ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT

DI RUANG BERSALIN IGD
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
FKP UNAIR AGUSTUS 2017
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Pre eklamsia adalah hipertensi yang
timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria, yang
umumnya terjadi pada trimester ketiga
dalam kehamilan, atau segera setelah
persalinan
Pre eklamsi disebut berat jika tekanan darah
160/110 mmHg diukur 2 kali dengan jarak
waktu sekurang-kurangnya 6 jam dan pasien
dalam keadaan tirah baring, proteinuria 5 gram
atau lebih dalam 24 jam, oliguri, gangguan
serebral atau gangguan penglihatan, edema paru
atau sianosis serta dapat ditemukan sindrom
HELLP
ETIOLOGI
Etiologi terjadinya pre eklampsia hingga
saat ini belum diketahui secara pasti
Faktor resiko: Riwayat hipertensi kronis,
diabetes mellitus, penyakit ginjal, lupus,
riwayat sindrom HELLP,
Kegemukan/obesitas, Riwayat mengalami
preeklamsia sebelumnya, Riwayat
keluarga yang pernah mengalami
preeklampsia, Gangguan aliran darah ke
Rahim, Kehamilan kembar
(multiparietas), Mola hidatidosa,
Hidroamnion, Usia ibu hamil kurang dari
20 tahun atau lebih dari 35 tahun.

Manifestasi Klinis
Tekanan darah 160/110 mmHg atau
lebih
Proteinuria 5 gr atau lebih perliter
dalam urin 24 jam atau lebih dari +3
Trombositopenia.
Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari
25-30 cc per jam
Adanya gangguan serebal, gangguan
visus, dan rasa nyeri pada epigastrium
Terdapat edema.
Keluhan subjektif : nyeri epigastrium,
gangguan penglihatan, nyeri kepala,
odema paru, dan sianosis gangguan
kesadaran.
Sindrom HELLP
 Pemeriksaan Penunjang
Tes kimia darah : ureum, kreatinin dan
asam urat menilai fungsi ginjal.. Pemantauan denyut jantung janin. Non-
stress test.
Tes fungsi hati (bilirubin, laktat
dehidrogenase (LDH), dan SGOT . Amniosentesis

Elektrolit darah. Ultrasonografi

Pemeriksaan koagulasi. Pengukuran estriol

Pengukuran keluaran urin. Human Placental Lactogen (HPL)

 Frekuensi
Antihipertensi Dosis
(tiap hari)
Centrally acting
250-500 mg 3-4
Tata Laksana Metildopa
Adrenergic Reseptor
Blockers
Menurunkan tekanan darah - Blockers

Mencegah terjadinya eklamsia Atenolol 25-50 mg 2

Metoprolol , - Blockers 25-50 mg 2-3
Anak hidup dengan kemungkinan
Labetolol 100-200 mg 2-3
hidup yang besar
Calcium Channel
Persalinan harus dengan trauma Blockers
Nifedipin 5-10 mg 3
yang sedikit jangan sampai
menyebabkan penyakit pada Felodipin 2,5 mg 2
kehamilan dan persalinan berikutnya Hidralazin 25-50 mg 3

Mencegah timbulnya kejang

Mencegah hipertensi yang menetap.

 Tata Laksana
1. Perawatan Aktif
Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal
assesment (NST & USG).
a. Indikasi
1) Ibu yaitu : Usia kehamilan 37 minggu atau lebih serta adanya tanda-tanda atau gejala
impending eklamsia, kegagalan kenaikan konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi
terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawtan medisinal, ada gejala-gejala
status quo (tidak ada perbaikan).
2) Janin : Hasil fetal assesment jelek (NST & USG), serta adanya tanda IUGR
3) Laboratorium : adanya HELLP syndrome (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar,
trombositopenia)
b. Pengobatan medisinal
1) Pasien dirawat inapkan dengan posisi tidur miring (lateral recumbent position) untuk
meningkatakan filtrasi glomerulus. Tekanan darah, berat badan, protein urin, masukan dan
keluaran dipantau dengan ketat. Bila perlu berikan pemasangan kateter untuk mengeluarkan
urin. Tes-tes diagnostik dasar mengevaluasi beratnya proses penyakit dan keadaan janin.
Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, refleks patella setiap jam.
2) Infuse dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125 cc/jam) 500 cc.
3) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
 Tata Laksana
4) Pemantauan hemodinamik invasi : Pengukuran tekanan darah secara berkala, pemantauan
asupan dan haluaran yang ketat, pemantauan nilai laboratorium, pemantauan hemodinamik
memungkinkan pengkajian curah jantung dan status volume cairan secara adekuat.
5) Pemberian magnesium sulfat (MgSO4) intravena,untuk mencegah kejang pada ibu. Diberikan 4
gram MgSO4 20% (20 cc) IV pelan selama 15-20 menit dan dilanjutkan dengan 10 gram
MgSO4 40% (25cc) terbagi dua, masing-masing 5 gram di bokong kanan dan 5 gram di bokong
kiri secara IM atau diberikan 10 gram melalui syringe pump selama 24 jam, pemberian
melalui tetesan infus tidak direkomendasikan karena tetesan infus tidak stabil. Sebagai dosis
pemeliharaan, diberikan 5 gram MgSO4 40% IM setiap 6 jam sekali setelah dosis awal.
6) Pemberian Hidralazin Hidroklorida Agen anti hipertensi yang paling sering digunakan selama
kehamilan. Hidralazine 2 mg IV, dilanjutkan dengan 100 mg dalam 500 cc NaCl secara tritasi
sampai tekanan darah sistolis <170 mmHg dan diastolik <110 mmHg (Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran, 2004). Apabila tidak ada hidralazin dapat diberikan nifedipin oral 10
mg, labelatol IV 10 mg, atau metildopamin.
 Tata Laksana
c. Pengobatan Obstetrik
Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu
1) Induksi persalinan : tetesan oksitosin
dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih
dan dengan fetal heart monitoring.
2) Seksio sesaria bila : Fetal assasment
jelek , syarat tetesan oksitosin tidak
dipenuhi (nilai Bishop kuarang dari 5)
atau adanya kontraindikasi tetesan
oksitosin, dan 12 jam setelah dimulainya
tetesan oksitosin belum masuk fase aktif.
Pada primigravida lebih diarahkan untuk
dilakukan terminasi dengan seksio
sesaria.
Cara terminasi kehamilan yang sudah Inpartu :
Kala I
Fase laten : 6 jam belum masuk fase aktif maka
dilakukan seksio sesaria
Fase aktif :
a) Amniotomi saja
b) Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi
pembukaan lengkap maka dilakukan seksio sesaria
(bila perlu dilakukan tetesan oksitosin)
Kala II
Pada persalinan per vaginam maka kala II diselesaikan
dengan partus buatan. Amniotomi dan tetesan
oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit
setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada
kehamilan 32 minggu atau kurang, bila keadaan
memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk
memberikan kortikosteroid.
Tata Laksana
2. Perawatan Konservatif
Indikasi : bila kehamilan pre term kurang 37 minggu tanpa disertai
tanda-tanda impending eklamsia dengan keadaan janin baik.
Pengobatan medisinal : sama dengan perawatan medisinal pada
penegelolaan aktif.
Pengobatan obstetri :
a) Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama
seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.
b) MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda-tanda pre
eklamsi ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.
c) Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan
medisinal gagal dan harus diterminasi.
d) Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih
dahulu MgSO4 20% 4 gram intravenous.
WEB OF CAUSATION
WEB OF CAUSATION
W
E
B
O
F
C
A
U
S
A
T
I
O
N
LAPORAN KASUS
PENGKAJIAN

Pengkajian tanggal : 16-8-2017 Jam : 17.00 WIB

Tanggal MRS : 16-8-2017, Jam 15.00 No. RM : 1260xxxx
Ruang/Kelas : Ruang VK IGD Lt.2
Dx. Medis: GIVP21O4 29/30 mgg THIU + Letkep + HT Kronis + si PEB+DM + usia > 35 th+
oligohidramnion+pasca pematangan paru+TBJ 1100gr

Nama Ibu: Ny. E.S Nama Suami: Tn. S Ke: 1

Umur: 43 tahun Umur: 52 tahun
Agama: Islam Agama: Islam
Identitas

Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA

Pekerjaan: IRT (Pensiunan) Pekerjaan: Swasta
Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia
Alamat: Gresik Alamat: Gresik
 Keluhan Utama: Pusing dan nyeri kepala
P : Pusing dan nyeri kepala karena tekanan darah tinggi
Q : Nyeri terasa cekot-cekot
R : Nyeri terasa pada tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terus-menerus
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini :
Klien riw. menderita HT sejak 8 tahun yll, DM 5 thn yll.
Klien merasa pusing sejak 3 hari sblm periksa ke RS Semen Gresik pada tgl 6 Agustus 2017. Saat
periksa TD=170/110 mmHg. Klien MRS di RS Semen Gresik selama 5 hari. Sudah mendapatkan
pengobatan antihipertensi dan pematangan paru, TD masih tetap tinggi, pandangan kabur dan
telinga berdenging, kemudian dirujuk ke IGD RS Dr. Soetomo dan dirawatn di ruang bersalin IGD
Lt.2.

Penyakit/operasi yang pernah diderita :

Riw. MRS 3x (2x melahirkan dan 1x karena tekanan darah tinggi pada tahun 2012)
Riw. operasi SC 1x di RS Semen Gresik ( 2010).

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Ibu klien menderita HT kronis dan DM.

Riwayat alergi: O ya () tidak Keterangan: Tidak ada alergi obat atau makanan
Lain-lain: -
 Menarche: usia13 tahun Siklus: Teratur (28 hari)

Riwayat Menstruasi
Banyaknya: hari 1-2 banyak (3x ganti) Lama: 6-7 hari
HPHT: 20-1-2017 Dismenorhea: Tidak pernah
Usia Kehamilan: 29/30 minggu Taksiran Partus: 27-10-2017
Lain-lain: -

Riwayat
G IV P 21O4
Obstetri

Hamil ke- Usia kehamilan Jenis persalinan Penolong Penyulit BB/PB Usia anak saat ini KB/ Jenis/ Lama

1 9 bulan Spt B Bidan - 3100/52 21 thn/lk Suntik

2 7 bulan Spt B Dokter Gemelli 1800/50 15 thn/lk Suntik

1600/48 15 thn/lk

3 SC Dokter Sungsang 2900/52 7 thn/lk Suntik

Hamil ini 29/30 mgg Tdk KB

 Keadaan umum: cukup baik Kesadaran : compos ments
Berat badan : 64 kg ; Tinggi badan : 152 cm
Observasi Tanda Vital: TD: 160/90 mmHg ; Nadi: 88x/mnt ; Suhu: 36,7 0C ; RR: 20x/mnt
CRT: < 3 dtk; Akral : HKM ; GCS: 456
Lain-lain: -

Rambut: Bersih, hitam

Mata: konjungtiva : ananemis ; Sklera : putih ; Pupil : isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: ____________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain : ___________________________________
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir : lembab, tidak ada luka ; lidah : bersih, merah muda ; gigi : bersih
Kebersihan mulut: bersih ; lain-lain : tidak ada stomatitis
Telinga: gangguan pendengaran: Tidak ada gangguan ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: bersih ; lain-lain : tidak ada
Cloasma: tidak ada ; Jerawat : tidak ada
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:Keluhan pusing (TD=160/90 mmHg)
Masalah keperawatan: Nyeri akut
 Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: tunggal ; Prenatal dan Intranatal:
Nyeri dada: tidak ada Inspeksi: Striae : Tidak ada ; Lnea : Tidak ada, terdapat luka
Bunyi: normal / murmur / gallop ; bekas SC
Palpasi: Leopold I :
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / TFU 21 cm, bagian atas perut teraba agak bulat dan lunak,
stridor / Ronchi, Keterangan: - dan bagian bawah perut teraba bulat agak keras, dan
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, mudah digerakkan.
Keterangan: - Interpretasi : TFU 21 cm, bagian atas bokong, bagian bawah
Batuk: tidak batuk ; kepala.
Sputum : tidak ada ; Leopold II :
Nyeri: tidak nyeri Perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil dan menonjol,

Perut (Abdomen)
Dada (Thoraks)

perut kanan ibu teraba bagian rata, tidak ada bagian-

Payudara: konsistensilunak ; areola bagian kecil,
coklat kehitaman ; papilla menonjol Interpretasi : Punggung janin pada perut bagian kanan ibu
Simetris/asimetris ; (Puka).
Produksi ASI: payudara kanan pernah Leopold III:
keluar ASI ; Teraba bulat agak keras dan dapat digoyangkan.
Nyeri: tidak nyeri Interpretasi : Presentasi kepala, belum masuk PAP.
Leopold IV: Tidak dilakukan
Lain-lain: - DJJ : ( 12-12-12 ) 144x/menit
Lain-lain: TBJ : 1000 gram
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan Postpartum: Tidak terkaji
masalah Fundus uteri: _______________ ; kontraksi uterus: __________________
Luka: _____________________ ; Lain-lain: ________________________
Lain-lain: -
Masalah keperawatan : Risiko cedera janin
 Keputihan : tidak ada ; Perdarahan : tidak ada
Laserasi: tidak ada ; VT: belum ada pembukaan; eff: ___________
Miksi: Terpasang kateter sejak 2 hr yll, tidak ada keluhan nyeri saat

miksi, produksi urin 600 cc/8jam,warna kuning jernih (data

operan bidan RS Semen Gresik dibuang), produksi urin 100 cc/2
Genitalia

jam, warna kuning jernih (dari jam 15.00-17.00 WIB), total

produksi urin = 700 cc /10 jam ;
Defekasi : 1x/hari, lunak, warna kuning kecoklatan, terakhir BAB
Lain-lain: -
Masalah keperawatan : Resiko kelebihan volumen cairan

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 5555

Tangan dan kaki

Refleks: Patella (+) ; Triceps (+) ; Biceps (+) ; Keterangan : Normal

Edema: Edema pada kedua kaki ; Pitting edema di kedua kaki +, Luka : tidak ada
Lain-lain: -
Masalah keperawatan : Hipervolemia
 Perubahan
Aspek Sebelum MRS Saat MRS
Nutrisi Makan 3x/hari, habis 1 porsi Makan 3x/hari, habis porsi
Minum : 2,5-3 liter/hari Minum : 1,5 liter/hari
Eliminasi BAK : 8-10x/hari, warna kuning jernih. BAB : BAK : terpasang kateter
1x/hari, lunak, kuning kecoklatan. Produksi 100 cc (2 jam)
BAB : 1x/hari, lunak, kuning kecoklatan.
Istirahat/tidur 7-8 jam/hari Sulit tidur karena pusing, 5 jam/hari

Aktivitas Klien melakukan aktivitas rumah tangga Bedrest di tempat tidur

Seksual Tidak ada masalah seksual Tidak ada aktivitas hubungan seksual selama hamil ka

Kebersihan Diri Mandi 2x/hari , ganti 2x/hari Seka 2x/hari (tiap pagi dan sore), ganti baju 1x/hari tiap pagi
hari
Koping Klien menerima kehamilan yang ke-4 ini (hamil Klien mengatakan cemas dengan kondisi tekanan darah yang
yang direncanakan karena permintaan suami ingin masih tetap tinggi dan masih sering pusing.
anak perempuan) , klien rutin ANC bulan sekali di
RS Semen Gresik (sejak usia kehamilan 2 bulan)

Ibadah Rajin ibadah Tidak ibadah

Konsep diri Tidak ada gangguan konsep diri Tidak ada gangguan konsep diri
 Kontrasepsi: Suntik 1 bulan ( sudah 8 tahun), rencana steril
Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):

Perawatan diri mandi 2x/hari, ganti baju 2x/hari.
Perawatan bayi : rencana dirawat sendiri dan ASI eksklusif 2 tahun.

Merokok: Klien tidak ada riwayat merokok, suami klien merokok tapi tidak sering
(1 bungkus rokok/ 3 hari)

Obat-obatan/Jamu: Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu

Lain-lain: Kebiasaan lainnya klien suka minum jus buah setiap hari dan suka
makan sayur. Klien jarang olahraga.

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah

 Pemeriksaan Penunjang
dan Terapi
Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Hasil Lab 16/8/2017 Elektrolit Tidak ada -
Darah Lengkap Natrium = 143 mmol/l Terapi/ Tindakan
WBC = 7,42x103/l Kalium = 3,3 mmol/l medis :
HGB = 10,8 g/dL Klorida = 110 mmol/l Infus RD 5% 1500 cc
RBC = 3,34x106/l MgSO4 20% 4 g (IV)
HCT = 30,0 % Urin lengkap MgSO4 40% 10 g
PLT = 275x103/l Berat jenis = 1,031 (syringe pump)
pH = 6,5 Nifedipin 10 mg / 8
Kimia Klinik Leukosit = negatif jam (PO)
BUN = 8 mg/dL Nitrit = negatif Metildopa 500 g/ 8
Kreatinin serum = 0,55 g/dL Protein = 4+ jam (PO)
Albumin = 3,36 g/dL Glukosa = negatif Diet cairan minum
SGOT = 13 U/L Keton = negatif maksimal 800 cc /
SGPT = 7 U/L Urobilinogen = 1,0 mg/dL 24 jam
Glukosa = 189 mg/dL Bilirubin = 1+
Eritrosit = 2+
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: PEB Risiko kelebihan
Klien mengatakan kedua kakinya bengkak sejak volume cairan
1 bulan yang lalu tapi sudah agak berkurang. Gangguan
mekanisme regulasi
DO:
K/U cukup Proteinuria
Kedua kaki tampak edema
Pitting edema + Edema di kedua kaki
TTV :
TD = 160/90 mmHg Hipervolemia
Nadi = 88x/menit
RR = 20x/ menit
S = 36,7o C
Tidak ada ronchi
Tidak ada asites
Hasil Lab Proteinuria : +4
Albumin : 3,36 g/dL
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: PEB Nyeri akut
Klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri
kepala Disfungsi sel
P : nyeri karena tekanan darah masih tinggi endotelial
Q : nyeri terasa cekot-cekot
R : nyeri terasa pada tengkuk Vasokonstriksi
S : Skala nyeri 5
T : nyeri muncul terus-menerus Tekanan darah tinggi

DO: Pusing, nyeri kepala
K/U cukup,
Klien tampak sulit tidur, tampak lemas, wajah Nyeri akut
grimace dan sering memejamkan mata
TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 88x/ menit
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: PEB Risiko cedera janin
Klien megatakan menurut hasil USG bayinya
diperkiran 1000 gram Vasospasme

Gangguan sirkulasi
DO: plasenta
K/U cukup
TD : 160/90 mmHg Suplai oksigen dan
DJJ : 12-12-12 nutrisi pada janin
TBJ : 100 gram menurun
HPHT : 20-1-2017
TP : 20-10-2017 Risiko cidera janin
UK : 29-30 mgg
Umur ibu >35 tahun (43 thn)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (vasokonstriksi)
Risiko kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme
regulasi
Risiko cidera janin b.d faktor penyulit kehamilan (usia ibu
hamil > 35 tahun, PEB
INTERVENSI
HARI/ WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan. Kriteria Hasil)
16-8-2017 17.00 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis NIC : Manajemen Nyeri
(vasokonstriksi)
1. Monitor karakteristik nyeri secara
NOC komprehensif termasuk (P,Q,R,S,T)
1. Tingkat nyeri 2. Observasi reaksi verbal dan nonverbal
2. Kontrol nyeri terhadap nyeri
3. Tingkat kenyamanan 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Tujuan : kebisingan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
jam masalah keperawatan teratasi, dengan dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
kriteria hasil : dingin
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, 5. Anjurkan klien tirah baring (bedrest) untuk
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk meningkatkan istirahat cukup.
mengurangi nyeri, mencari bantuan) 6. Monitor TTV
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 7. Kolaborasi pemberian antihipertensi :
menggunakan manajemen nyeri MgSO4 20% 4 g (IV)
Mampu mengenali karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) MgSO4 40% 10 g (syringe pump)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Nifedipin 10 mg / 8 jam (PO)
Tanda vital dalam rentang normal (TD : 120/80 Metildopa 500 g/ 8 jam (PO)
mmHg, N : 60-100x/menit, RR : 16-20x/menit, S : 1. Kolaborasi pemberian analgetik untuk
36,5-37,5 oC mengurangi nyeri bila perlu
Tidak mengalami gangguan tidur
INTERVENSI
HARI/ WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan. Kriteria Hasil)
16-8-2017 17.00 Hipervolemia b.d gangguan mekanisme NIC : Manajemen Elektrolit, Manajemen Cairan
regulasi
1. Monitor TTV
NOC : 2. Monitor balance cairan (intake dan output cairan)
Balance cairan 3. Berikan edukasi kepada klien unntuk membatasi
Hidrasi asupan / intake cairan (Maksimal minum 800 cc/24
jam)
Tujuan : 4. Monitor tanda- tanda kelebihan cairan (turgor kulit,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan edema, distensi vena jugularis, pitting edema +, asites)
selama 3x24 jam Kelebihan volume cairan 5. Pasang urin kateter untuk memonitor haluaran urin
teratasi dengan kriteria : secara akurat.
Terbebas dari edema, distensi vena 6. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
jugularis, pitting edema dan asites keseimbangan cairan (hematokrit, BUN, SE, albumin,
Tanda vital dalam rentang normal (TD : protein dalam urin).
120/80 mmHg, N : 60-100x/menit, RR : 7. Kolaborasi pemberian cairan : infuse RD 5 % 1500 cc/
16-20x/menit, S : 36,5-37,5 oC hari
Balance cairan seimbang (tidak excess 8. Kolaborasi dalam pemberian diuretik bila perlu
atau defisit) 9. Monitor berat badan tiap hari
Hasil lab normal : BUN, SE, hematokrit,
albumin, protein dalam urin)
 INTERVENSI
HARI/ WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan. Kriteria Hasil)
16-8-2017 17.00 Risiko cedera pada janin b.d faktor risiko NIC : Fetal monitoring : Antepartum.
kehamilan (usia ibu hamil > 35 tahun, PEB)
1. Observasi riwayat kehamilan, tentukan
NOC : Fetal Status faktor risiko yang memerlukan
pemeriksaan kehamilan untuk
mengetahui keadaan janin.
Tujuan : 2. Monitor TTV ibu.
3. Monitor status janin.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Monitor DJJ tiap 1-3 jam
selama 1x24 jam bayi tidak mengalami cedera 5. Observasi kontraksi (his) tiap 8 jam.
dalam kandungan, dengan kriteria hasil :
Tanda vital dalam rentang normal (TD :
120/80 mmHg, N : 60-100x/menit, RR : 16-
20x/menit, S : 36,5-37,5oC
DJJ 120-160 kali per menit
Terasa adanya gerakan janin
His (kontraksi uterus normal)
 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal dan Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Jam dan Jam
Nyeri akut b.d agen 16-8-2017 1. Memonitor karakteristik 17-8- S : Klien mengatakan masih Ners
pencedera (18.00-07.00 nyeri secara komprehensif 2017 pusing dan nyeri kepala Muda
fisiologis WIB) (P,Q,R,S,T) 07.00 P : nyeri karena tekanan darah
(vasokonstriksi) 2. Mengobservasi reaksi verbal WIB masih tinggi
dan non verbal terhadap Q : nyeri terasa cekot-cekot
nyeri R : nyeri terasa pada tengkuk
3. Memonitor TTV S : Skala nyeri 4
4. Memberikan nifedipin 10 mg T : nyeri muncul terus-menerus
/ PO
5. Memberikan metildopa 500 O:
mg / PO Grimace +, klien tampaksering
6. Memberikan MgSO4 20% 4 memejamkan mata
mg / IV Klien mampu melakukan
7. Memberikan MgSO4 40% 10 teknik distraksi-relaksasi
mg / siringe pump napas dalam
8. Mengajarkan teknik TD : 160/90 mmHg
distraksi-relaksasi napas N : 90 x/menit
dalam untuk mengurangi RR : 20 x/menit
nyeri S : 36,7oC
9. Memberikan edukasi kepada
klien untuk tirah baring A : Masalah belum teratasi
(bedrest)
P : Lanjutkan intervensi 1-8
 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal dan Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Jam dan Jam
Hipervolemia b.d 16-8-2017 1. Memonitor TTV 17-8- S : Klien mengatakan kaki Ners
gangguan (18.00-07.00 2. Memonitor balance cairan 2017 kanan masih bengkak Muda
mekanisme WIB) 3. Memberikan edukasi 07.00
regulasi kepada klien untuk WIB O:
membatasi intake cairan Edema kaki kanan +, edema
(maksimal minum 800cc/ kaki kiri berkurang
24 jam) Pitting edema -
4. Memonitor tanda-tanda TD : 160/90 mmHg
kelebihan volumen cairan N : 90 x/menit
(edema, asites, distensi RR : 20 x/menit
vena jugularis, turgor kulit, S : 36,7oC
pitting edema) BB : 64 kg
5. Melakukan kolaborasi Balance cairan :
pemberian cairan RD 5% Intake : minum + infus = 1000
500cc (kohlf ke-2) cc + 1500 cc = 2500 cc
6. Memonitor hasil Output cairan : urin + IWL =
laboratorium 1700 cc + 500 cc = 2200 cc
7. Menimbang berat badan Excess : 300 cc

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1-9

 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan dan Jam dan Jam
Risiko cedera pada 16-8-2017 1. Memonitor TTV 17-8-2017 S : Klien mengatakan terasa gerakan janin Ners
janin b.d faktor (18.00- 2. Memonitor DJJ 07.00 WI dan tidak merasakan kenceng-kenceng Muda
risiko kehamilan 07.00 WIB tiap 2 jam
(usia ibu hamil > 3. Memonitor O : Tidak ada his
35 tahun, PEB) adanya kontraksi TD : 160/90 mmHg
(his) N : 90 x/menit
4. Mengobservasi RR : 20 x/menit
adanya gerakan S : 36,7oC
janin TBJ : 1000 gram
UK : 29/30 minggu
DJJ :
18.00 : 12-12-12
20.00 : 12-13-12
22.00 : 11-12-12
24.00 : 12-11-13
02.00 : 12-11-12
04.00 : 12-11-13
06.00 : 12-11-12

A : Masalah risiko cedera pada janin tidak

menjadi masalah aktual

P : Lanjutkan intervensi 1-5

 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Implementasi
Keperawatan dan Jam
Nyeri akut b.d 17-8- 1. Memonitor karakteristik
agen pencedera 2017 nyeri secara komprehensif
fisiologis (08.00 (P,Q,R,S,T)
(vasokonstriksi) 14.00 2. Mengobservasi reaksi verbal
WIB) dan non verbal terhadap
nyeri
3. Memonitor TTV
4. Memberikan nifedipin 10 mg
/ PO
5. Memberikan metildopa 500
mg / PO
6. Memberikan MgSO4 20% 4
mg / IV
7. Memberikan MgSO4 40% 10
mg / siringe pump
8. Menganjurkan klien untuk
tetap menerapkan teknik
distraksi-relaksasi napas
dalam saat nyeri terasa
9. Menganjurkan klien untuk
tetap mempertahankan tirah
baring (bedrest)
Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
dan Jam
17-8- S : Klien mengatakan pusing dan nyeri Ners
2017 kepala berkurang Muda
15.00 P : nyeri kepala dan pusing berkurang
WIB karena tensi sudah turun
Q : cekot-cekot berkurang
R : nyeri pada tengkuk berkurang
S : Skala nyeri 3
T : nyeri kadang-kadang
O :K/U cukup, wajah tampak rileks
Klien mampu melakukan teknik
distraksi-relaksasi napas dalam
TD : 150/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5oC
Pemberian terapi MgSO4 sudah selesai
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-8
(Klien pindah ke ruang merpati jam
16.00 WIB)
 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal dan Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Jam dan Jam
Hipervolemia b.d 17-8-2017 1. Memonitor TTV 17-8- S : Klien mengatakan bengkak Ners
gangguan (08.00-14.00 2. Memonitor balance cairan 2017 di kaki sudah berkurang Muda
mekanisme WIB) 3. Memberikan edukasi 15.00
regulasi kepada klien untuk WB O:
membatasi intake cairan Edema -
(maksimal minum 800cc/ Pitting edema -
24 jam) TD : 150/90 mmHg
4. Memonitor tanda-tanda N : 88 x/menit
kelebihan volumen cairan RR : 20 x/menit
(edema, asites, distensi S : 36,5 oC
vena jugularis, turgor kulit, BB : 63,5 kg
pitting edema) Balance cairan :
5. Melakukan kolaborasi Intake : minum + infus = 800
pemberian cairan RD 5% cc + 1500 cc = 2300 cc
500cc (kohlf ke-2) Output cairan : urin + IWL =
6. Memonitor hasil 1700 cc + 500 cc = 2200 cc
laboratorium Excess : 100 cc
Menimbang berat badan
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
(Klien pindah ke ruang
merpati jam 16.00 WIB)
 IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal dan Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan Jam dan Jam
Risiko cedera pada 17-8-2017 1. Memonitor 17-8-2017 S : Klien mengatakan terasa gerakan janin Ners
janin b.d faktor (08.00-14.00 TTV 15.00 WIB aktif dan tidak merasakan kenceng-kenceng Muda
risiko kehamilan WIB) 2. Memonitor DJJ
(usia ibu hamil > tiap 2 jam O:
35 tahun, PEB) 3. Memonitor Tidak ada his
adanya TD : 150/90 mmHg
kontraksi N : 88 x/menit
(his) RR : 20 x/menit
4. Mengobservas S : 36,5 oC
i adanya TBJ : 1000 gram
gerakan janin UK : 29/30 minggu
DJJ :
08.00 : 12-12-12
10.00 : 12-11-12
12.00 : 12-12-12
14.00 : 12-11-13

A : Masalah risiko cedera pada janin tidak

menjadi masalah aktual

P : Lanjutkan intervensi 1-5

(Klien pindah ke ruang merpati jam 16.00
WIB)
TERIMAKASIH
NITA, WIDY, ARI, ICHA, HELLEN, RIDHO