytokines and angiogenic factors promote
infiltration of spiral arteries by invasive
trophoblast.
Inadequate activation of uterine NK cells may lead to
inadequate invasion.
Maternal T-cells may be activated as well to fetal
HLA-C, but its role is undefined.
Immunology of PE
Stage 2 of PE: Maternal Syndrome
Associated with inflammatory response due to
syncytiotrophoblastic stress, hypoxia, or oxidative
stress.
PIGF, sVEGFR-1, soluble endoglin
Endothelial cells mediate systemic and local
inflammatory responses by upregulation of
adhesion molecules that anchor marginated
leukocytes (granulocytes, macrophages, NK
lymphocytes).
Coagulation system, liver, and adipose tissue also
contribute factors to the inflammatory response.
 Preeklampsia
ringan vs berat

ACOG 2013 tidak

merekomendasikan
pembagian ini, karena
morbiditas dan mortalitas
tetap meningkat signifikan
pada keduanya.
Disarankan: preeclampsia
without severe features
Perubahan pada Kriteria ACOG 2013

Proteinuria tidak secara absolut dibutuhkan untuk diagnosis preeklamsia.

Proteinuria masif (> 5 g) dihapuskan dari kriteria beratnya preeklampsia, karena

hubungan antara jumlah protein urin dan luaran kehamilan sangat minimal.

Pertumbuhan janin terhambat dihapuskan dari kriteria beratnya preeklampsia,

karena tatalaksananya sama saja pada pasien dengan atau tanpa preeklamsia.
Temuan yang Membutuhkan Pengawasan Lebih

Bila diagnosis preeklamsia belum ditegakkan tetapi ditemukan gejala/tanda

berikut, diperlukan pengawasan lebih ketat:
New-onset headache or visual disturbances
Nyeri abdomen, terutama kuadran kanan atas atau epigastrium
PJT
New-onset proteinuria pada paruh kedua masa kehamilan
Peningkatan TD sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg
Edema atau peningkatan berat badan yang cepat bukan kriteria diagnostik dan
tidak sensitif maupun spesifik untuk preeklamsia.
 Nyeri kepala bisa dirasakan di bagian temporal, frontal, occipital atau diffuse. Nyeri ini
bisa bersifat nyeri yang berdenyut atau yang tertusuk tajam. Nyeri kepala pada
preeclampsia diakibatkan oleh edema cerebri atau vasospasme dari arteri cerebri.
Gangguan penglihatan dapat dirasakan berupa blurred vision, flashing lights or sparks
(photopsia), dan scotomata (terdapat area gelap atau celah pada lapang pandang).
Diplopia atau amaurosis fugax (kebutaan pada satu mata) juga bisa terjadi. Cortical
blindness jarang terjadi dan biasanya bersifat sementara. Hal ini diakibatkan oleh aliran
darah yang terhambat dan kerusakan iskemia sekunder dari vasospasme arteri retina.
Nyeri epigastric, mual dan muntah merupakan reflek keterlibatan hepatic yang
diakibatkan oleh hambatan aliran darah ke sinusoid hati, terutama di daerah periportal
sebagai akibat vasokontriksi yang diakibatkan deposit fibrin dan oleh regangan capsula
glisson dan hemorrhage
Autoregulasi Otak
Autoregulasi: prosese dimana cerebral blood flow (CBF) menjaga
tekanannya tetap konstan menghadapi perubahan tekanan perfusi
cerebral
Physiological protective mekanisme ini mencegah ischemia pada otak pada kondisi
penurunan tekanan dan melindungi dari kerusakan dan edema pada kondisi
hiperperfusi dan peningkatan tekanan
Pada orang dewasa normotensi, CBF dijaga pada tekanan ~ 60160mm Hg.
Diatas atau dibawah itu makan Autoregulasi akan hilang and CBF
becomes dependent on mean arterial pressure in a linear fashion
 Autoregulasi
Peningkatan TD yang
mendadaka melebihi dari
capasitas autoregulasi
otakautoregulatory capacity.
Kerusakan endothelial
tight junctions (BBB)
vasogenic edema
Mekanisme kejang pada Preeklampsia
Kejang terjadi karena pelepasan secara massive neurotransmitter eksitasi
terutama glutamate, massive depolarisasi jaringan neurons, dan letusan
potential aksi.
Fluktuasi neurosteroid (progesterone dan metabolitnya) selama kehamilan
berakibat pada perubahan ekspresi dan fungsi GABA (reseptor inhibisi) yang
mengakibatakan neuron lebih hipereksitasi
Preeclampsia sendiri juga menyebabkan perubahan fungsi neuron reseptor
GABA yang mengakibatkan otak lebih hipereksitasi lagi

Pematangan paru
Kalo sudah selesai 34+7
Terminasi sc kalo gawat janin (usg, ctg) fdjp (fx dinamik jantung
plasenta)
MgSO4
 1 mEq/dL Mg : 1.2 mg/dl
Dosis Terapi 4-7 mEq/ dl Mg
Vascular effect
Cerebral edema
Anticonvulsant effect
Upaya Pencegahan yang Direkomendasikan

Aspirin dosis rendah (60-80 mg / hari)

Direkomendasikan pada perempuan dengan risiko tinggi
RR 0.90 (0.84-0.97), penurunan risiko hingga 17%.
Efek samping minimal.

Kalsium (1.5-2 g / hari)

Direkomendasikan pada perempuan hamil dengan baseline calcium intake
rendah (< 600 mg/hari)
RR 0.45 (0.31-0.65) pada semua perempuan hamil.
RR 0.36 (0.20-0.65) pada perempuan hamil dengan baseline calcium intake rendah.
Upaya Pencegahan yang Tidak Direkomendasikan

Suplementasi antioksidan dengan Vit C dan Vit E

Bed rest
Pembatasan asupan garam
Penggunaan diuretik
Edema Paru
Akumulasi cairan pada ruang interstisial dan alveolus, yang mengakibatkan
gangguan pertukaran oksigen dan karbon dioksida
Insidensi berkisar dari 0.08% hingga 0.5% pada populasi wanita hamil, dan
3% dari pasien preeklampsia
2 tipe edema paru:
Kardiogenik
Non kardiogenik
Karakteristik:
Gagal napas berat
Hipoksemia berat
diffuse rales pada auskultasi
Edema Paru
Pada preeklampsia dapat terjadi karena:
Penurunan tekanan onkotik
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Tatalaksana:
Penggunaan central venous pressure hanya pada kasus yang tidak respon dengan
Furosemide IV
Pemberian oksigen via nasal kanul atau NRM
Restriksi cairan
Pembarian furosemide 20-40 mg IV per 6 jam
Edema paru akan mengalami perbaikan seiring selesainya proses
preeklampsia
Antihipertensi
Diberikan bila TD 160/110
First line adalah labetalol (beta blocker) dan hydralazine (rekomendasi
ACOG dan SOGC), keduanya sama efektif
Second line adalah nicardipine atau nitroprusside
Nitroprusside hanya dipakai apabila pengobatan lainnya gagal. Hanya
dipakai dalam waktu singkat untuk mencegah janin keracunan sianida
dan mencegah peningkatan tekanan intraserebri yang dapat
memperberat edema cerebri
Antihypertensive Agents
Antihypertensive Agents
Antihypertensive Agents
Antihypertensive Agents
Prediktor Preeklampsia
Prediktor Preeklampsia

Skrining dengan riwayat maternal

Skrining dengan marker biofisik maternal
Skrining dengan marker biokimia maternal
Skrining dengan marker biofisik dan biokimia
Skrining riwayat maternal
Anamnesa faktor risiko
Riwayat penyakit sistemik (hipertensi kronik, DM, SLE, APS)
Skrining dengan marker biofisik maternal
Uterine artery doppler
Spiral arteryinvaded by trophoblastdiameter lebih besar,
resistensi rendah, dan mudah teregang
Peningkatan PI arteri uterina
Dipengaruhi UK, BB ibu, dan riwayat DM
Sejak minggu ke 11-13, nilai PI akan meningkat pada pasien
preeklampsia
Skrining dengan marker biokimia maternal
VEGF dan PlGF
VEGF dan PlGF berperan penting dalam angiogenesis vaskuler plasenta
VEGF terdiri dari VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D dan PlGF
Berfungsi dengan berikatan pada VEGFR-2 dan high affinity receptor
tyrosine kinases Flt-1 (VEGFR-1) pada sel endotel plasenta
Tingginya sFlt-1 pada preeklampsia menurunkan produksi VEGF oleh sel T
dan NK sel
sFlt-1 juga akan menetralisir PlGF yang diproduksi oleh sel trofoblas
Penurunan VEGF dan PlGF ini dapat dideteksi dengan ELISA 9-11 minggu
sebelum onset preeklampsia, signifikan pada 5 minggu sebelum onset
preeklampsia
Skrining dengan marker biokimia maternal
Soluble fms like tyrosine kinase (sFlt-1)
sFlt-1 adalah bentuk anti angiogenik dari VEGFR-1
sFlt-1 hanya memiliki domain ekstraselular dari Flt-1, namun tidak memiliki
domain transmembran dan intrasel
sFlt-1 meningkat pada preeklampsia
dapat dideteksi dengan pemeriksaan ELISA
5 minggu sebelum onset preeklampsia
Skrining dengan marker biokimia maternal
Soluble endoglin (sEng)
Endoglin: glikoprotein transmembran yang terdapat pada membran sel sinsitiotrofoblas dan sel
endotel
Berfungsi sebagai co-receptor TGF1, TGF3 dalam regulasi vaskuler dan angiogenesis
sEng merupakan endoglin yang mempunyai sifat anti angiogenic dengan mengganggu ikatan
TGF1 dengan reseptornya mempengaruhi produksi NO, vasodilatasi, dan pembentukan
kapiler oleh sel endotel
Peningkatan sEng berkaitan dengan preeklampsia
Kadar serum sEng meningkat secara signifikan dalam 9-11 minggu sebelum onset preeklampsia,
dan 12-14 minggu sebelum preeklampsia pada aterm
Prediksi efektif dicapai pada pemeriksaan di UK 11-13 minggu
Peningkatan sEng juga berhubungan dengan SGA, sehingga menyebabkan sEng tidak spesifik
untuk mendeteksi preeklampsia
Skrining dengan marker biokimia maternal
Pemeriksaan rasio sFlt-1: PlGF atau lebih spesifik rasio (sFlt-1+sEng):
PlGF merupakan prediktor yang lebih kuat daripada marker individual
Skrining dengan marker biokimia maternal
Pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A)
Merupakan protease yang diproduksi oleh sel trofoblas
Berperan dalam pemecahan insulin-like growth factor binding
proteins (IGFBP-4), yang berperan dalam regulasi pertumbuhan janin
Pada preeklampsia onset dini terdapat penurunan kadar PAPP-A,
namun tidak dapat mendeteksi late onset preeclampsia
PNPK Preeklampsia
The American Collage of Obstetricians and Gynecologists 2013. Hypertension in Pregnancy
The American Collage of Obstetricians and Gynecologists 2013. Hypertension in Pregnancy
Biophysical Profile
Kombinasi obeservasi terhadap perilaku janin dengan ultrasonografi yang sensitif untuk
melihat kesejahteraan janin
Gerakan nafas janin : 1 gerakan nafas ritmik selama 30 detik dalam 30 menit
Gerakan janin : 3 gerakan badan atau tungkai dalam 30 menit
Tonus janin : 1 gerakan ekstensi pada ekstremitas janin dengan disertai fleksi
atau gerakan menutup membuka telapak tangan dalam 30 menit
Volume cairan amnion : oligohidramnion
CTG (non stress test) : 2 kali akselerasi yang 15 dpm selama 15 detik dalam 20-
40menit.
Jika normal (skor 2) dan abnormal (skor 0)
Skor 8 (normal fluid)dan 10 janin non-asfiksia
Skor 8 dengan oligohidramnion curiga asfiksia janin kronik
Skor 4-6 kemungkinan asfiksia ulang pemeriksaan ( 6 terminasi)
Skor < 4 asidosis janin dan tidak perlu pemeriksaan lainnya.
Untuk menemukan kasus PJT BPP 1-2 kali/minggu
Terima kasih