GRAND ROUND

27 SEPTEMBER 2017
 Identitas

Nama :

Usia :

Anamnesa dilakukan pada tanggal 26 september

pukul 07.30 WIB.

KU : Tidak bisa BAK sejak pagi

 Anamnesis
RPS : Pasien datang dengan BAK berdarah sejak 1
minggu SMRS. BAK kembali normal sejak 3 hari
SMRS.

BAK menetes dan nyeri perut bawah. skala nyeri 4

Sejak pagi tidak dapat BAK

Demam (-), mual (-), muntah (-)

BAB normal
 Riwayat berobat penyakit sekarang : (-)

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-)

Riwayat operasi : (-)

Riwayat keluarga :

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Keganasan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

- GCS : 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda vital :

- TD : 120/70 mmHg

- Nadi : 82x/menit

- RR : 17x/menit

- Suhu : 36,4 celcius

- SpO2 : 99%
 Status Generalisata
Kepala dan wajah : Normocephali

Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil

isokor 3mm, RCL +/+

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Leher : KGB tidak teraba

 Thorax :

- Jantung : dalam batas normal

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis dalam batas normal intercostal 5 midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : s1,s2, gallop(-), murmur(-)

- Paru-paru : dalam batas normal

Inspeksi : Pengembangan dada statis dinamis, RR 17x/menit

Palpasi : Taktil fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler
 Abdomen

- Inspeksi : datar, massa

- Auskultasi :

- Perkusi :

- Palpasi :

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT<2dtk, edema(-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT<2dtk, edema(-)

Pemeriksaan penunjang
Result Unit Reference range
Hemoglobin 12.30 g/dL 13.20 - 17.30
Hematocrit 37.20 % 40.00 - 52.00
RBC 5.21 10^6/uL 4.40 - 5.90
WBC 10.98 10^3/uL 3.80 - 10.60
Platelet count 286.00 10^3/uL 150.00 - 440.00
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 2 % 1-3
Band neutrophil 2 % 2-6
Segment neutrophil 68 % 50 - 70
Lymphocyte 20 % 25 - 40
Monocyte 8 % 2-8
ESR 20 mm/hours 0 - 15
 Result Unit Refference range

MCV 71.40 fL 80.00 - 100.00

MCH 23.60 pg 26.00 - 34.00

MCHC 33.10 g/dL 32.00 - 36.00

Bleeding time 1.00 minute 1.00 - 3.00

PT (control) 11.10 seconds 9.2 - 12.4

PT (pasien) 10.80 seconds 9.4 - 11.3

INR 1.00

APTT (control) 31.50 seconds 28.2 - 38.2

APTT (pasien) 33.50 seconds 27.70 - 40.20

 Result Unit Refference range

SGOT 28 U/L 0 - 40

SGPT 24 U/L 0 - 41

Ureum 14.0 mg/dL <71.00

Creatinine 0.96 mg/dL 0.5 - 1.3

eGFR 83.6 mL/mnt/1.73m^2 >=60

Random glucose 113.0 mg/dL <200.0

Na 137 mmol/L 137 - 145

K 3.7 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 97 mmol/L 98 - 107
 Diagnosis

Susp. cholelitiasis
 Terapi

Rencana CT abdomen

Rencana vesicolithotripsi

Cefixime 200 mg

Paracetamol 1000mg