Grand Round

22 November 2017
 Identitas Pasien
Nama : Bpk. MA
Usia : 68 tahun
Anamnesa dilakukan pada tanggal 20
september pukul 06.30 WIB.

KU : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2

minggu SMRS
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan nyeri perut kanan atas
sejak 2 minggu SMRS. Nyeri awalnya dirasakan
pada ulu hati, lalu menjalar ke perut kanan atas
dan ke bahu kanan dengan VAS 5/10. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan seperti ditusuk.
Pasien juga mengeluhkan mual, namun tidak
sampai muntah. Demam (+) sejak 1 hari SMRS.
BAB dan BAK dalam batas normal.
 Riwayat berobat penyakit sekarang : -

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+),

Hiperkolesterolemia (+)

Riwayat operasi : Operasi katarak pada tahun

2016

Riwayat keluarga : -
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4M6V5)
TTV :
- TD : 120/90mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Pernapasan : 16x/menit
- Suhu : 36,4 C
- SpO2 : 98%
 Status Generalisata
Kepala dan wajah : Normocephali

Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik

(-), pupil isokor 3mm

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Leher : KGB tidak teraba

Thorax :
- Jantung : dalam batas normal
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis dalam batas normal intercostal
5 midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : s1,s2, gallop(-), murmur(-)
- Paru-paru :
Inspeksi : Pengembangan dada statis dinamis
Palpasi : tactile fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : VBS, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen

Inspeksi : datar, bekas luka(-), massa(-)

Auskultasi : bising usus(+)N

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan(+) pada regio hypochondriac

kanan

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT<2 detik

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT<2 detik

 Diagnosis

Cholelithiasis
 Pemeriksaan
Penunjang Reference
Result Unit
range
Hemoglobin 18.90 g/dL 13.20 - 17.30
Hematocrit 53.80 % 40.00 - 52.00
RBC 6.40 10^6/uL 4.40 - 5.90
WBC 4.71 10^3/uL 3.80 - 10.60
Platelet count 320.00 10^3/uL 150.00 - 440.00
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1-3
Band
3 %

2-6
neutrophil
Segment
neutrophil
72 % 50 - 70

Lymphocyte 17 % 25 - 40
Monocyte 8 % 2-8
 Refference
Result Unit
range
SGOT 28 U/L 0 - 40
SGPT 21 U/L 0 - 41
Ureum 53.0 mg/dL <50.00
Creatinine 1.18 mg/dL 0.5 - 1.3
mL/mnt/1.73
eGFR 79.3 >=60
m^2
Random
129.0 mg/dL <200.0
glucose
Na 128 mmol/L 137 - 145
K 34.2 mmol/L 3.6 - 5.0
Cl 84 mmol/L 98 - 107
 Refference
Result Unit
range
PT (control) 10.90 seconds 9.2 - 12.4
PT (pasien) 11.40 seconds 9.4 - 11.3
INR 1.06
APTT
31.30 seconds 28.2 - 38.2
(control)
APTT
44.40 seconds 27.70 - 40.20
(pasien)
Total bilirubin 0.31 mg/dL 0.20 - 1.2
Direct
0.17 mg/dL 0.00 - 0.50
bilirubin
Indirect
0.14 mg/dL 0.00 - 0.70
bilirubin
Amilase
44 U/L 13 - 53
pancreatic
Lipase 22 U/L 13 - 60
 Kesan :
Cholelithiasis
multiple
Kista simpleks
multiple ginjal kiri
 Terapi
PCT PO 500mg 2x1

Omeprazole PO 20mg 1x1

Ondansetrone IV 4mg 3x1

Simvastatin PO 20mg 1x1

Dilakukan open cholecystectomy pada 21

november 2017
 Laporan Operasi
1.Pasien supine dengan sedasi

2.aseptik & antiseptik

3.Insisi subkostal dextra

4.Insisi diperdalam dilakukan eksplorasi

Ditemukan gall bladder dinding tidak menebal tidak membesar

tidak ada perlengketan berisi cairan empedu dan batu empedu
multiple ukuran -/+ 0,1cm s/d 1cm warna kehitaman

5. Dilakukan identifikasi trigonum calot

6. Ligasi ductus cysticus double ligasi, a. cystica di kauter

7. Gallbladder dibebaskan dari fascies liver

8. Rawat perdarahan

9. Jahit luka lapis demi lapis

10. Operasi selesai

 Follow up 22/11
S : Mual(+), muntah(-), nyeri pada luka operasi, sakit kepala berputar

O : KS : CM, TD : 100/70mmHg, N : 76x/m, P : 16x/m

a/r abdomen :

Inspeksi
: datar, terdapat luka tertutup kassa pada regio hypochondriac
dextra berukuran -/+ 3x4cm, rembes (-)

Auskultasi : bising usus(+)N

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan(+)

A : Post open cholecystectomy h+1

P : Terapi lanjutan, mobilisasi duduk-berdiri