PRESUS

STROKE PIS
 IDENTITAS

Nama : Ny. Haidah

Usia : 76 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Pageurageung Rt02/05
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2016
 Resume

Pasien perempuan datang sadar dengan keluhan

pusing berputar + 1 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan muntah2 >3x, diare 1x,
lemas serta nyeri ulu hati. Keluarga pasien
mengatakan pasien sulit makan dan minum sejak
beberapa hari yang lalu. Dan pasien juga sudah
tidak makan nasi +2 tahun. Gangguan pendengaran
(-)
 RIWAYAT

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi : +
Riwayat Diabetes : disangkal

Riwayat Stroke : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK IGD

KU : Tampak lemas

KS : CM gelisah
(GCS : E4M6V5)

TD : 180/100
Nadi : 86x
Respirasi : 18 x
Temperatur : 36,5 C
 Pemeriksaan fisik

Conjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-
Mata Pupil Isokor O 3mm, Reflek cahaya +/+, Nistagmus -/-

KGB tidak membesar

JVP tidak meningkat
Leher

Simetris, sonor
COR : S1S2 reguler, murmur (-), cardiomegali (-)
Thorak PULMO : Vesikuler +/+, ronhki -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik

Supel, BU (+) Normal

Timpani, Nyeri tekan epigastrik
Abdomen (+), Hepar/Lien tidak teraba

Akral hangat, nadi kuat

5 5
Kekuatan Otot :
5 5
Ekstremitas
 Diagnosis

Vertigo, dd/
Stroke

Menier Disease

Anoreksia (Problem feeding)

Hipertensi
 Pengobatan

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Pantoprazole 1 x 40 mg
Inj. Ondansetron 2 x 8 mg
Amlodipin 1x10 mg
Cernevit 1x1
Mertigo 2 x1
 Visite 18/01/16

Anamnesis : Pengobatan :
nyeri ulu hati (+) Istirahat
mual (+), muntah (-) RL 20 tpm
Diet rendah garam
pusing berputar (+)
Ceftriaxon 2 x1 gr
mencret 1x Pantoprazole 1x 40 mg
d/ susp. Pancreatitis Ondansetron 2 x 4 mg
Amlodipin 1x 5 mg
akut Vestigo 3x1 tab
Hipertensi Pankreatin 3x1 tab
Vertigo
Konsul Sp.S
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN

Pemeriksaan 04 02 - 2013 Normal

Darah rutin

HB 12 14
13,9 gr/dl

Leukosit 14.6 x 103 /ul 4.0 10.0

Hematokrit 42 % Pr 37 47

Trombosit 226 150 - 450

Pemeriksaan Hasil Normal
GDS 113 mg/dl -

Pemeriksaan Hasil Normal

Ureum 26.0 mg/dl 10 50
Kreatinin 0.73 mg/dl Pr 0.6 1.1

Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 33 U/l Pr 0-31

SGPT 14 U/l pr 0-31
Pemeriksaan Hasil Normal
Calcium 8. 2 8.1 10.4
mg/100ml
Chlorida 105 98 107 mmol/L
Natriun 140 136 145
mmol/L
Kalium 3.4 3.5 5.1 mmol/L

Pemeriksaan Hasil Normal

Amilase darah 16.9 <=120

Lipase 28 <=60
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Warna Kuning keruh Kuning muda
Berat Jenis 1,025 1,010 1,025
Ph Asam ph: 6.0 6,0 7,0
Reduksi - -
Protein + 30 mg/dl -
Bilirubin - Mg/dl -
Urobilin (+)/Normal Mg/dl -
Keton +++ Mg/dl -
Sedimen
Leukosit/LPB 21 - 23
Eri/ LPB 2-3
Cash/LPK neg
EPC/LPK Banyak plat & bbrp Micro Epc
Krist Sedikit Amorphe Uraten
Microorganism (+) Bakteri coccus
Pemeriksaan Hasil Normal
Asam Urat 7.2 Pr 2.4 5.7

Pemeriksaan Hasil Normal

Choles-Total 200 mg/dl 150 - 200
HDL - Choles 46 33 - 55
LDL - Choles 128 <100
Triglyserid 133 74 - 172
 Hasil Konsul dr. Rudi, Sp.S

KS : CM

Status Neurologis :

So : bola mata bundar isokor, RC +/+

Motorik : Hemiparese Dextra, Disartria

FL : baik
Diagnosa : Suspek Stroke ec PIS
RF +/+, RP -/- Saran : CT Scan
Manitol 20% 4 x 50cc
Brain act 2x250 mg
Vestigo dilanjutkan
 Hasil Ct-Scan o/ dr. Guswantoro, Sp.Rad

MSCT Scan kepala dengan potongan axial, slice interval 5mm di daerah basis ke
arah vertex
Dibuat Rekontruksi potongan coronal

Jaringan lunak extracalvarial dan calvarial masih dalam batas normal

Sulci corticalis dan fissure kedua hemisphere cerebri sedikit melebar sesuai umur
penderita.
Ruang sub arachnoid masih DBN
Ventrikel lateralis, III dan VI, posisi dan bentuk normal dengan ukuran normal.
Cystema ambiens dan basalis normal
LESI Hiperdens tampak di daerah periventrikuler kiri dan cerebelum
Daerah batang otak masih DBN
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah
Tidak tampak klasifikasi patologis intracranial

Kesimpulan : Perdarahan Intraserebri daerah

periventrikuler kiri dan cerebellum
 Visite 19/02/16

TD : 140/ 80 Bagian Saraf : Bagian IPD

Nadi : 88 Ks : CM Pengobatan :
RR : 20 x Hemiparesis Dextra (+) Tx lanjut
Suhu : 35.4 Diatria (+)

Pengobatan :
inj. Kalnex 2 x 1 ampul
Brain act 2 x 250 mg
 Visite 20/01/16 21/01/16

Bagian Saraf : Bagian IPD

TD : 140/ 80
Ks : CM Pengobatan :
Nadi : 88
Hemiparesis Dextra (+) Tx lanjut
RR : 20 x
Suhu : 35.4 Diatria (+)

Pengobatan :
TD : 150/ 80 Tx lanjutkan
Nadi : 88
RR : 20 x
Suhu : 35.4
 Visite 22/01/16

Bagian Saraf : Bagian IPD

TD : 160/ 90
Ks : CM Pengobatan :
Nadi : 88
Hemiparesis Dextra (+) Tx lanjut
RR : 20 x
Suhu : 35.4 Fungsi Luhur baik

Pengobatan :
Bila tidak ada keluhan rencana
Pulang besok
Manitol 3x50 cc
Alluric 1x1