Anda di halaman 1dari 18

MORNING REPORT

Kamis,
7 Desember 2017
KOASS JAGA :

- Muhammad Ibnu H
- Debby Elvira

Fakultas Kedokteran Yarsi


Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Pasar Rebo
REKAPITULASI PASIEN IGD

Pasien Rawat Inap : 5


An. AA , Suspek Difteri
An. SY , Pneumonia
An. RH , Susp. Demam Tifoid
An. AD , Obs. Vomitus + Intake Sulit
An. RF , Obs. Vomitus + Intake Sulit
Identitas Pasien
Nama : An. AA
Usia : 1 tahun 4 bulan
No. RM : 2017 - 778298
Alamat : Jl. Kusuma utara, Kel. Bekasi Timur
ANAMNESIS
Alloanamnesis

Keluhan Batuk terus


menerus sejak 3
utama bulan SMRS
Riwayat
Penyakit Pasien rujukan dari RS Umum Ciracas
dengan diagnosis suspek difteri dan
Sekarang intake sulit.

Batuk (+) sejak 3 bulan. Dahak (+) sulit


keluar. Batuk disertai keluhan demam.
Demam awalnya tidak terlalu tinggi.
Demam turun bila diberikan obat
penurun panas.
Ibu pasien juga mengeluh
anaknya sering mengorok
saat tidur padahal
sebelumnya tidak pernah
mengorok. Suara serak (+)
ketika menangis.

Pasien juga suka tersedak


ketika makan. Pasien
biasa memakan nasi
dengan lauk hanya 3 5
suap ketika sakit. Pasien
masih mau minum susu.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sakit seperti ini tidak pernah.
TB (-), Asma (-), kejang demam (-)
Alergi obat (-) , makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga.

Riwayat Imunisasi :
Hep B 1x / Polio 1x / BCG 1x / DTP 1,2,3 / Hib 1,2,3 / Campak x
Riwayat Sosioekonomi :
Pasien tinggal bersama ibu, ayah, kakak kandungnya. Tempat hunian pasien
merupakan tempat yang padat penduduk. Menurut pasien tidak ada
tetangganya yang mengalami penyakit seperti ini.

Riwayat Perkembangan Anak

Kemampuan Anak

Motorik Halus Memindahkan benda ( Memegang dengan ibu


th) jari dan jari
Motorik Kasar Berdiri ( th) Berjalan ( th)

Bahasa Mengoceh ( th) Bicara 1 kata ( th)

Personal Sosial Berusaha mencapai Tepuk Tangan ( th)


mainan ( th)
Riwayat Lahir Status Gizi

Lahir : spontan BB : 8,5 kg


PB : 78 cm
BL : 3400 gr
BB/U :
PL : 48 cm TB/U :
BB/TB :
Status Generalis
Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang

Composmentis
Kesadaran
GCS: E4 M6 V5 = 15

Tekanan darah mmHg

Frekuensi Nadi 166 x / menit, nadi teraba kuat

Frekuensi Nafas 32 x/menit teratur

SpO2 100 % tanpa oksigen

Suhu 37,1 C
Kepala Normocephal, ubun-ubun cekung (-)
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Cekung (-) air mata
Mata
(+)
Hidung Sekret hidung (-), epistaksis (-)
Tenggorokan Pseudomembran (+) oral ulcer (-)
Mulut Bibir kering (+) Krusta (+), mukosa lembab
Leher Pembesaran KGB submandibula (+), multiple (+)

Pulmo Simetris, vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronkhi +/+

BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-) Retraksi (-)


Cor

Inspeksi : perut datar, jejas (-)


Auskultasi: bising usus (+)
Abdomen Perkusi : Timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,
Turgor kembali cepat

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3, sianosis (-)


Laboratorium
Jenis Nilai Nilai Rujukan

Pemeriksaan
7/12/2017 22:44

HEMATOLOGI Hasil Satuan

Darah Lengkap

Hemoglobin 9.5 gr/dL 10,8 12,8

Hematokrit 29 % 35 43

Eritrosit 3,7 mm3 3,6 5,2

Leukosit 7800 10^3 / uL 5500 15.500

Trombosit 98000 ribu / uL 217 - 497


Elektrolit

Natrium 141 mmol/L 135 - 147

Kalium 3.8 mmol/L 3.5 5.0

Klorida 105 mmol/L 98 - 108

GDS 99 mg/dL < 200


Diagnosis
Banding
Suspek
Difteri Laringitis

Diagnosis
Kerja
TATALAKSANA
Non- medikamentosa
O2 : 0,5 Lpm
NGT

Medikamentosa
IVFD KAEN 1 B 500 cc/24 jam
Ambroxol syr 3 x cth
Paracetamol syr 3 x 1 cth bila demam
Inj. Ampicilin sulbactam 3 x 250 mg
Inh. Ventolin : NaCl 0,9% = 1 amp : 3 cc / 8jam
RENCANA PEMERIKSAAN
Swab Tenggorok
Rontgen Thorax