FISIOPATOLOGA DE LA

PANCREATITIS AGUDA
DRA.JOVANNA ROXANA SANCHEZ SOTO
MDICO GASTROENTERLOGO DEL H.N.C.A.S.E. ESSALUD
 PNCREAS

El pncreas es un rgano retroperitoneal con funciones exocrinas y endocrinas, la

mayor parte de la glndula tiene funciones exocrinas, el 80% de las clulas son
acinares y slo el 2% son clulas de los islotes de Langerhans.

Tiene un peso de 100 gramos y diariamente produce 500 cc de jugo

pancretico compuesto por agua, electrolitos y enzimas digestivas
EL PNCREAS TIENE TRES FUNCIONES
FISIOLGICAS GENERALES:

a. Neutralizar el acido gstrico que ingresa al duodeno .

b. Sintetizar y segregar enzimas digestivas.

c. Liberar hormonas con funciones metablicas.

 FISIOPATOGENIA

Incluye la activacin y liberacin de enzimas pancreticas en el intersticio, con

autodigestin pancretica. Enzimas como las proteasas (tripsina, quimo tripsina,
carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente
se almacenan en grnulos de cimgeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en
vacuolas.

En la mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secrecin de

clulas acinares, y la secretina que estimula la secrecin de clulas ductales.
Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al
tripsingeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las
enzimas pancreticas.
 SNTESIS Y SECRECIN DE LAS ENZIMAS
PANCRETICAS
El acino pancretico est compuesto por 20 a 50 clulas acinares dispuestas en forma
piramidal.

En condiciones normales las clulas acinares sintetizan las enzimas pancreticas en los
polisomas que luego son transferidas al retculo endoplsmico rugoso y al aparato de
Golgi, posteriormente son almacenados. en forma de grnulos de zimgenos y
secretados por exocitosis hacia el sistema ductal .
 En tanto que las hidrolasas lisosomales despus de sintetizadas son localizadas en
forma separada de los zimgenos en los lisosomas .

La secrecin pancretica de enzimas digestivas est controlada por sistemas

neurales y hormonales.

El duodeno es el principal rgano sensor para la secrecin pancretica

 La secrecin pancretica exocrina se produce continuamente tanto en la fase inter
digestiva (ayuno).

la cual es aproximadamente el 20% de la secrecin mxima y en la fase digestiva

con sus tres componentes bsicos (ceflica, gstrica e intestinal).

De stas, en la fase intestinal la produccin es mxima especialmente por la

liberacin de colecistoquinina (CCK) por las clulas duodenales en respuesta a
ciertos aminocidos (fenilalanina, metionina y valina) y cidos grasos de la dieta,
 Una vez cesa este estmulo hay un control por retroalimentacin de la secrecin
pancretica.
El control de la secrecin se produce por la inhibicin de dos pptidos llamados
pptido liberador de CCK,(PLCCK) producido en las clulas intestinales y el
pptido supervisor (PS) de origen pancretico que tienen la capacidad de
estimular la liberacin de CCK,estos pptidos posteriormente son degradados por
las proteasas pancreticas (tripsina, quimotripsina y elastasa)en la luz intestinal.
 Las enzimas pancreticas que llegan al duodeno en forma activa son la lipasa y la
amilasa, las dems enzimas se secretan en forma inactiva en forma de zimgeno,
cuando stas llegan al duodeno la enzima enteroquinasa presente en ribete en
cepillo activa el tripsingeno a tripsina. La tripsina activa los dems cimgenos a sus
formas activas.
 FISIOPATOLOGIA DE LA PANCREATITIS

En condiciones normales las enzimas pancreticas son activadas en la luz duodenal;

existen varios mecanismos que protegen de la activacin enzimtica en el pncreas
evitando su activacin dentro del pncreas ocasionando pancreatitis;
Mecanismos son:
1. Las enzimas se almacenan en forma de grnulos de zimgeno
2. Las enzimas se secretan en forma inactiva
3. La enzima que activa los zimgenos se encuentra fuera del pncreas (Enteroquinasa
duodenal)
4. Las clulas acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa
inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1)
5. El gradiente de presin favorece el flujo de jugo pancretico hacia el duodeno
6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.
Hiptesis de colocalizacin:
Plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excrecin de los zimgenos.

Debido a que la sntesis es continua al bloquearse su excrecin hay una

acumulacin progresiva de zimgenos que finalmente trae como consecuencia
la aproximacin y la fusin entre los grnulos de cimgeno y las enzimas
Lisosomales en un proceso denominado colocalizacin, esto conduce a que las
enzimas lisosomales como la catepsina B activen los zimgenos a tripsina .Esta
enzima inicia el dao acinar pancretico. La retencin de los grnulos de
zimgeno posiblemente se debe a una alteracin en la red de filamentos de
actina que facilitan las funciones de secrecin.
 Otras hiptesis diferentes a la colocalizacin de los zimgenos incluyen la
activacin de stos por los polimorfonucleares neutrfilos .

otra tambin ha planteado que la elevacin del calcio intracelular es el evento

inicial en la activacin de los zimgenos.

En la actualidad existe evidencia de que el aumento del calcio intracelular es

necesario pero no suficiente para activar el tripsingeno e inducir pancreatitis.
 RESPUESTAS INFLAMATORIAS EN
PANCREATITIS AGUDA

La injuria inicial sobre las clulas acinares pancreticas induce la sntesis y liberacin
de citoquinas que aumentan el reclutamiento de neutrfilos y macrfagos que a su
vez aumentan la injuria pancretica y aumentan la produccin de sustancias proinfl
amatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y de interleuquinas (IL 1, IL2, IL6).
 De estas citoquinas la IL 6 es una de las mejor estudiadas y caracterizada como
inductor de reactante de fase aguda, estos mediadores tambin son responsables de
:

LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Y COMPLICACIONES COMO :

sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA), relacionada con aumento
de muerte temprana en pancreatitis.

Por el contrario la estimulacin de la interleuquina 10 tiene efecto antiinflamatorio.

 Tambin se ha estudiado si la liberacin de enzimas pancreticas est relacionada
con el compromiso inflamatorio sistmico.

solamente al parecer la elastasa en estudios experimentales se ha relacionado como

causa de injuria pulmonar, posiblemente porque aumenta la produccin de
citoquinas.
MECANISMOS DE MUERTE CELULAR EN
PANCREATITIS AGUDA
 FISIOPATOLOGA DE LA MUERTE CELULAR EN
PANCREATITIS AGUDA
La necrosis pancretica es uno de los factores ms importantes como predictor de
pronstico en pancreatitis aguda.

Las investigaciones se dirigen a formas de prevenir o frenar la necrosis y as evitar el

desarrollo de pancreatitis severa.
En pancreatitis aguda se han identificado dos mecanismos de muerte celular
que son la :
Apoptosis
Necrosis
 En la pancreatitis hay una elevacin de las concentraciones de calcio libre
intracelular por su liberacin desde el retculo endoplsmico aumentando en
forma sostenida, esto ocasiona disfuncin mitocondrial conduciendo a necrosis
celular.
 Finalmente la catepsina B, la mayor enzima lisosomal pancretica se ha
demostrado que contribuye a la necrosis pancretica posiblemente a travs de la
conversin de tripsingeno a tripsina.
 la severidad de la pancreatitis est relacionada a la magnitud del dao acinar
pancretico inicial y la activacin de la respuesta inflamatoria y endotelial que este
dao genera y que ocasiona daos locales como:
la necrosis pancretica, la formacin de pseudoquistes,abscesos y el compromiso
sistmico y pulmonar por la liberacin de mediadores inflamatorios en el pncreas
o en otros rganos extra pancreticos como el hgado.
 FACTORES NEUROGNICOS

En modelos experimentales se ha encontrado que el sistema neural intrapancretico es

estimulado para liberar sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGPR) que aumentan la permeabilidad vascular y la inflamacin.
 FACTORES VASCULARES

Alteraciones vasculares tanto en grandes vasos como en la

microcirculacin durante la pancreatitis aguda.
Estudios angiogrficos han demostrado una alta frecuencia de vaso
espasmo en pancreatitis severas y la relacin de zonas de necrosis con
sitios de vaso espasmo.
Tambin se han encontrado alteraciones en la microcirculacin
relacionadas con la necrosis pancretica.
Los factores asociados con el compromiso micro circulatorio son la
sustancia p, la endotelina 1 y la sintetasa de xido ntrico.
La activacin endotelial adicionalmente facilita la migracin de leucocitos
y aumenta la liberacin de sustancias inflamatorias.
 CAUSAS DE PANCREATITIS
Litiaisis biliar: 40-50%. barro biliar y la microlitiasis .
Alcohol: 35% es infrecuente en bebedores ocasionales.
Post-CPRE
Postquirrgica: En ciruga mayor cardaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%).
Idioptico: Representa el 10% de los casos.
Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, cocaina, IECA,
Infecciones: Virus ,bacterias ,Parsitos
Traumatismo.
Metablica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia (mayor a 1000mg/dl
Obstructiva: tumores peri ampulares, divertculo, coledococele, pncreas divisum,
pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de oddi .
Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin.
Vascular: Vasculitis (LES, PAN, Pancreatitis hereditaria), hipotensin, HTA maligna, mbolos
de colesterol.
Autoinmune ,pancreatitis hereditaria, trasplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras,
 CUADRO CLNICO

Dolor abdominal (95-100%)

Ictericia (25-30%)
Vmitos y nuseas(70-90%)
Distensin abdominal (60-70%)
Febrcula (70-85%)
Hematemesis (5%)
Hipotensin (20-40%)
Cuadros confusionales (20-35%).
(signo de Cullen)
(signo de Gray-Turner) (<5%)
 PREDICTORES DE GRAVEDAD :

En la prctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios
radiolgicos de Balthazar, son los ms tiles ,en relacin a establecer la severidad de las
pancreatitis .
DIAGNSTICO
 TRATAMIENTO

Analgesia
Reposo
Fluido terapia
Reposo gstrico
Antiproteasas
Manejo de alteraciones metablicas
Antibiticos