Mini-CEX

Pneumothorax spontan S ec TB paru aktif

Pembimbing:
dr. Arif Prasetyo U., Sp.BTKV

Oleh
Maulinda Permatasari

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2017
Identitas Pasien
Nama : Nn.A.I.N.
Usia : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Siswa
Pendidikan : SMP
Agama : Islam

MRS tanggal 16 November 2017 Pukul 14.00 WITA.

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan RS Pupuk Kaltim datang ke IGD RSUD AWS
Samarinda dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak
3 hari SMRS dan berlangsung sepanjang hari. Sesak semakin
bertambah jika pasien batuk atau menarik napas dan berkurang jika
batuk mereda. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan berlangsung
sepanjang hari. Dan pasien lebih nyaman bila dalam posisi miring ke
kiri.
 Sejak 6 bulan SMRS, pasien sering batuk-batuk namun hilang
timbul . Awalnya batuk tidak berdahak kemudian menjadi batuk
berdahak. Dahak yang dikeluarkan berwarna putih tetapi
kadang-kadang berwarna kuning. Batuk semakin memberat
dalam 3 minggu SMRS disertai rasa nyeri pada dada saat batuk
dan menarik napas.
 Demam juga dialami pasien sejak 6 bulan SMRS bersamaan dengan
batuk. Demam dirasakan naik turun setiap hari kadang disertai
dengan keringat pada malam hari.
Pasien merasakan nafsu makan nya menurun sejak sakit, lemas dan
sering mengantuk. Berat badan menurun drastis sejak 6 bulan SMRS.
Turun sekitar 7 kg sejak 6 bulan terakhir. Mual (+), muntah (+) sejak
3 minggu SMRS 1-2x/hari, muntah terutama setelah makan.
Pasien juga mengeluhkan pendengaran menurun tiba-tiba 3 minggu
SMRS.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sesak sebelumnya disangkal
Riwayat batuk-batuk (+)
Riwayat nyeri dada (-)
Riwayat trauma di sekitar dada (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
TB Paru di keluarga dan lingkungan sekitar disangkal

Riwayat pengobatan :
Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter namun hanya diberi
obat batuk biasa. Sempat dirawat di RS Pupuk Kaltim 2 hari lalu
dirujuk ke RS AWS.

Riwayat status gizi :

Sejak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, BB menurun 7
kg dalam 6 bulan terakhir.
 Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), konsumsi alkohol (-)

Riwayat lingkungan tempat tinggal:

pasien tinggal di rumah bersama orangtua dan adiknya. Ruangan
kamar agak sempit, namun cukup ventilasi udara/cahaya masuk dari
luar. Lingkungan sekitar rumah cukup bersih.
Sumber air minum : PDAM
Pasien menggunakan kamar mandi di dalam rumah
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari 16 April 2013

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : GCS 15
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 106 x/ menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,0 C
Berat badan : 35 kg
Tinggi badan : 153 cm
IMT : 14,95
 Pemeriksaan Fisik
Leher :JVP meningkat (-),
trakea di tengah (+),
pembesaran KGB leher (-)
Kulit : Turgor baik, anemis (+)
ikterik (-), sianosis (-)
Mata : CA (+/+), SI (-/-),
pupil (+/+), isokor
reflex
Kepala : Mesocephal
THT : DBN ; Mulut : DBN

Jantung :
I: IC tak tampak
Paru :
Pa: IC teraba di ICS V MCLS
I: sisi kanan, kiri asimetris. Sisi
Pe: Redup, Batas atas ICS III PSLS,
Kiri tertinggal.
Batas kanan ICS IV PSLD,
Pa: fremitus melemah pada
Batas kiri ICS V MCLS
sisi kiri
A: Bunyi jantung I-II murni,
Pe: hipersonor pada sisi kiri,
murmur (-), gallop (-)
sonor di kanan
A: Suara napas vesikuler tidak
terdengar di sisi kiri, Rh (-/-),
Ekstremitas : Wh (-/-)
Edema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Petechiae : -/- -/- Abdomen :
Gerakan : +/+ +/+ I: Datar
Kekuatan : 5/5 5/5 A: BU (+) normal
Pembesaran KGB: axilla-/- Pe: Timpani
inguinal -/- Pa: Supel, nyeri tekan (-)
Hepatomegali(-)
Splenomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang (16/11/17)
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Leukosit 5.83 103/uL 4.80-10.80
PLT 483 103/uL 150-450
Hematokrit 27,5 % 37.0-54.0
Hemoglobin 9,0 g/dl 12.0-16.0

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
GDS 115 Mg/dL 70-140
Ureum 20.0 Mg/dL 18.0-45.0
Creatinin 0.3 Mg/dL 0.6-1.1
Albumin 2,5 g/dL 3.2-4.5
SGOT 26.4 U/L <40.0
SGPT 21.7 U/L <41.0
Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Natrium 134 Mmol/L 135-155
Kalium 3.5 Mmol/L 3.5-5.5
Chlorida 103 Mmol/L 98-108

Diff Count
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-7
Neutrofil 88 % 40-74
Limfosit 10 % 19-48
Monosit 3 % 3-9
Imunoserologi
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
HBsAg NR COI <0.90
AbHIV NR - NR
Foto toraks 15/11/17

Kesan :
Pneumothorax S
Konsolidasi pulmo D dgn garis
fibrotik, susp. TB paru
Cor dbn

a
Diagnosis Kerja
Pneumothorax spontan sekunder S ec susp.
TB paru dd. Pneumonia
Hipoalbuminemia
Anemia
 Penatalaksanaan
O2 NC 3 liter/menit
IVFD RL 1800cc/kgBB
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
Parasetamol 3x500 mg PO
Antasida syr 3xC I
Pro chest tube dan foto thorax post op
Periksa sputum BTA
Raber, Sp.A & Sp.GK
Plan monitoring :
Keluhan subjektif, objektif
Monitoring produksi chest tube, undulasi, expiratory bubble
Pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan foto toraks

Plan edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan, dan terapi kepada
pasien
Menasehati pasien agar tidak membuang dahak di sembarang
tempat
Menasehati pasien agar menggunakan masker
Menasehati pasien agar makan makanan yang sehat dan bergizi
Menganjurkan pasien agar beristirahat

Prognosis:
Dubia ad bonam
Pneumotoraks

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya

udara dalam rongga pleura
Klasifikasi Pneumotoraks
Berdasarkan Terjadinya :
1. Pneumotoraks Traumatik :
Pneumotoraks traumatik non iatrogenik
Pneumotoraks traumatik iatrogenik :
Pneumotoraks traumatik iatorgenik aksidental
Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial
2. Pneumotoraks Spontan :
Pneumotoraks spontan primer
Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks spontan sekunder

Penyakit yang dapat menyebabkan penumotoraks meliputi :

Penyakit paru obstruksi kronis
Tuberkulosis
Asma
Pneumonia
Karsinoma bronkogenik atau metastase
Patogenesis

TB Paru Sarang pneumonik kecil

Nasib sarang pneumonik kecil:
1. Direabsorbsi kembali dan sembuh
2. Meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan dengan jaringan
fibrosis
3. Meluas dan membentuk jaringan kaseosa dan menimbulkan
kavitas.

Jika kavitas yang terbentuk ini pecah maka akan terjadi pneumotoraks
 Infeksi
Tu b e r k u l o s is
Te k a n a n i n t r a a l v e o l a r Te r j a d i p r o s e s i n f l a m a s i
akibat batuk di alveolus
Ruptur
alveolus

Te r b e n t u k b l e b d i
subpleura viseralis

Bleb pecah

Udara masuk ke
rongga pleura

P n e u m o to r a k s
Diagnosis

Anamnesis :
Sesak nafas (didapatkan pada 80-100% kasus)
Nyeri dada ( didapatkan pada 75-90% kasus)
Batuk-batuk (didapatkan pada 25-35% kasus)
Diagnosis

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi : dinding dada yang terkena tertinggal pada

pergerakan, pergeseran trakea ke arah paru yang sehat
Palpasi : vokal fremitus menurun
Perkusi : bisa normal atau hipersonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler menurun
Pemeriksaan penunjang :

Analisis gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia meskipun

pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan.

Pada pemeriksaan foto toraks bisa didapatkan daerah hiperlusen,

corakan vaskular paru menghilang, dengan garis paru pada sisi medial
Tatalaksana

1. Observasi
2. O2
3. Aspirasi
4. Pemasangan WSD
Tuberkulosis

Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi

kroniknpada paru yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis
Klasifikasi Tuberkulosis
Berdasarkan organ tubuh yang terlibat :
- TB paru
- TB ekstra paru
Berdasarkan bakteriologis :
- TB paru BTA positif
- TB paru BTA negatif
Berdasarkan pengobatan sebelumnya :
- TB paru kasus baru
- TB paru kasus kambuh
- TB paru putus berobat
- TB paru setelah gagal
- TB paru kasus pindah
 PATOFISIOLOGI
Berkembang biak
Dropletudara dalam makrofag
kuman TB alveolus hingga Menyebar ke
terhirup Tidak semua lisis makrofag kelenjar limfe
kuman dapat membentuk regional
dihancurkan fokus primer
Ghon

Terbentuknya Limfangitis
Kompleks
imunitas seluler dan
primer
TB limfadenitis
Masa inkubasi.bervariasi 2-12
minggu. Tersering 4-8 minggu

Sembuh sendiri Sembuh dengan Komplikasi dan menyebar secara1)

tanpa sedikit bekas garis2 perkontinuitatum 2) bronkogen 3)
menimbulkan fibrotik, kalsifikasi di limfogen 4) hematogen.
cacat hilus
Kasus paru BTA + , kasus BTA -, lesi 2RHZE/4RH 2RHZE/4R3H3
luas kasus berat, tiba di luar paru
Kambuh, gagal Sesuai uji 2RHZES/1RHZE
5R3H3E3
TB paru pengobatan berulang Sesuai lamanya 2RHZES/1RHZE
pengobatan 5R3H3E3
sebelumy. Lama
berhenti obat dan
keadaan klinis
bakteriologis &
radiologis saat ini

TB paru BTA - 2RHZ/4RH 2RHZ/4R3H3

Kronik Sesuai uji resistensi H seumur hidup

MDR TB Sesuai uji resistensi H seumur hidup

+ quinolon
TERIMAKASIH