Anda di halaman 1dari 50

Prof. Dr. H. Basjiruddin A, Sp.

S(K)
Bagian Neurologi FK-Unand
Padang
Otak + 2% berat tubuh (1-1,2 kg)
Butuh : 17% dari jumlah darah
20% dari jumlah oksigen
Otak dialiri 50-60 ml/100gr jaringan otak/menit
Bila suplai darah berkurang pada batas tertentu
Bila cerebral blood flow menurun
Iskemik otak
- gangguan fungsi neuron
- Kerusakan struktural (belum permanen)
Iskemik lama infark : gangguan fungsi dan
struktur neuron rusak
Gangguan Vaskularisasi Otak

Karena kelainan pada dinding vaskuler


Karena gangguan darah
Karena kelainan hemodinamik
dll
The most abnormalities of vascular :
1. Atherosclerosis : is a disease of large and
medium-sized muscular arteries and is
characterized by endothelial dysfungction,
and buildup of lipids, cholesterol, calsium
and cellular debris within the intima of the
vessel wall.
This buildup results in plaque formation,
vascular remodeling, acute and chronic
luminal obstruction, abnormalities of blood
flow, and diminished oxygen supply to
target organs
Aterosklerosis dipicu oleh beberapa faktor.
a. Faktor yang dapat dikendalikan
- Merokok
- Hiperkolesterolemia
- Hipertensi
- Diebetes Mellitus
- Kegemukan
- Kurangnya aktifitas fisik
b. Yang tidak dapat dikendalikan :
- Genetik
- Usia
- Gender (terutama laki-laki)
Gejela Klinis
- Sangat bervariasi tergantung ringan
beratnya kelainan
- Tergantung target organ yang dikenai
- Bila mengenai pembuluh darah otak bisa
terjadi
- TIA (Transient Ischemic Attack)
- RIND (Reversible Ischemic Neurologic
Defisit)
- Trombosis serebri
Pengobatan :
Pengobatan dan pencegahan aterosklerosis:
- Pencegahan primer lebih penting
mengontrol/menghindari faktor risiko sejak dini
kegemukan, stres
- live style modification
- Olah raga teratur
- Kurangi garam, hentikan alkohol
- Kurangi konsumsi lemak
- Hentikan rokok
- Jaga tekanan darah
- Segera berobat bila : - DM
- Hipertensi
- Hiperkolesterol
Obat yang dapat dipakai :
- Golongan 3 hydrory-3methyl (HMGCoA) reduc
fase inhibitor.
- Parastatin (pravachol), simvastatin (zocor),
lovastatin (altocor) Artostatin (lipitor)
- Gol. fibric acid derivatives : fenofibrate (tricor)
gemfibrozil, (lopid)
- Gol. bile acid sequestrants : cholestyramine
(questran)
- Gol. anti oxidants : Vit E : vita-Plus E
- Gol nicotinic acid derivatives :
Niacin (Niaspan)
2. Arteriovenous Malformations (AVMs)
- Terdiri dari pembuluh darah yang dilatasi dan
kusut (tangle of dilated vessels)
- Lalu membentuk komunikasi abnormal antara
sistem arteri dan vena. Biasanya sebagai
pertumbuhan yang sudah abnormal sejak waktu
embrio
- AVMs berbeda menurut ukurannya yang berjalan
di korteks atau substansia alba
AVMs ini tidak menunjukkan gejala klinik untuk
jangka waktu yang panjang
- Bila AVMs ini pecah maka terjadilah perdarahan
subarachnoid dengan segala gejalanya yang
prognosanya 90% fatal
3. Aneurisma intrakranial (unruptured
intracranial aneurysms).
Pelebaran abnormal pembuluh darah otak
ditempat-tempat tertentu berupa saccular
aneurysm
- Biasanya terdiagnosa setelah angiografi
- Diameter 1 cm atau lebih (minimal 7 mm)
Bila diameter lebih dari 2,5 cm, disebut giant
aneurysm
- Lokasi : a carotis, a basilaris, a cerebri
anterior dan media
- Pengobatan : surgical
4. Moya moya disease
- Suatu kelainan pembuluh darah intrakranial
yang belum diketahui penyebabnya
- Terjadi stenosis atau oklusi pada a. carotis
interna intrakranial
- Pada angiografi tampak pembentukan kolateral
yang terlihat seperti jaringan halus pembuluh
darah dalam otak menyerupai gumpalan asap
(puff-of-smoke appearance) bentuk inilah yang
disebut moya-moya, gejala klinisnya bisa
seperti gejala-gejala stroke trombosis
Pengobatan : operasi arteri ekstra kranial ke
arteri intra kranial by pass
5. GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (GPDO)

GPDO disebut juga stroke meliputi beragam


penyakit vaskuler yang menjurus kepada iskemik
atau perdarahan otak

DEFINISI
Gangguan fungsi otak akut akibat ggn suplai
darah diotak, atau perdarahan yang terjadi
mendadak yang menyebabkan defisit neurologik
(ringan-berat-kematian)
Arteri-Arteri Serebralis
FACTORS ASSOCIATED WITH AN INCREASED RISK OF STROKE
* Epidemiologi :
- Age Elderly>middle-aged or young
adult > children
- Gender Men > women in each age group
- Race Blacks > asians or Hispanics > whites
- Geographic region Eastern Europe > Western Europe ;
Asia > Europe or North America
* Family History Stroke or heart disease < age 60
* Other, potentially modifiable, factors :#
- Diastolic or isolated systolic hypertension
- Diabetes melitus , type 1 or type 2
- Hyperlipidemia (hypercholesterolemia)
- Hyperhomocystenemia
- Smoking
- Alkohol abuse
- Drug abuse
- Oral contraceptive use
I. Faktor Resiko Yang Dapat Dikendalikan
1. HIPERTENSI
Pengaruh Hipertensi
1. Sebagai faktor sekunder :
- TIA (Transient Ischemic Attack)
- Trombosis serebri
2. Sebagai faktor primer
Arteriosklerosis mempengaruhi arteriol otak rapuh:
perdarahan otak
2. Diabetes Melitus : memperlambat atherosklerotik dari arteri-
arteri besar dan arteri kecil gejala lebih berat, outcome lebih
buruk
3. Penyakit Jantung : atrium fibrilasi (yang lebih sering) , mitral
stenosis, Coronary artery disease, Hypertensi Heart Disease,
LVH, reumatik HD, endokarditis, protese katup jantung
4. Hiperlipidemia : kolesterol total , LDL , HDL ,
trigliserida
5. Obesitas : hiperagregabilitas trombosit
6. Merokok : konsentrasi fibrinogen, penebalan dinding
arteri, viskositas darah
7. Obat anti hamil dgn kadar estrogen
8. Polisetemia vera Hb > 18
9. Hyperhomocysteinemia
10. Drug abuse

II. Faktor resiko yang tak dapat dikendalikan Umur,


herediter, gender, race
HEMATOLOGIC OR COAGULATION DISORDERS CAUSING ISCHEMIC
STROKE

- Polycythemia rubra vera


- Protein C or S deficiency
- Antiphospholipid/ anticardiolipin antibodies
- Nephrotic syndrome
- Malignancy
- Oral contraceptives
- Dehydration
PATIENTS AT HIGHEST RISK

Persons with the following conditions are at the


highest risk ischemic stroke :
- Atrial Fibrillation
- Asymptomatic stenosis of the carotid artery
- Amourosis Fugax
- TIA
- Previous ischemic stroke
PEMBAGIAN STROKE

Berdasarkan lesi pada otak, stroke dibagi 2 :


1. Infark (non hemoragik stroke)
- TIA / RIND
- Trombosis serebri
- Emboli serebri
2. Perdarahan otak (hemoragik stroke)
- Perdarahan intraserebral/serebeller
- Perdarahan subarachnoid
Non Hemorhagik :
TIA (Transient Ischemic Attack)
Definisi
Gangguan peredaran darah otak sepintas, yang
menimbulkan ggn fungsi otak sebentar, membaik sblm
24 jam
Patogenese : lihat buku ajar neurologi
Etio :
- Spasme pembuluh darah yg sdh aterosklerotik
- Mikroemboli dari jantung
- Polisitemia
- Kelainan paru
- Steal sindrom (dari a. karotis ke subklavia )
Gejala Klinis : tergantung lokasi

1. Sistem Carotis : Amaorosis fugax, disartri, hemiparesis,


reflek patologik+, hemihipestesia, afasia (hem
dominan)
2. Sistem Vertebrobasiler
Drop attack (khas), parese sekitar mulut, buta sepintas,
diplopia, disfagia, disfungsi serebelum (dgn gejala spt
ataksia , disartri, nistagmus, hipotoni, reflek menurun,
vertigo dll)
Terapi :
1. Anti platelet agregasi: Aspirin, dipiridamol, pentoksifilin,
indobufen, tiklopidin, cilostazol, clopidogrel
2. Obati faktor risiko
3. Pemberian obat jangka panjang (bisa bertahun-tahun)
TROMBOSIS SEREBRI
Patofisiologi lihat buku ajar/text book
Gejala klinik :
Defisit neurologik akut/sub akut/progresif, kesadaran biasa
baik
Hemiparese/hemihipestesi/disartri/babinski +
Neurogenic bladder (jenis un inhibited bladder)
Serangan waktu istirahat, sering usia tua >50 th
Bila infark luas edema TIK bisa herniasi tentorial
dalam 72 jam atau lebih kematian
Nn kranial VII, XII terkena (dipersarafi oleh satu hemisfer) nn
kranial lain tak kena (dipersarafi dua hemisfer)
Diagnosis :
Cepat, tepat, bedakan dgn perdarahan periksa lab terkait , CT
Scan kepala ( tampak bayangan hipodens ), MRI, TC doppler,
kalau perlu LP
TERAPI UMUM :
1. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
2. Stabilisasi hemodinamik
Pemberian cairan kristaloid
Pemasangan kateter vena sentral ( central venous
catheter)
Optimalisasi tekanan darah
3. Pengendalian Tekanan IntraKranial
TIK <20 mmHG
Tekanan Perfusi Otak : >70 mmHg
4. Penatalaksanaan Tekanan Intra Kranial :
Posisi kepala : 20-30
Menghindari penekanan vena Jugularis
Hindari hipertermia
Osmoterapi : manitol 0,25 -0,50 gr/kg BB
Jika perlu furosemid
5. Pengendalian Kejang
6. Pengendalian suhu
TERAPI KHUSUS:
1. Obat sitoprotektif : Golongan Ca antagonis
2. Obat Antiplatelet agregasi
3. Obat Anti koagulan : rTPA ( Recombinant Tissue
Plasminogen Activator)
4. Metabolik aktivator
EMBOLI SEREBRI
- > 90 % dari kelainan jantung
- Partikel/plaq trombus yg nempel di katup jantung lepas

ke otak oklusi arteri otak
Gejala klinis : Gejala motorik / sensorik sesuai lesi dll seperti
pada trombosis serebri. Bila embolus besar bisa
delirium, pingsan, gelisah , kesadaran menurun, kejang
Diagnosa
- Ada sumber emboli dari ( kelainan jantung )
- Gej waktu serangan sudah maksimal; gambaran klinis spt
trombosis
- Tanda klinis emboli pada organ lain
- CT Scan : infark multipel, sekitar infark tampak petechie
- Mudah meluas menjadi infark hemoragik ( dgn gejala-
gejala seperti perdarahan otak )
TERAPI
Khusus : anti edema, antikoagulan (trombolitik), low
moleculer weight heparin (nadroparin, enoxaperin),
streptokinase , rTPA, cegah emboli ulang, obati
penyakit jantung lainnya spt tromb serebri

LESI BATANG OTAK


- Mesensefalon Sindroma Weber : hemiplegi spast
kontralateral, parese N III ipsilateral (tipe infra nuklear)
- Pons Sindroma Foville : hemiparese kontralateral,
konjugasi kesisi lesi.
Sindroma Millard Goebler : deviasi konjugae kesisi lesi,
Parese VII ipsilateral tipe infra nuklear
- Medula Oblongata Sindroma Wallenberg (tromb
a. vertebral) atau a.serebelli post. inferior
- vertigo, muntah, cekukan, disfagi
- Analgesi, termo anastesi wajah homo lateral
- Hemiparese kontralateral
- Sindroma horner ( miosis, ptosis,enoptalmus)
- Gejala serebelum : ataxia, hipotoni, nistagmus,
vertigo
Hemorhagik Stroke

1. Perdarahan Intra Serebral


- Hemisfer (kortek atau subkortex 80%) Serebelum: 20%
- Bila perdarahan kecil: bisa gejalanya spt tromb
CT Scan baru ketahuan (tampak bayangan hiperdens)

Gejala Klinis
- Kesadaran menurun : 65 % langsung koma, 23 % - 2
jam kemudian, 12% 2 jam bbrp hari
- Mual, muntah, nafas ngorok, kejang
- Hemiparese/hemi hipestesi kontra lateral
- Parese nn kranialis (sesuai topik lesi)
2. Perdarahan Intra Serebeller
- Darah mendesak di fossa posterior
- Peningkatan TIK, pusing, muntah, singultus, ggn
okulomotorius
- Gejala lesi serebeler : ataxi, nistagmus, reflek fisiologis
menurun dll, hemiparese (-)
- Penekanan pada pons: rigiditas, dekortikasi, pupil pin
point
- Penekanan pada medula oblongata gejala lebih berat
mengenai inti-inti nervi kranialis vital, rigiditas
deserebrasi kematian
Diagnosa

Klinis, CT Scan, MRI, LP bila perlu


leukosit meningkat 15-20000, hiperglikemik reaction
A. Penatalaksanaan Umum
1. Stabilisasi jalan nafas
2. Stabilisasi hemodinamik
Pemberian cairan kristaloid
Pemasangan centra venous catheter
3. Penatalaksanaan Tekanan Intra Kranial :
Posisi kepala : 20-30
Menghindari penekanan vena Jugularis
Hindari hipertermia
Osmoterapi : manitol 0,25 -0,50 gr/kg BB
Jika perlu furosemid
4. Tata laksana Cairan:
Kebutuhan cairan 30 ml/kg BB/ hari
Cairan isotonik NaCl 0,9 %
5. Pencegahan dan Penanganan komplikasi
B. Penatalaksanaan Medik Lain :
1. Bila gelisah dapat diberikan terapi : mayor &
minor tranquilizer
2. Pengosongan kandung kencing
3. Rehabilitasi
C. Penatalaksanaan Khusus :
1. Perawatan di unit stroke
2. Pencegahan perdarahan berulang: Awasi
tekanan darah
3. Anti udem
4. Anti konvulsan
5. Nyeri kepala + cemas : analgetik sedatif
6. Laxansia
7. Anti hipertensi
3. Perdarahan Subarahnoid

Etio :- Aneurisma intrakranial yg pecah


- AV malformasi pecah
- Sekunder terhadap PIS
Gejala klinis
- Aneurisma pesah s.kep hebat, mual, muntah
- Rgs meningen kaku kuduk, brudzinski, kernig
- Funduskopi: perdarahan subhialoid (+), edema papil 10%
- Gejala motorik/sensorik sesuai lesi
- Ggn kesadaran: variasi ringan-koma
- Otonom: keringat meningkat, takikardi
- Stres ulcer hematemesis
- Sekitar perdarahan vasospasme iskemik infark
Diagnosis
- Klinis
- CT Scan kepala, bila perlu LP

Tata Laksana:
A. Tatalaksana Umum :
1. Atasi hipertensi
2. Atasi Peningkatan Tekanan Intrakranial
B. Tatalaksana Komplikasi :
1. Pencegahan rebleding : Tindakan bedah :
Clipping
Coiling
Pemasangan drainase ventrikel ekternal
2. Pencegahan vasospasme :
Nimodipin oral
Drainase CSS
Pemberian Statin
Terapi triple H
3. Hidrosefalus
4. Hiponatremia : SIADH ( Syndrome of Inappropriate Secretion of
AntiDiuretic Hormone)
5. Kejang
STROKE CAMPAIGN :
1. Public information for basic primary prevention
2. Public must learn the correct response to a stroke to seek medical
attention immediately
3. BRAIN ATTACK COMMON SYMPTOMS OF STROKE

Information to be Taught to the Public :


- Sudden onset of the symptoms
- Weakness, clumsiness, heaviness, or numbness one side of the body hand or face
- Drooping of one side of the face
- Slurred speech of difficulty understanding language
- Loss of or blurred vision in one or both eyes
- Dizziness or in balance
- Unusually severe headache
INFORMATION TO BE OBTAINED IN THE FIELD BY EMERGENCY
MEDICAL SERVICES

- Time of onset of neurologic symptoms


- Determine nature of neurologic symptoms :
Weakness of arm or face
Slurring of speech or abnormal language
- Rate GCS score :
Language
Eye movement
Motor response
- History of recent illness, surgery, or trauma
- Recent use of medications
LEVEL OF EVIDENCE USED AS GUIDELINES FOR TREATMENT OF
CEREBROVASCULAR DISEASE
Level I
Data collected from large, randomized, controlled clinical trials which provide clear
evidence of treatment effect. Data from meta-analyses can be used as supporting
information. This level of evidence can be used as the basis for the strongest
recommendations (grade A)
Level II
Data collected from randomized, controlled clinical trials which provide evidence of
treatment effect. Data from meta-analyses can be used as supporting information. This
level of evidence can be used as the basis recommendations of intermediate strength
(grade B)
Level III
Data collected from nonrandomized studies that compare result of treatment with
concurrent patiens who do not receive the treatment.
Level IV
Data collected from nonrandomized studies that compare result of treatment with
concurrent patiens who did not receive the treatment in the past (historical controls)
Level V
Data collected from case series or reports. The weakest recommendations ( Grade C) are
based on levels III-V evidence
Literatur
- Adams RD. Principles of neurology 6th ed Mc Graw Hill 1997
- Caplan LR. Stroke. A Clinical Approach 2nd ed Butterworth Heinemann
1993
- Guidelines Stroke 2004 (PERDOSSI)
- Harsono, Buku Ajar Neurologi, Bab II
- Harsono, Kapita selekta neurologi, Bab II
- Simon RP, Aminof MJ, Clinical Neurologi
- Adams HP. Jr et al. Management of Stroke 2 nd ed. Professional
Communications. Inc 2002