Hi Per Bilirubin Emi A

Program Kesehatan Ibu,
Bayi Baru Lahir

dan Anak.
Health Services Program
Hiperbilirubinemia
Pada Neonatus
Dr. dr. Rocky Wilar, Sp.A(K)
1
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Tujuan
Mengidentifikasi
Memperkenalkan etiologi, diagnosis,
dan menangani
- Pengetahuan
hiperbilirubinemia
- Kompetensi yang diperlukan untuk tidak terkonyugasi
(indirek) dan
- Keterampilan
terkonyugasi (direk),
pada bayi cukup
bulan dan prematur
2
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Latar Belakang
Diagnosis awal dan tatalaksana

hiperbilirubinemia pada neonatus yang tepat
adalah hal penting dalam mencegah
komplikasi hiperbilirubinemia
3
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Definisi
Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.
Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan.
Ikterus yang nyata tampak bila bilirubin total serum > 5 mg/dl
4
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Insidens
25%-60% neonatus cukup bulan

80% neonatus kurang bulan
Sebagian besar bersifat jinak
tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen yang
serius
5
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Ikterus pada neonatus:

MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Gejala klinis menghilang
Tahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Retardasi mental
6
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
nukleus serebral
7
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
1970an - Kernikterus telah dieliminasi
1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat
2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia
Sebuah tragedi yang dapat dicegah
8
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb
Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi 9
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Bagan Metabolisme
Bilirubin
10
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Bilirubin
Tidak terkonyugasi: Terkonyugasi:
Bilirubin indirek Bilirubin direk
Tidak larut dalam air Larut dalam air
Berikatan dengan albumin Tidak larut dalam lemak
untuk transport Tidak toksik untuk otak
Komponen bebas larut
dalam lemak
Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
11
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilan
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
12
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Mengapa bayi mengalami ikterus pada

minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

13
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
14
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
IKTERUS FISIOLOGIS
Terjadi pada minggu pertama
Pada NCB
Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-
8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar
tertinggi <12 mg/dl
Pada NKB
Terlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari
10-20 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl
15
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,

pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
16
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan

dan prematur
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
17
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
18
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain
19
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memar

Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
Polisitemia
20
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
IKTERUS NEONATORUM kasus

( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)
Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg

Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu
Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam
Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari
LAB: Bilirubin serum total 37mg/dL
Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6%
Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatif
Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar
Usia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan
hipotonia
21
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Defisiensi G6PD
Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier
2- 6% di Indonesia)
Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
>150 mutasi
Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
Pemeriksaan diagnosis enzim bayi dan ibu
Uji negatif palsu dengan retikulositosis
Analisis DNA 22
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
KEKURANGAN SEKRESI (UNDERSECRETION)
Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
Kelainan metabolisme lain
23
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung
SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
24
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus
# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Warna tinja
# Warna urine
Kunci tatalaksana:
Mengidentifikasi proses non-fisiologis yang menjadi
penyebab dasar meningkatnya kadar bilirubin serum 25
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
campuran berbagai sebab
Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia
26
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis
Riwayat
Pemeriksaan fisis:
Usia kehamilan
Aktivitas/pemberian minum
Kadar ikterus
pucat
hepatosplenomegali
memar, cephalhematoma 27
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Ikterus yang berkembang secara cepat

pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D
28
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Ikterus yang berkembang secara cepat

setelah usia 48 jam
Kemungkinan besar
Infeksi
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
Rh, ABO, sferositosis
29
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis
Uji Laboratorium
Kadar bilirubin: total dan direk
Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
Uji Coomb direk pada bayi
Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap
Sediaan apus darah
Hitung retikulosit
Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD
30
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
HIPERBILIRUBINEMIA - tatalaksana
Hidrasi Pemberian asupan
Fototerapi
Transfusi tukar
Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis
Fenobarbital: digunakan sebagai antikonvulsan

untuk mengobati kejang. Tidak direkomendasikan
kecuali untuk Crigler Najjar tipe 3. Menyebabkan
letargi dan asupan yang buruk
31
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Tabel 17.1: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada

Neonatus Cukup Bulan Sehat
Usia Pertimbangka Transfusi tukar

Terapi sinar Transfusi tukar
(jam) n terapi sinar dan Terapi sinar
> 12 mg/dl* > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

25-48
(> 200 mol/L) (> 250 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L)
> 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

49-72
> 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

>72
Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. Neonatal Jaundice and Liver Disease, in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A.32
and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Tabel 17.2: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada

Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37
minggu)
Neonatus Kurang Bulan Neonatus Kurang Bulan
Sehat: Sakit:
Kadar Total Bilirubin Serum Kadar Total Bilirubin
(mg/dl) Serum (mg/dl)
Transfusi Transfusi
Berat Terapi sinar Terapi sinar
tukar tukar
Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10
1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12
1.501-2.000 g 10 17 8-10 15
> 2.000 g 10-12 18 10 17
Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. Neonatal Jaundice and Liver Disease, in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A.33
and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
American Academy of Pediatrics

Subcommittee on hyperbilirubinemia
Panduan Praktis Klinik
Tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Pediatrics Juli 2004
34
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mulai kontak kulit-ke-kulit dengan ibu
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus. 35
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
asupan kalori/dehidrasi Ikterus
Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia dan akan
mengganggu keberhasilan menyusui
36
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Pemeriksaan sistematis ikterus pada

neonatus
Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
Kontak kulit ke kulit untuk waktu lama dan sering serta
menyusui akan membantu menurunkan ikterus
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total
37
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
Laju sefalokaudal
Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
38
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
Tidak akurat setelah fototerapi
39
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Menilai Faktor Risiko Ikterus
Ketidaksesuaian golongan darah

Usia kehamilan 35-36 minggu
Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama
Hematoma sefal atau memar yang nyata
Ras Asia
Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
Ikterus pada 24 jam pertama
Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi
40
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Bhutani et al, Pediatrics 1999
Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam

sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840
Perbedaan ras 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam: 8 mg/dl (137 M/L)
48 jam : 14 mg/dl (239 M/L)
72 jam : 16 mg/dl (273 M/L)
84 jam : 17 mg/ dl (290 M/L)
41
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan

kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu,
pada saat bayi pulang
Bhutani et al., Pediatrics 1999
42
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia

kehamilan 35 minggu atau lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
43
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
44
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
45
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
46
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Komplikasi Fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dari bayi akan menggangu
keberhasilan menyusui dan memperlama ikterus
Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)
47
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Penurunan bilirubin serum yang

bagaimana yang diharapkan terjadi
dengan fototerapi?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.
48
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia
49
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Transfusi Tukar
50
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi

dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
51
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung
Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
Emboli udara
Trombositopenia
Sepsis bakteri
Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
Enterokolitis nekrotikans
Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
52
Bayi Baru Lahir
dan Anak.
TERIMA KASIH
53

Hi Per Bilirubin Emi A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hi Per Bilirubin Emi A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kesehatan Ibu,

Bayi Baru Lahir

Diagnosis awal dan tatalaksana

25%-60% neonatus cukup bulan

Ikterus pada neonatus:

1970an - Kernikterus telah dieliminasi

1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat

2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

Mengapa bayi mengalami ikterus pada

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Hematoma darah ekstravaskuler, memar

IKTERUS NEONATORUM kasus

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

Ikterus yang berkembang secara cepat

Ikterus yang berkembang secara cepat

Fenobarbital: digunakan sebagai antikonvulsan

Tabel 17.1: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada

Usia Pertimbangka Transfusi tukar

> 12 mg/dl* > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

> 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

> 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

Tabel 17.2: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada

American Academy of Pediatrics

Panduan Praktis Klinik

Pediatrics Juli 2004

Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

Pemeriksaan sistematis ikterus pada

Menilai Faktor Risiko Ikterus

Ketidaksesuaian golongan darah

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Penurunan bilirubin serum yang

Kapan fototerapi harus dihentikan?

Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi

Transfusi Tukar - Komplikasi

Anda mungkin juga menyukai