Laporan Jaga

10 November 2017
 Identitas Pasien

Nama : Ny. HB

Usia : 48 tahun

Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 Oktober pukul

19.00 WIB.

KU : Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri

dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin
berat, dengan skala 6/10. Nyeri diperberat jika pasien
berpindah posisi. Pasien juga mengeluhkan demam
sejak 3 hari SMRS yang naik turun. Muntah (+)
sebanyak 1 kali 3 hari SMRS. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien telah meminum obat nyeri yang
dibeli sendiri di apotek, namun nyeri tidak berkurang.
 Riwayat berobat penyakit sekarang : -

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat operasi : Operasi sc >10tahun yang lalu

Riwayat keluarga : -
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis (GCS : E4M6V5)

TTV :

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 89x/menit

- Pernapasan : 20x/menit

- Suhu : 36,6 C

- SpO2 : 98%
 Status Generalisata
Kepala dan wajah : Normocephali, hematoma(-/-)

Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3mm

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Leher : KGB tidak teraba

Thorax :
- Jantung : dalam batas normal
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis dalam batas normal intercostal 5
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : s1,s2, gallop(-), murmur(-)
- Paru-paru :
Inspeksi : Pengembangan dada statis dinamis
Palpasi : tactile fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : VBS, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen

Inspeksi : datar, bekas operasi(+), massa(-)

Auskultasi : bising usus(+)N

Perkusi : timpani

Palpasi
: nyeri tekan(+) pada kuadran kanan bawah, defans
muskular(+) teraba massa pada kuadran kanan bawah dengan
ukuran -/+ 5x6x4cm

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT<2 detik

 Pemeriksaan Penunjang
Result Unit Reference range
Hemoglobin 12.50 g/dL 11.70 - 15.50
Hematocrit 37.30 % 35.00 - 47.00
RBC 4.28 10^6/uL 3.80 - 5.20
WBC 17.70 10^3/uL 3.60 - 11.00
Platelet count 239.00 10^3/uL 150.00 - 440.00
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1-3
Segment neutrophil 79 % 50 - 70
Lymphocyte 10 % 25 - 40
Monocyte 8 % 2-8
ESR 67 mm/hours 0 - 20
 Result Unit Refference range

PT (control) 10.90 seconds 9.2 - 12.4

PT (pasien) 11.90 seconds 9.4 - 11.3

INR 1.11

APTT (control) 31.00 seconds 28.2 - 38.2

APTT (pasien) 31.30 seconds 27.70 - 40.20

MCV 87.10 fL 80.00 - 100.00

MCH 29.20 pg 26.00 - 34.00

MCHC 33.50 g/dL 32.00 - 36.00

 Result Unit Refference range

SGOT 36 U/L 0 - 32

SGPT 57 U/L 0 - 33

Ureum 17.00 mg/dL <50.00

Creatinine 0.67 mg/dL 0.5 - 1.1

eGFR 99.8 mL/mnt/1.73m^2 >=60

Na 134 mmol/L 137 - 145

K 3.4 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 91 mmol/L 98 - 107
Urinalysis
Result Unit Reference range
Macroscopic
Color Yellow
Appearance Slightly cloudy Clear
Specific gravity 1.010 1.000 - 1.030
pH 7.5 4.50 - 8.00
Leucocyte esterase (1+) 70 cells/uL Negative
Nitrit Negative Negative
Protein Negative mg/dL Negative
Glucose Negative mg/dL Negative
Keton Negative mg/dL Negative
Urobilinogen 0.2 mg/dL 0.10 - 1.00
Bilirubin Negative Negative
Occult blood (2+) 80 cells/uL Negative
Microscopic
Erythrocyte 51 cells/uL 0-3
Leucocyte 15 cells/uL 0 - 10
Epithel (1+) (1+)
 Kesan :
Suspek Appendicitis chronic
eksaserbasi akut
Organ-organ intraabdomen
lainnya dalam batas normal
 Diagnosis

Suspek periappendicular abses

 Terapi
Puasa

Ceftriaxone 2g IV

RL 500ml/8jam

Ranitidin 5mg IV

Dilakukan laparatomi appendektomi + adhesiolisis

 Laporan Operasi
1. Pasien tidur terlentang dalam regional anestesi

2. Asepsis dan antisepsis lapangan operasi, persempit dengan doek steril

3. Insisi mediana infraumbilical, perdalam hingga kavum abdomen

4. Tampak omentumke kanan bawah, tampak massa ukuran 18x10x10cm, 1 buah,

terdiri dari perlengketan colon ascenden ileum terminal, keluar pus -/+ 200cc, kuning,
berbau, kultur dan sensitivitas

5. Tampak adhesi gr IV, bebaskan secara tumpul dan tajam, tampak appendiks letak
antecaecal, nekrotik(+), perforasi(+) pada ujungnya, pus(+), eksudat(-)

6. Tampak mesoappendiks sudahn rapuh, perdarahan(-)

7. Ikat dan potong appendiks pada pangkalnya dengan PGA 2.0

8. Cuci kavum abdomen sebersih mungkin dengan NaCl 0,9% steril, hangat

9. Pasang drain 11 buah ke kavum pelvis

10.Jahit lapis demi lapis

11.Operasi selesai