Anda di halaman 1dari 19

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN


CHEPALGIA POST VP SHUNT AI
CRANIOPHARYNGIOMA EC LESI SOLITER DI
INTRA DAN SUPRASELLA TURCICA

Oleh:
Nelsi Marintan T.
G99152043

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Saraf FKUNS/RSDM


Surakarta
2017
ANAMNESIS
Nama : An. AR
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wonogiri, Jawa Tengah
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 01363xxx
MRS : 28 Juli 2017
Tanggal Periksa : 30 Juli 2017

IDENTITAS PASIEN
Nyeri kepala

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri di kepala sejak akhir Januari 2017 SMRS.
Pasien terkadang mengeluhkan merasakan nyeri di kepala seperti
cekot-cekot. Nyeri di kepala semakin memberat sejak 3 hari SMRS.
Mual disangkal, muntah disangkal, kejang disangkal. Sebelumnya
pasien telah dilakukan tindakan pemasangan selang di otak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Riwayat mondok : (+) akhir Januari 2017 karena keluhan
serupa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien merupakan seorang Pelajar (SMA).
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Respirasi: 20x/menit
Suhu: 36,7oC
Kepala : Mesocephal, bekas luka terjahit (+)
Kesadaran = somnolen GCS E4V5M6
Fungsi luhur = orientasi orang, tempat, dan waktu tidak terganggu. Tidak
didapatkan afasia.
Nervus craniales
n. I = dalam batas
n. II = dalam batas normal
n. III = dalam batas normal
n. IV = dalam batas normal
n. V = fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal
n. VI = dalam batas normal
n. VII = motorik dan sensorik dalam batas normal
n. VIII = pendengaran dan keseimbangan dalam batas normal
n. IX = dalam batas normal
n. X = dalam batas normal
n. XI = dalam batas normal
n. XII = dalam batas normal

Status Neurologis
Fungsi motorik = +5 +5 +5 +5 +5 +5 +5 +5

+5 +5 +5 +5 +5 +5 +5 +5

Refleks fisiologis
Biceps (+/+)
Tricep (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks Patologis
Hoffman-tromner (-/-)
Babinsky (-)
Rossolimo (-)
Oppenheim (-)
Gordon (-)
Meningeal sign
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)

Status Neurologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab (5 Januari 2017)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11,3 g/dL
Eritrosit 4,41 juta/ L
Hematokrit 47 %
Leukosit 9,7 ribu/L
Trombosit 295 ribu/L
PT 11,8 detik
APTT 29,4 detik
INR 0,9990
Fungsi Ginjal
Ureum 21 mg/dL
Kreatinin 1,1 mg/dL
ELEKTROLIT
Na 138
K 2,6
Ca 96
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HematologiRutin

Hemoglobin 12.0 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 37 % 3345

Leukosit 11.3 ribu/l 4.5-11.0

Trombosit 341 ribu/l 150450

Eritrosit 4.46 juta/l 4.5-5.9

PT 12.3 10.0 - 15.0


detik
APTT 31.3 20.0 - 40.0
detik
INR 0.880 -

Gula Darah Sewaktu 86 mg/dl 60 140

Albumin 4.6 g/dl 3.5-5.2

Creatinine 1.0 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 13 mg/dl <50

NatriumDarah 134 mmol/l 136-145

KaliumDarah 4.4 mmol/l 3.3-5.1

ChloridaDarah 107 mmol/l 98-106

HbsAg Rapid Nonreactive nonreactive

Pemeriksaan Lab (21/07/2017)


Kesimpulan :
1. Terpasang VP shunt dengan
tips proximal oil luar sisi
lateral dari ventrikel
lateralis kanan
2. Tidak didapatkan gambaran
hidrosepalus
3. Massa hipodens batas tegas,
tepi ireguler ukuran 41.7 x
39.3 x 35.3 mm menempati
intra s/d suprasella tursika
disertai kalsifikasi intralesi
positif cenderung suatu
Craniofaringioma

Pemeriksaan MSCT Brain tanpa Kontras (21/03/2017)


Kesimpulan:

Lesi intra axial supratentorial


soliter dengan tepi licin batas
tegas di daerah intra dan supra
sella turcica ukuran 42.7 x 53.6
x 42.2 mm cenderung suatu
cyst macroadema disertai lesi
nekrotik Mucocele pada sinus
maxillaris dan sinusitis
ethmoidalis bilateral
Diagnosis Klinis
Cephalgia
Diagnosis Topis
Hipofisis
Diagnosis Radiologis
Lesi soliter di daerah intra dan supra sella turcica
Diagnosis Akhir
Cephalgia ec lesi soliter di daerah intra dan supra
sella turcica post vp shunt ai craniopharyngioma

Assessment
Diagnostik
Pro craniotomy eksisi craniopharyngioma

Terapeutik :
InfusNaCl 0,9% 1500cc/24 jam
Inj. Metamizole 1gr/8 jam
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Awasi KU/VS

Planning
Terima kasih