L/O/G/O

LAPORAN KASUS
www.themegallery.com
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Yulida
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 30 Januari 2017
No. MR : 142381
 Anamnesis
Seorang pasien wanita usia 45 tahun
masuk PONEK RSUD Solok pada tanggal
30 Januari 2017 pukul 22:30 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri kepala (+) sejak 6 jam yang lalu
SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri kepala (+) sejak 6 jam yang lalu
SMRS, makin lama makin nyeri
Pandangan kabur (-)
Nyeri ulu hati (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan
(-)
Keluar air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan
(-)
 HPHT: 28 Agustus 2016 TP: 5 Juli 2017
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan
(-).
Antenatal care : ke bidan teratursetiap bulan sejak usia
kehamilan 3 bulan, selama kontrol tensi tidak pernah
tinggi.
Riwayat demam (-), trauma (-), keputihan (-)
Riwayat berhubungan suami-istri sebelum terjadinya
perdarahan (-)
BAB dan BAK biasa
Riwayat menstruasi: menarche usia 13 tahun, siklus haid
teratur 1 x 28 hari, lamanya 4-6 hari, 2-3 kali ganti
duk/hari, nyeri saat haid (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya Riwayat Hipertensi tak terkontrol
Tidak pernah menderita penyakit jantung,
paru, hati, ginjal, DM sebelumnya.
Tidak ada riwayat alergi obat dan
makanan
Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya Riwayat Hipertensi tak terkontrol
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru,
hati, ginjal, DM sebelumnya.
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturunan, penyakit menular, maupun
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : Tahun 1990
 Riwayat kehamilan / abortus /
persalinan
: 11 / 0 / 10
Tahun 1992, laki-laki, 2800 gram, cukup
bulan, spontan, dukun, hidup
Tahun 2004, laki-laki, 3100 gram, cukup
bulan, spontan, dukun, hidup
Tahun 2009, laki-laki, 3270 gram, cukup
bulan, spontan, bidan, , hidup
Tahun 2015, laki-laki, 3300 gram, cukup
bulan, spontan, dukun, hidup
 Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : Tamat SD
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Riwayat Kebiasaan : Merokok (-);
Alkohol (-); Narkoba (-)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Cooperative
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 63 Kg
BMI : 23,14 Kg/m2
Vital Sign :TD : 200/130 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Nafas: 19 x/menit
Temp: 36,8C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak tampak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
KGB tidak teraba membesar
Thorax
Pulmo
Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris Kanan =
Kiri
Palpasi: Fremitus Normal Kiri = Kanan
Perkusi: Sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial
LMCS ICR V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising (-)
 Status Obstetrikus

Muka : Chloasma gravidarum (-)

Mammae : Membesar, tegang, areolla & papilla
hiperpigmentasi, colostrum (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit melebihi kehamilan
aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, sikatrik (-),
Striae gravidarum (-)
Palpasi : Ballotement (+), NT (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal,
 Genitalia
Inspeksi : V/U tenang
PPV (-)
Laboratorium
Hb : 8,9 gr/dl HIV :-
Ht : 27,2 % HbSag :-
Leukosit : 7970 /mm3
Plano test : +
Trombosit : 255.000 /mm3
Urinalisa : Proteinuria ++
 Diagnosa
G11P10A0H5 Gravid aterm 19-20 Minggu + PEB + Susp.
Mola Hidatidosa
Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, urine, RR, refleks
patella, his, dan DJJ
Observasi tanda-tanda impending eklampsia
Informed consent
Metildopa 3x500 mg
Regimen MgSO4 dosis inisial dilanjutkan dosis
maintenance

Rencana : USG
 31 Januari 2017
Pukul 08.30
A : Nyeri kepala (+) , Pandangan kabur (-),Nyeri ulu hati (-)Demam (-), BAK
(+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Abdomen : I : tampak sedikit membuncit
Pa : Ballotement (+) NT(-)
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia: I : V/U tenang, PPV (-)
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

Terapi :
IVFD RL 500 cc + MgSo4 dari dosis Initial maintenance
Nifedipin 3 x10 mg
Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
Metildopa 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg po

Diagnosis
G11P10A0H5 Gravid aterm 19-20 Minggu + PEB + Susp. Mola Hidatidosa
(status Umum)
 Pukul 11.00

USG : Mola Hidatidosa

Rencana :
Kontrol KU, VS, PPV
Pasang laminaria
Siapkan PRC 2 kantong
Kuretase atau Histerektomi
Rongent Thorak
EKG
Lab
Konsul interne
 1 Februari 2017
Jam 09.00 WIB
A : Nyeri kepala (+) , Pandangan kabur (-),Nyeri ulu hati (-)Demam (-),
BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-),

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Abdomen : I : tampak sedikit membuncit
Pa : Ballotement (+) NT(-)
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis
G11P10A0H5 Gravid aterm 19-20 Minggu + PEB + Susp.
Mola Hidatidosa

Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

Terapi :
IVFD RL 500 cc + MgSo4 dari dosis Initial
maintenance
IVFD RL 500 cc dreap Oxitosin 10 IU 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
Amlodipin 1x 5 mg
Cross match 2 PRC
 2 Februari 2017
Jam 09.00 WIB
A :Nyeri kepala (+) , Pandangan kabur (-),Nyeri ulu hati (-)
Demam (-), BAK (+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-),

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Abdomen :I : tampak sedikit membuncit
Pa : Ballotement (+) NT(-)
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis
G11P10A0H5 Gravid aterm 19-20 Minggu + PEB + Mola
Hidatidosa + NH3+ RH3

Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

Terapi :
IVFD RL 500 cc + MgSo4 dari dosis Initial maintenance
IVFD RL 500 cc dreap Oxitosin 10 IU 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
Amlodipin 1x 5 mg
Cross match 2 PRC
 Jam 17.30 WIB
A : Pasien peloh,, mulut mencong kekiri, lemah
ekstremitas kanan , Nyeri ulu hati (-), Demam (-), BAK
(+), BAB (-), Perdarahan pervaginam (-),

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Abdomen :I : tampak sedikit membuncit
Pa : Ballotement (+) NT(-)
Per : Timpani
Aus : BU (+) N
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis
G11P10A0H5 Gravid aterm 19-20 Minggu + PEB +
Mola Hidatidosa + NH3

Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

Terapi :
Kontrol KU, VS, HIS, DJJ
Nifedipin 1x10 mg
Konsul neurologi
 3 Februari 2017
Jam 01.00 WIB

Pasien dan keluarga telah di jelaskan

untuk dilakukan kuretase dan
pemeriksan darah, namun keluarga dan
pasien menolak (status umum)
 Jam 02.30 WIB
S/ Pasien alami penurunan kesadaran secara tiba tiba
O/ GCS : E2M5V2 = 9
SpO2: 99 %

Status Neurologi
Papil anissokor
Kaku kuduk (-)
Lateralisasi kanan
Reflek Patologis babinski (+)

Diagnosis
Penurunan kesadaran ec perdarahan intraserebral
 Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

Terapi :
O2 3 L/i
Pantau saturasi O2, bila < 90 %
Pasang NRM 12 L/i + OPA
Pasang NGT
Pasang Kateter
 Jam 06.00 WIB (status
BPJS)
S/ Pasien penurunan kesadaran
Lemah ekstremitas kanan
GCS : E2M5V2 : somnolen

Abdomen : I : perut tampak membuncit

P: NT (+) NL (-)
P : Tympani
A: BU (+)
Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

Terapi :
Pasang NRM 12 L/i + OPA
Pasang IVFD 2 jalur
IVFD gelofusion 28 tetes /i
IVFD Heas 10 tetes / i
Apilet
Metildopa
B comp
 Laporan Curettage
Laporan Curettage
Pasien tidur dalam posisi litotomi dengan anastesi
intravena total
Dilakukan tindakan asepsis pada lapangan operasi
(suprasimfisis, paha 1/3 proksimal, lipat paha, vulva,
vagina, perineum dan anus)
Dipasang duk steril
Dilakukan kateterisasi
Spekulum L dimasukkan bilahnya secara vertikal
kemudian di putar ke bawah.
Di pasang spekulum Sims berikutnya dengan jalan
memasukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar
dan tarik ke atas sehingga porsio tampak dengan jelas.
 Asisten diminta untuk memegang spekulum bawah,
pertahankan pada posisinya semula. Operator
memegang speculum sims atas
Dengan cunam tampon, diambil kapas yang telah
dibasahi dengan larutan antiseptik, kemudian
dibersihkan lumen vagina dan porsio. Kapas tersebut
dibuang dalam tempat sampah yang tersedia, cunam
dikembalikan ke tempat semula.
Tenakulum diambil, porsio dijepit pada kuadran kanan
atas arah jam 11.
Setelah porsio terpegang baik, spekulum atas
dilepaskan.
Tidak tampak sisa konsepsi di porsio (OUE)
 Dilakukan curetase Suction dan kuretase
tajam dengan sendok kuret no 6 dan 9
Didapatkan jaringan mola hidatidosa 1000
gram dengan perdarahan selama tindakan
1000 cc
Tindakan selesai
Jaringan di PA kan

A/ Post Kuretase a.i. Mola hidatidosa dengan

P11A1H4 + Syok Hemoragic dengan
perbaikan klnis
 Terapi Post OP Pasien pindah ICU

Kontrol KU, VS, PPV

Pasang IVFD 2 jalur
IVFD gelofusion 28 tetes /i
IVFD Heas 10 tetes / i
Inj.Ceftriaxon 2 x1 gr
Inj. Gentamisin 2 x 80 gr
Inj. Metronidazol 1 kir (3x1)
Ketorolak 3x1 amp
Gastrul IV tab/ rectal
 Terapi dari Anastesi
Iufd aminofluid 1000 cc
Ceftriaxon 2x1
Gentamisin 2x80 mg
Omeprazol 2x 40 mg
Nebu / 8 jam
B complek 3x1
Amlodipin 1x10
Bisoprostol 1x2,5
MC 6x100 cc
Transfusi PRC 4 kantong
FFP 6
Albumin 1
 4 Februari 2017
Konsul Neurology:
Terapi: sesuai terapi dr. Sp.An
 5 februari 2017
Pasien di lakukan pemerisaan:
Vagal reflek dan kornea reflek
hasilnya negatif
( kesimpulan anastesi: Curiga Mati Batang
Otak)
Konsul neurology untuk tegakkan
diagnosa mati batang otak
 6 februari 2017
Kondisi pasien :
Reflek kornea (-/-)
Reflek vagal(-/-)
Pupil midriasi 8 cm/8 cm
Therapy yang dilanjutkan:
Aminofluid 500 cc/24 jam
Asam folat
B complek 3x1
 7 february 2017
Hasil visite dr. spesialis neurology
Terapy di tambah ;
Dexametason 4x1 gram
Ranitidin 2 x1

dr. Yulson menolak euthanasi

8 February 2017

Terapi pasien masih lanjut

L/O/G/O

Thank You!
Add Your Company Slogan