Hernias Inguinales 2017a

HERNIA INGUINAL Y CRURAL.
DR CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FILIAL NORTE.
LA REGION INGUINO CRURAL.
La ingle es la porcin de la pared abdominal

que se encuentra debajo del nivel de las
espinas ilacas anterosuperiores.
(Robert Condon)
REGION INGUINAL
REGION CRURAL O FEMORAL:
Tringulo de Scarpa.
CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL:
CORDON ESPERMTICO EN EL HOMBRE:
Conducto deferente.
3 arterias: Art. Espermtica interna (testicular)
Art. Deferente.
Art. Espermtica externa (funicular o cremasteriana)
3 venas: Plexo pampiniforme y vena testicular.
Vena cremasteriana.
Vena deferente
3 nrvios: Rama genital del genitocrural.
Nervio abdominogenital menor
Fibras simpticas del plexo hipogstrico.
3 fascias: Fascia espermtica externa (del oblicuo mayor)
Capa cremasteriana intermedia (del oblicuo menor)
Fascia espermtica interna (de la fascia transversalis)
Linfticos.
CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL:
CORDON ESPERMTICO EN LA MUJER:
Ligamento redondo.
Vasos funiculares (cremasterianos)
Rama genital del nervio genitocrural.
Nervio abdominogenital menor.
Las mismas capas de fascias que el hombre pero menos
diferenciadas.
APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR:
A nivel de la regin inguinal la aponeurosis del oblicuo

mayor constituye la pared anterior del conducto
inguinal, adems da origen a tres estructuras:
El ligamento inguinal
El ligamento lacunar de Gimbernat
El ligamento inguinal reflejo de Colles.
LIGAMENTO INGUINAL DE POUPART:
Es una condensacin (engrosamiento)de la aponeurosis

del msculo oblicuo mayor. Va desde la espina ilaca
anterosuperior (EIAS) hasta la espina del pubis (borde
superior del pubis).
En sus dos tercios externos se adhiere firmemente a la
fascias del msculo ileopsoas sudyacente.
TENDON CONJUNTO:
Esta estructura es motivo de mucha controversia

anatmica. Skandalakis se refiere a ella como zona
conjunta, ya que no es en realidad un tendn.
Adems solo existe entre el 5 al 30% de sujetos.
Esta estructura es la fusin de las aponeurosis del oblicuo
menor y del transverso; sus aponeurosis van en forma
conjunta (de aqu su nombre) a insertarse en el
tubrculo del pubis, al ligamento pectneo y tambin la
insercin del msculo recto anterior.
LIGAMENTO LACUNAR DE GIMBERNAT:
Es una reflexin (extencin) de la aponeurosis del

msculo oblicuo mayor antes de llegar al pubis.
Algunas fibras del oblicuo mayor se dirigen hacia abajo
en direccin del ligamento pectneo de Cooper
formando una especie de abanico de fibras firmes que
constituyen el borde interno del canal crural o femoral.
Antonio Gimbernat describi la seccin de ste para
reducir las hernias femorales y no seccionar al
ligamento inguinal.
LIGAMENTO PECTINEO DE COOPER:
Este es una banda tendinosa gruesa y firme, formada

principalmente por fibras tendinosas del ligamento
lacunar y de la aponeurosis del oblcuo menor, del
transverso abdominal y del pectneo (Skandalakis).
Se encuentra fijo al periostio de la rama del pubis.
TRACTO ILIOPUBICO o CINTILLA ILIOPECTINEA:
Esta estructura es tambin motivo de mucha controversia

ya que suele confundirse con el ligamento inguinal de
Poupart, de hecho cursa paralelo a ste; pero en un plano
ms interno.
Al igual que el ligamento inguinal, ste va desde el arco
iliopectneo hasta la parte superior del pubis y es visible
desde la parte posterior (abordaje preperitoneal).
Forma parte del borde inferior del anillo inguinal
profundo.
FASCIA TRANSVERSALIS:
No debe confundirse con la aponeurosis profunda del

msculo transverso. Esta fascia transversalis es una capa
de tejido conectivo que recubre toda la cavidad peritoneal.
Carece de la firmeza de una aponeurosis y a nivel del
tringulo de Hesselbach y el conducto inguinal, forma la
pared posterior del conducto.
En algunas personas sta fascia se encuentra ms
debilitada, con disminucin del colgeno y otros
componentes lo que hace propenso a desarrollar hernias
directas.
FOSAS INGUINALES DE LA PARED ABDOMINAL:
A nivel del Orificio oval de Fruchaud sobre el nivel del ligamento inguinal
existe tres fosas inguinales, separadas por tres estructuras anatmicas:
El uraco en la lnea media, el ligamento umbilical medial (rezago de la
arteria umbilical) y los vasos epigstrico inferiores (VEI):
La fosa inguinal lateral: por fuera de los VEI aloja al anillo

inguinal profundo y zona de emergencia de las hernias indirectas.
La fosa inguinal medial: entre los VEI y el ligamento umbilical
medial, zona de debilidad de la fascia transversalis y lugar de
origen de las hernias directas.
La fosa supravesical: entre el ligamento umbilical medial y el
uraco; zona de emergencia de una hernia rara: la hernia oblicua
interna.
Fosas inguinales.
fosa inguinal lateral

fosa inguinal medial
fosa inguinal supravesical
Hernia indirecta u
oblcua externa. Hernias
Directas.
Hernia oblcua
interna.
VASOS EPIGASTRICOS
INFERIORES.
ARTERIA UMBILICAL
OBLITERADA
LIGAMENTO MEDIAL
(URACO)
DR. CESAR FRANCISCO HIRAKATA NAKAYAMA USMP FILIAL NORTE CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.
FOSA INGUINAL EXTERNA.
FOSA INGUINAL MEDIA
FOSA INGUINAL INTERNA

(SUPRAPUBICA)
FOSA INGUINAL EXTERNA.
HERNIA INGUINAL INDIRECTA

(OBLICUA EXTERNA)
FOSA INGUINAL MEDIA
HERNIA INGUINAL DIRECTA.

FOSA INGUINAL INTERNA
(SUPRAPUBICA)
HERNIA SUPRAPUBICA
(OBLICUA INTERNA) POCO FRECUENTE.
LA HERNIA INDIRECTA.
Descenso testicular y persistencia del
Conducto peritoneo vaginal.
Hernias indirectas
A partir de la semana 28 de gestacin, el testculo
desciende por el proceso vaginal o conducto
peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la gua del
gubernaculum testis, la presin intra-abdominal y la
accin de la dihidrotestosterona, cerrndose
posteriormente antes o inmediatamente despus del
parto. La persistencia de este conducto puede ser
variable, dando origen a diferentes presentaciones
clnicas.
La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de
las hernias en Pediatra y se debe a una amplia
persistencia del conducto peritoneovaginal. La
incidencia de hernias inguinales en los nios es de un
1,5%, siendo ms frecuente en varones, y un 65%
corresponde al lado derecho. En un 15% son
bilaterales. Los prematuros tienen una incidencia 2 a
3 veces mayor.
LA HERNIA DIRECTA.
TRIANGULO DE HESSELBACH.
HERNIAS DIRECTAS.
El tringulo de Hesselbach es un espacio en la pared
anterior del abdomen que en las personas normalmente
se encuentra protegida por el msculo transverso del
abdomen a travs del llamado tendn conjunto.
En algunas personas, esta proteccin es defectuosa,
generalmente debido a que ste tendn conjunto deja
un espacio no cubierto por el cul la presin intra-
abdominal empuja a las vsceras del abdomen contra la
fascia transversalis produciendo una hernia directa.
El trgono inguinal,
descrito en 1814 por
Hesselbach, est
localizado en la pared
anterior del abdomen.
Est formado por el
ligamento inguinal en su
base, medialmente por el
borde lateral del msculo
recto abdominal, y
lateralmente por los vasos
epigstricos inferiores.
El trgono inguinal,
descrito en 1814 por
Hesselbach, est
localizado en la pared
anterior del abdomen.
Est formado por el
ligamento inguinal en su
base, medialmente por el
borde lateral del msculo
recto abdominal, y
lateralmente por los vasos
epigstricos inferiores.
Antiguo tringulo Actual tringulo de
de Hesselbach Hesselbach
LA HERNIA CRURAL
o FEMORAL.
ANILLO CRURAL
ANATOMA DE REGIN INGUINO-CRURAL
Ligamento Inguinal
(Poupart)
ANILLO CRURAL
Paquete vsculo
nervioso femoral
Ligamento de
Cooper
Ligamento de DeGimbernat
hernia crural o
femoral:
hernia crural o
femoral:
Para ampliar el anillo crural y reducir una crural incarcerada hay que
cortar el Gimbernat y no el ligamento inguinal de Poupart.
LA HERNIA INGUINAL
DESLIZADA
(HERNIA EN GLISSADE)
Hernia deslizada:
Su contenido (el meso o la vscera) forman parte
de la pared del saco.
Son aquellas en las que una parte ms o menos

importante de la pared del saco herniario est
constituida por una de vscera intra-abdominal,
que se ha ido desplazando (deslizando) por la
parte externa del saco herniario.
REGIN INGUINAL:
Visin posterior, abordajes
posteriores y ciruga laparoscopica
de hernias.
Orificio miopectneo de
Fruchaud
ORIFICIO MIOPECTINEO DE
FRUCHAUD
TRIANGULO de la MUERTE.
(tringulo de Doom)
Vasos gonadales
Conducto deferente
Peritoneo
Contenido: vasos ilacos. Vena y arteria: no colocar
tackers por peligro de sangrado.
Tringulo del dolor
Haz iliopbico
Vasos gonadales Peritoneo

desplazado.
Contenido: Rama femoral del nervio cutneo, femoral interno y la rama

femoral; no colocar clips ni tackers por peligro de lesionar nervios dolor.
Tacker laparoscpico
LAS REPARACIONES
HERNIARIAS:
HERNIORRAFIAS Y HERNIOPLASTIAS.
Herniorrafas o tcnicas con tensin
Hernioplastas o tcnicas libres de tensin

(free tension).
Herniorrafas o tcnicas con tensin
Las tecnicas con tensin son muy antiguas y se

usan poco en la actualidad:
Bassini, MacVay, Ruggy-Parlovechio, Halsted,
Potemsky.
La tcnica canadiense o de Shouldice an se
sigue utilizando.
Hernioplastas o tcnicas free tension.
Las hernioplastas son tcnicas que utilizan una

prtesis para su reparacin sin traccionar los
tejidos (libres de tensin).
Las utilizacin de prtesis no es nueva, pero se
sistematiza su uso a partir de los trabajos de
Lichtenstein (USA).
La tcnica de Lichtenstein sigue siendo el gold
standar de las tcnicas de hernioplastas.
De las tcnicas de hernia libres de tensin,
las que debe de dominar todo cirujano son
dos:
La tcnica de Lichtenstein (abordaje
anterior), y la tcnica de Nyhus (abordaje
posterior o preperitoneal)
La tcnica de Lichtenstein:
Una tcnica de abordaje anterior,
fcil de realizar y fcil de ensear.
Tcnica de Nyhus:
Abordaje posterior o
preperitoneal.
HERNIAS CRURALES O
FEMORALES.
La herniorrafa para reparar una hernia
crural era la tcnica de macVay,
suturando el tendn conjunto al
ligamento pectneo de Cooper
mucha tensin y dolor.
Luego se utiliz y se sigue usando una
variacin de la tcnica de Lichtenstein.
Hoy se utiliza un tapn (plug) de malla.
HERNIOPLASTIA
LAPAROSCOPICA:
TAAP vs TEP
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TECNICA
TAAP (transperitoneal)
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA:
TECNICA TEP (Totalmente extraperitoneal)
Abdomen
normal
Abdomen
con hernia
grande
Dinmica
ventilatoria
Qx
Reduccin
herniaria =
Restriccin
ventilatoria
Prdida de
derecho de
domicilio
Prdida de
derecho de
domicilio

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DR CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

La ingle es la porcin de la pared abdominal

CORDON ESPERMTICO EN LA MUJER:

A nivel de la regin inguinal la aponeurosis del oblicuo

Es una condensacin (engrosamiento)de la aponeurosis

Esta estructura es motivo de mucha controversia

Es una reflexin (extencin) de la aponeurosis del

Este es una banda tendinosa gruesa y firme, formada

Esta estructura es tambin motivo de mucha controversia

No debe confundirse con la aponeurosis profunda del

La fosa inguinal lateral: por fuera de los VEI aloja al anillo

fosa inguinal lateral

fosa inguinal supravesical

FOSA INGUINAL MEDIA

FOSA INGUINAL INTERNA

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

FOSA INGUINAL MEDIA

HERNIA INGUINAL DIRECTA.

Son aquellas en las que una parte ms o menos

Vasos gonadales Peritoneo

Contenido: Rama femoral del nervio cutneo, femoral interno y la rama

Hernioplastas o tcnicas libres de tensin

Las tecnicas con tensin son muy antiguas y se

Las hernioplastas son tcnicas que utilizan una

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