Anda di halaman 1dari 53

LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD DR. W.Z. JOHANNES KUPANG

SINDROM KORONER AKUT STEMI

Oleh :
Anastasia Longa Selasa (1208011003)

Pembimbing :
dr. Lowry Yunita, Sp.JP
Definisi
Klasifikasi
STEMI
NSTEMI
UAP
DIAGNOSIS

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Anamnesis
Tipikal

Angina Pectoris

Atipikal
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Marker Jantung
Laboratorium
Foto Thoraks
Echocardiografi
Angiografi
EKG
EKG

STEMI NSTEMI/UAP
Marker Jantung
CKMB atau Troponin I/T
STEMI Vs NSTEMI vs UAP
Kriteria STEMI NSTEMI UAP
Angina Pectoris + + +
ST Depresi
T Inversi
EKG ST Elevasi
Nondiagnostik
normal
Marker Jantung Meningkat Meningkat Normal
M : Morfin sulfat 1-5 mg IV. Bila tidak respon dengan
nitrogliserin
O : Oksigen bila SpO2 < 90%
N : Nitrigliserin bila tidak ada bisa ISDN
A : Aspirin 160-320 mg
Co : Clopidogrel 300- 600 mg
TERAPI NSTEMI

Stratifikasi Risiko

Invasif atau
Konservatif
Konservatif
Modifikasi Gaya Hidup dan kendali faktor risiko.
Anti Iskemia Beta Blocker, Nitrat
Antiplatelet Dual antiplatelet : Aspirin dan CPG
Antikoagulan
Statin
ACE-I
KASUS
DATA BASE
Autoanamnesis dengan pasien dan tgl: 06-11- 2017 jam 15.30 WITA di Ruangan ICCU

Identitas
Nama : Nn. HL
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Wirswasta
Status : Sudah menikah
Suku : Timor
Jaminan kesehatan : BPJS Kelas 1
Alamat : Soe
Tanggal MRS UGD : 02 November 2017 jam 12.30WITA
Tanggal MRS ICCU : 02 November 2017 jam 15.20 WITA
Autoanamnesis dengan pasien dan istri pasien tgl: 06-11- 2017 jam 15.30 WITA
di Ruangan ICCU

Keluhan utama : Nyeri dada kiri yang dirasakan 9 hari yang lalu
SMRS.
RPS : Pasien rujukan dari RS. Soe dengan keluhan nyeri dada kiri
yang dirasakan 9 hari yang lalu SMRS. Nyeri dirasakan menjalar
sampai ke tangan kiri. Dirasakan seperti tertindih beban berat.
Nyeri yang dirasakan sekitar 1 jam kemudian pasien langsung
dibawa ke RS. Soe. Nyeri ini membuat pasien merasa tidak
nyaman dan susah untuk menarik napas dan pasien merasa
sampai keringat dingin. Menurut pasien nyeri yang dirasakan
tidak menghilang walaupun pasien mencoba mengurut-urut
dadanya ataupun meregangkan tangannya, nyeri tetap dirasakan.
Nyeri yang dirasakan pun tidak memberat tetap saja. 1 jam
kemudian pasien di antar ke RS. Soe dan di sana pasien mendapat
obat yang di taruh di bawah lidah dan pasien merasa nyerinya
berkurang setelah mendapatkan obat ini, kemudian menghilang
saat dirawat sampai dirujuk ke RSUD Johanes 5 hari kemudian.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak diketahui
Riwayat Pengobatan : Pasien mendapat pengobatan
berikut di RS. Soe :
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
O2 2 Lpm
Aspilet 320 mg
Clopidogrel 300 mg
ISDN 5 mg sublingual
Simfastatin 1 x 20 mg
Diazepam 3 x 2 mg
Riwayat Keluarga : Ibu pasien pasien menderita DM dan
meninggal pada tahun 2009. Hipertensi (-), Sakit Jantung (-)

Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
usia 21 tahun sampai sekarang.
Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi
alkohol dan kopi.
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi
makanan berlemak.
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/m, reguler
Suhu : 36,5 C
Kepala & Leher
Rambut : Tampak berwarna
Hidung : Rhinore -/-, tidak ada
kehitaman, tidak mudah di cabut.
deformitas, tidak ada deviasi
Kulit : Turgor Kulit kembli cepat , septum.
pucat (-), kuning (-)
Mulut :
Mata :
Mukosa bibir lembab
Konjungtiva : anemis -/-
Lidah : mukosa lembab
Sklera : kuning -/-
Tonsil tidak hiperemis
Pupil : isokor +/+
Telinga : othore -/-, tanda
Reflex cahaya langsung : +/+ peradangan
Lensa keruh : -/- Leher :
Mata cekung : -/- Pembesaran KGB : -
Penggunaan otot bantu
pernapasan : -
JVP : R + 1
Thorax

Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis,
otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

- - - -
+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
Thorax

Pulmo (Posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis,
otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : taktil fremitus normal Dextra = Sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Vesikuler : Rhonki : Wheezing :

- - - -
+ +
- - - -
+ +
- - - -
+ +
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak
batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal dextra
batas jantung bawah : ICS 5 linea midclavicula sinsitra
batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternal dextra
batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : S1 S2, tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskutasi : BU (+) kesan normal
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ballotement (-)
Perkusi : timpani, asites (-)
Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik
- -

Edema : - -
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Marker Jantung: Terdapat peningkatan Troponin I
dengan nilai 3.16 ug/L (nilai normal < 0.60).
Laboratorium
Clue and cue Problem list DD Planning Dx Planning Tx Planning edukasi
monitor

Laki-laki 54 tahun 1. Miokard Drip KCL Keluha KIE Pasien :


angina pectoris, Infark dengan 50MEq dalam TTV Untuk
mempunyai ST Elevasi, Old RL 1000 cc/24 EKG memperbaiki
kebiasaan Miokard Infark jam gaya hidup
merokok, minum Inferior Drip Fasorbid 2 dengan
alkohol dan kopi. mg/jam menghentikan
TTV : habis ISDN 3 konsumsi
TD : 120/80 x5 mg alkohol, rokok
mmHg Injeksi Lovenox dan kopi serta
N :84 x/m 2 x 0,6 cc meningkatkan
S :36.5 0C Injeksi konsumsi buah
RR :20 x/m Ranitidin 2 x dan serat.
Pemeriksaan Fisik 50 mg Kurangi
: Furoseide 40 makanan yang
Obesitas 1 mg-0-0 berlemak dan
Pemeriksaan Aspilet 80 mg diolah dengan
Penunjang : Clopidogrel 75 digoreng
EKG : STEMI mg dengan
Anterior, OMI Simvastatin 1 x meningkatkan
Inferior 20 mg konsumsi
Marker Jantung : Ramipril 0-0- makanan yang
Peningkatan 2,5 mg direbus maupun
Troponin I dibakar.
Laboratorium Berolahraga
Kalium 2.9 setiap hari
mmol/L dengan berjalan
Rontgen Thorak : kaki minimal 30
Kesan Normal menit/hari.
Follow Up
Tanggal 07/11/2017 :
Pasien sudah pindah ke ruang biasa,
keluhan (-),
Pemfis dalam batas normal,
EKG : STEMI Anterior, OMI Inferior
Terapi : Aff Infus pasang venflon
Injeksi Lovenox 2 x 0,6 cc subcutan hari 9,10
ISDN 3 x 5 mg
Furoseide 40 mg-0-0
Aspilet 0-80 mg
CPG 75 mg-0-0
Simvastatin 0-0-20 mg
Ramipril 0-0-2,5 mg
Follow Up
Tanggal 08/11/2017 :
Pasien sudah pindah ke ruang biasa,
keluhan (-),
Pemfis dalam batas normal,
EKG : STEMI Anterior, OMI Inferior
Terapi : ACC pulang Kontrol hari jumat 10 november 2017
di poli jantung
ISDN 3 x 5 mg
Furoseide 40 mg-0-0
Aspilet 0-80 mg
CPG 75 mg-0-0
Simvastatin 0-0-20 mg
Ramipril 0-0-2,5 mg
Pembahasan
Kriteria UAP NSTEMI STEMI Pasien
Angina Pectoris + + + +
ST Depresi
ST Elevasi
T Inversi
EKG ST Elevasi pada Lead
Nondiagnostik
V1-V5
normal
Marka Jantung Normal Meningkat Meningkat Meningkat
Koterapi Antikogulan

Teori Pasien
Pasien STEMI yang tidak Pasien mendapat terapi
mendapat terapi reperfusi, lovenox injeksi 2 x 0,6 cc
dapat diberikan terapi subcutan selama 5 hari.
antikoagulan (regimen non- Lovenox 0,6 cc mengandung
UFH) selama rawat inap, enoksaparin 60 mg.
hingga maksimum 8 hari
pemberian.
Enoksaparin (1 mg/kg dua kali
sehari)
Fondaparinuks 2,5 mg setiap
hari secara subkutan.
Pengobatan Jangka Panjang

Modifikasi gaya hidup KIE Modifikasi gaya hidup


DAPT Aspirin , CPG ISDN 3 x 5 mg
Statin Furoseide 40 mg-0-0
ACE-I Aspilet 0-80 mg - 0
CPG 75 mg-0-0
Beta Blocker
Simvastatin 0-0-20 mg
Nitrat
Ramipril 0-0-2,5 mg
TERIMA KASIH
TUHAN MEMBERKATI