LAPORAN KASUS

1
 Identitas Pasien

Nama : Ny. LH Nama Suami : Tn. DA

Umur : 26 tahun Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP
Alamat : Koto baru Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Alamat : Koto baru
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 20 Maret 2017
No Rekam Medik : 083373

2
 Anamnesa

Seorang pasien wanita umur 26 tahun datang ke NIFAS RSUD

Solok pada tanggal 20 Maret 2017 pukul 21.30 WIB.

Keluhan Utama
Pasien merupakan kiriman dari poli kebidanan RSUD Solok

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

3
 Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : 24 Juni 2016 TP : 1 April 2017
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7,
8 bulan
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti
pembalut/hr, nyeri (-)

4
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi
sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan, menular dan gangguan kejiwaan.

Riwayat Perkawinan, Kehamilan, Kontrasepsi, dan Imunisasi

Riwayat perkawinan: 1x tahun 2010
Riwayat kehamilan/persalinan/abortus/hidup: 2/1/0/1
Tahun 2013, Laki-laki, BBL 3200gr, cukup bulan, SC, hidup
Hamil ini

5
 Jenis
No Usia Jenis Kelamin BB PB Penolong
Persalinan

1 4,5 tahun Laki-laki 3200 gr - SC Dokter

Riwayat Kontrasepsi
Riwayat Imunisasi
Riwayat Pendidikan
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Kebiasaan
:-
:-
: S1Pendidikan Geografi
: Ibu rumah tangga
: Merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

6
 Pemeriksan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis
Vital Signs:
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,5C
BB sebelum kehamilan : 60 kg
BB setelah kehamilan : 68 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 26,5 kg/m2 (Overweight)
Status gizi : Baik

7
 Status Generalisata

Kepala : Normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-/-), sekret (-/-), polip (-/-)
Telinga : Nyeri tekan proc. Mastoideus (-), sekret (-/-),
Mulut : sianosis (-)
Gigi : Karang gigi (+), karies (-)
Lidah : Atrofi papil (-), tremor (-), pinggir hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, deviasi trakea (-)
Palpasi : JVP 5-2 cm H2O

8
Thoraks
Paru
Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan pada saat statis dan
dinamis
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas :
Akral hangat
Oedema (-)
Refleks fisiologis (++/++)
Refleks patologis (-/-)
9
 Status Obstetrikus

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mamae : Membesar, areola dan papilla mamae
hiperpigmentasi, colostrums (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm,
linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (+)
pfannenstiel
Palpasi :
L1 : TFU teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus,
teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu, teraba
bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
L4 : Konvergen
10
TFU = 32 cm TBA = 3.100 gr His = Tidak ada kontraksi
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-142x/menit

Genitalia
Inspeksi : Vulva/Uretra tenang, PPV (-)
VT : 1 jari sempit, portio medial, tebal 1cm lunak,
bloody show (-)
Ketuban (+)
Teraba kepala H1-H2

11
UPD : Promontorium sulit dinilai
Linea inominata teraba 1/3-1/3
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas

12
Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 9,4 g/dL

Hematokrit : 29,6%
Leukosit : 9.220 uL
Trombosit : 400 uL
HBsAg : (-)
OKE : NR
CT/BT : 3.30/1.30 menit

13
 Diagnosa dan Penatalaksanaan

Diagnosis
G2P1A0H1 gravid aterm 37-38 minggu + bekas SC 1x
JHTIU preskep
Penatalaksanaan
Sikap
- Observasi KU, VS, His, PPV, DJJ
- Cek laboratorium, HBsAg, OKE
- Inform Consent
- Co anastesi
Rencana : SC

14
Laporan SC :

Tanggal 21 Maret 2017 Jam 11.00 WIB

Lahir bayi perempuan secara SCTPP ai bekas SC 1x :
BB : 3030 gram PB : 50 cm A/S : 7/8

Plasenta lahir lengkap 1 buah dgn sedikit tarikan ringan,

berat 500 gram, ukuran 17x15x4 cm dengan panjang tali
pusat 50 cm, perdarahan selama tindakan 250 cc

15
Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP ai bekas SC 1x
Anak dan Ibu baik
Sikap :
Awasi kala IV
Terapi :
Inj. Ceftriaxon 2 x 1
Inj. Gentamicin 2 x 1
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
Sulfas Ferrosus tab 1x300 mg
Vitamin C 2x50 mg tab

16
 Kala IV

Kontraksi Kandung
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Darah
uterus kemih

1 jari
1 11.30 110/70 84x 36,60 dibawah Baik - -
pusat
1 jari
11.45 120/70 82x 36,50 dibawah Baik - -
pusat
1 jari
12.00 120/80 88x 36,50 dibawah Baik - -
pusat
2 jari
12.15 110/70 84x 36,50 dibawah Baik - -
pusat
2 jari
2 12.45 110/70 82x 36,60 dibawah Baik - -
pusat
2 jari
13.15 120/80 86x 36,50 dibawah Baik - -
pusat

17
 Follow Up

S : Demam (-) Perdarahan (-)

Asi (-/-) BAK (+), BAB (-)
Nyeri post op (-) Mual (-)
O : KU Kesd TD Nd Nf S
Sdg CMC 120/80 72 x/i 19 x/i 36,5C
Mata : Konjungtiva anemia (-/-), sklera ikterik (-/-)
Abd :
Ins : Tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup perban
Pal : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, NT (+), NL (-)
Gen : V/U tenang, ppv (-), lokia rubra (+)

18
A : P2A0H2 post SCTPP ai bekas SC 1x
Anak dan Ibu baik

P :
Kontrol KU, VS, PPV
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Sulfas Ferrosus 1 x 300 mg
Vit C 3 x 50 mg

19