Family as a Unit of Care

dalam praktik dokter layanan primer

dengan pendekatan kedokteran keluarga
Agenda bahasan
1. Pengertian Keluarga
2. Pengertian Dokter Keluarga
3. Pengertian layanan pembinaan
keluarga pada layanan dengan
pendekatan kedokteran keluarga
4. Pertemuan keluarga pada pembinaan
kesehatan keluarga

December 14, 2017 2

 Definisi keluarga
Family (yunani)
kumpulan individu yang hidup di bawah seorang KK
dan di dalam rumah terdiri dari org tua, org dewasa,
anak-anak, saudara & pembantu
Murray & Zenter (ahli kesehatan jiwa)
unit dasar dari pertumbuhan, pengalaman dan
adaptasi
Faber (ahli biologi)
suatu kumpulan manusia yang berdasarkan atas
perkawinan & kelahiran
Lanjutan
Menurut Burgess dkk (1963)
Keluarga terdiri orang orang yang disatukan oleh
ikatan perkawinan, darah dan ikatan adopsi
Para anggota kelg biasanya hidup bersama dalam
satu rumah tangga, atau jika mereka hidup terpisah,
mereka tetap mengganggap rumah tangga tersebut
sebagai rumah mereka
Anggota keluarga berinteraksi dan berkomunikasi
satu sama lain dalam peran sosial seperti suami-
istri, ayah-ibu, anak laki-laki dan perempuan,
saudara-saudari
Keluarga sama sama menggunakan kultur yang
sama yaitu kultur yang diambil dari masyarakat
dengan beberapa ciri unik tersendiri.

4
Lanjutan
Menurut Duvall and Logan (1986)
Keluarga ad. sekumpulan orang dengan ikatan
perkawinan, kelahiran dan adopsi yang bertujuan
untuk menciptakan, mempertahankan budaya dan
meningkatkan perkembangan fisik, mental,
emosional serta sosial dari setiap anggotanya.

5
 Menurut Departemen Kesehatan RI (1988)
Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang
terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang
berkumpul dan tinggal dalam suatu tempat dibawah
atap dalam keadaan saling bergantung.

Menurut Salvion G. Bailon & A. Maglaya

(1989)
Keluarga adalah dua atau lebih individu yang
tergabung karena hubungan darah, hubungan
perkawinan atau pengangkatan dan mereka hidup
dalam suatu rumah tangga, berinteraksi satu sama
lain dan di dalam perannya masing-masing dan
menciptakan serta mempertahankan suatu
kebudayaan.

6
Lanjutan .
Menurut UU no. 10 tahun 1992 ttg perkembangan
kependudukan dan pembangunan keluarga
sejahtera, keluarga adalah : unit terkecil dari
masyarakat yang terdiri dari suami-istri, atau
suami-istri dan anaknya, atau ayah dan anaknya
atau ibu dan anaknya.

Sesuai dgn PP no. 21 (1994) bahwa keluarga

dibentuk berdasarkan atas perkawinan yang sah.
Lanjutan definisi ..
Keluarga :
- unit terkecil dari masyarakat & sistem sosial
- Terdiri dari 2 orang atau lebih
- Ada ikatan perkawinan / pertalian darah
- Hidup dalam satu rumah tangga
- Berinteraksi satu sama lainnya
- Setiap anggota keluarga menjalankan perannya
masing-masing.
- Menciptakan dan mempertahankan suatu
kebudayaan
5 hal penting dalam konsep keluarga
(Stuart, 1991)

Keluarga merupakan suatu system atau unit

Anggota keluarga dapat berhubungan atau tidak
berhubungan, yang dapat tinggal bersama atau terpisah
Keluarga mungkin memiliki anak atau tanpa anak
Komitmen dan saling keterikatan antara keluarga harus
tetap ada termasuk rencana masa depan
Fungsi klg dalam pemberian perawatan meliputi perhatian,
pemberian nutrisi, perlindungan dan sosialisasi masing-
masing anggota keluarga.

9
Ciri ciri struktur keluarga
(Anderson Carter)
Terorganisir : saling berhubungan, saling
ketergantungan antara anggota keluarga
Ada keterbatasan : setiap anggota keluarga
memerlukan kebebasan tetapi mereka juga
mempunyai keterbatasan dan menjalankan
fungsi tugasnya masing-masing.
Ada perbedaan dan kekhususan : setiap
anggota keluarga mempunyai peranan dan
fungsinya masing-masing.
BENTUK-BENTUK
KELUARGA
SUSSMAN (1974) dan MACLIN (1988):
KELUARGA TRADISIONAL
KELUARGA NON TRADISIONAL

11
Karakteristik dari sistem
keluarga
Sistem kelg adalah sistem terbuka dgn ciri-ciri :

1. Memiliki komponen yg saling berinteraksi, saling

ketergantungan
2. Memiliki batasan, sebagai filter dlm menerima dan
mengeluarkan informasi
3. Berada dalam sistem yg lebih besar sub sistem dgn
sistem masy
4. Terbuka dlm batasan permiabel dengan sistem yg lain
5. Memiliki organisasi / struktur yang mempengaruhi
fungsi
Why is the Family
Medicine in the Delivery
of Health Care?
ALMA ATA DECLARATION 1970

PARADIGMA SHIFT IN HEALTH

CARE
FROM CURATIVE TO PREVENTIF
AND PROMOTION

UNDANG UNDANG KESEHATAN

(1992)

UNDANG UNDANG PRAKTIK

KEDOKTERAN (2009)
What is the Family
Medicine in the Delivery
of Health Care?
 Family Doctor
The Family doctor is a qualified medical
practitioner who provides personal, primary,
comprehensive and continuing health care to his
patient in relation to their families, the community
and their environment. He may attend to his
patient in clinic, in their homes or sometime in the
hospital.
In treating his patients the medical practitioner
must take into consideration the whole person,
their psyche as well as their body system and
must not treat just the sign and symptoms.
Continue..
In providing comprehensive and
continuing care he will need to interact
with his medical and para medical
colleagues. In promoting his patient
health he will not only treat
therapeutically but also educated and
counsel his patients.
Praktik kedokteran menurut UU no
29/2004 tentang Praktik Kedokteran

Terdiri atas:
1. Wawancara pasien
2. Pemeriksaan fisik dan mental pasien
3. Pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan
pengobatan pasien

December 14, 2017 Tingkat 4 FKUnram 18

Lanjutan

6. Melakukan tindakan kedokteran

7. Menulis resep obat dan alat kedokteran
8. Menerbitkan surat keterangan dokter
9. Menyimpan obat dalam jumlah dan
jenis yang diizinkan
10. Meracik dan menyerahkan obat kepada
pasien, bagi yang praktik di daerah
terpencil yang tidak ada apotek

December 14, 2017 Tingkat 4 FKUnram 19

Dokter dgn pendekatan kedokteran
keluarga
Melakukan:
1. Wawancara pasien secara patient-centered
2. Pemeriksaan fisik dan mental dan
penggalian faktor-faktor internal dan
eksternal pasien
3. Pemeriksaan penunjang dan kunjungan
rumah (bila perlu)
4. Menegakkan diagnosis holistik
5. Menentukan penatalaksanaan dan
pengobatan pasien secara
komprehensif,dan bersinambung
December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 20
Lanjutan

6. Melakukan tindakan kedokteran pada

pasien dan keluarga
7. Menulis resep obat dan alat kedokteran
8. Menerbitkan surat keterangan dokter
9. Menyimpan obat dalam jumlah dan jenis
yang diizinkan
10. Meracik dan menyerahkan obat kepada
pasien, bagi yang praktik di daerah
terpencil yang tidak ada apotek

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 21

Wawancara pasien secara patient-
centered

Capacity to understand patients inner world

The values he lives in
The thoughts, feelings, and fear
Understanding the patient
Understanding his or her problem
Allow as much as possible to flow from the
patient, including the expression of feeling
Not only make a clever diagnosis, but also
identify what the real problem actually is

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 22

Lanjutan
As the doctor gets to know more and more about
the patient (biography, relationship, social, and
physical environment, etc) develop greater
insight of patients needs
From the understanding, flows the process of
management for patient and problems
Requires shared decision making between doctor
and patient determine the best course of
action
If both parties agreed, it will effect to better
patient adherence and better satisfaction for
patient and doctor quality service improvement

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 23

Pemeriksaan penunjang dan
kunjungan rumah (bila perlu)
Terdapat 2 jenis kunjungan rumah:
1. Melakukan perawatan di rumah (dalam
rangka melakukan pelayanan rawat inap
atau rawat jalan)
2. Merupakan bagian dari pembinaan
keluarga (penggalian faktor-faktor
keluarga dan/atau pertemuan dengan
keluarga)

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 24

Menegakkan diagnosis holistik

1. Alasan kedatangan, kekuatiran dan

harapan
2. Diagnosis klinis dan diagnosis banding
3. Masalah perilaku kesehatan dan
persepsi pasien
4. Masalah fungsi psikososial, sosial dan
ekonomi keluarga
5. Derajat fungsional pasien

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 25

Aspek 1

Keluhan utama (reason of

encounter) /simptom/ sindrom
klinis yang ditampilkan
Apa yang diharapkan pasien atau
keluarganya
Apa yang dikhawatirkan pasien
atau keluarganya
Aspek 2

Diagnosis klinis biologis, psikologis,

intelektual, nutrisi, sertakan derajat
keparahan .
Bila diagnosis klinis belum dapat ditegakkan
cukup dengan diagnosis kerja/ diagnosis
banding
Diagnosis berdasarkan ICD 10, dan ICPC-2
Aspek 3

Perilaku individu dan gaya hidup (life style)

pasien, kebiasaan yang menunjang
terjadinya penyakit, atau beratnya
penyakit
kebiasaan merokok
kebiasaan jajan, kebiasaan makan
kebiasaan individu mengisi waktu dengan
perihal yang negatif
(dietary habits;tinggi lemak, tinggi kalori)
Aspek 4

Pemicu biopsikososial keluarga dan

lingkungan dalam kehidupan pasien hingga
mengalami penyakit seperti yang
ditemukan
Dukungan keluarga (family support)
Tidak ada bantuan/perhatian/ perawatan/
suami & istri, anak, menantu, cucu atau
pelaku rawat lainnya
Aspek 4

Perilaku makan keluarga (tak masak sendiri),

menu keluarga yang tak sesuai kebutuhan
Perilaku tidak menabung / perilaku
konsumtif
Tidak adanya perencanaan keluarga (tak ada
pendidikan anak , tak ada pengarahan
pengembangan karier, tak ada pembatasan
jumlah anak )
Aspek 4
Masalah perilaku keluarga yang tidak sehat
Masalah ekonomi yang mempunyai pengaruh
terhadap penyakit/masalah kesehatan yang ada
Akses pada pelayanan kesehatan yang
mempengaruhi penyakit
(jarak/transportasi/asuransi)
Pemicu dari lingkungan fisik (debu, asap rokok)
Masalah bangunan dan kepadatan pemukiman
yang mempengaruhi penyakit/masalah
kesehatan yang ada
 Aspek 5 Penilaian status sosial

Aktivitas menjalankan score Keterangan

fungsi sosial dalam
kehidupan
Mampu melakukan 5 Mandiri dalam
pekerjaan seperti perawatan diri,
sebelum sakit bekerja di dalam
dan luar rumah
Mampu melakukan 4 Mulai mengurangi
pekerjaan ringan aktivitas kerja
sehari-hari di dalam dan kantor
 Aspek 5 Penilaian status sosial
Mampu melakukan 3 Mandiri dalam
perawatan diri, tapi perawatan diri,
tidak mampu melakukan tidak mampu
pekerjaan ringan bekerja ringan
Dalam keadaan tertentu 2 Tidak melakukan
masih mampu merawat aktivitas kerja,
diri, tapi sebagian besar tergantung pada
aktivitas hanya duduk keluarga
dan berbaring
Perawatan diri oleh 1 Tergantung pada
orang lain, hanya pelaku rawat
Proses
Hubungan interpersonal petugas paramedis
pasien Pendaftaran, data awal,
triage/skrining (pencatatan TNSP, dan
riwayat-riwayat lainnya)
Hubungan interpersonal dokter-pasien
anamnesis, PF, pengamatan dan wawancara
ttg perilaku pasien, pemicu dari
keluarga , pekerjaan dan komunitas
kehidupan pasien yang merupakan faktor
penentu dari terjadinya penyakit.
 Proses
Waktu pertemuan minimal 10 menit.
Pada pertemuan awal pasti tidak semua aspek
terisikan
Untuk memperoleh data lebih lanjut tentang
keadaan lingkungan keluarga dll, diperlukan
pelayanan bersinambung.
Pembinaan rapport
Komunikasi efektif dan efisien
Dokter harus menguasai pedoman praktis klinis
mutakhir (EBM - clinical practice guidelines)
Dokter harus aktif, bila perlu kunjungan ke
rumah untuk melengkapi data-data lainnya
Proses
Kesulitan dalam penegakkan diagnosis holistik
adalah pada interpretasi data psikososial,
karena para dokter umumnya tidak
memperhitungkan hal ini.
Dokter umumnya hanya melakukan berbagai
diagnostik tes , laboratories, radiologis untuk
mendeteksi fungsi organ tubuh (organ oriented)
Perlu dilakukan wawancara mendalam untuk
mendapatkan data mengenai masalah psikososial
pasien dan keluarga untuk keberhasilan
penatalaksanaan yang holistik.
Contoh diagnostik holistik
I alasan kedatangan (keluhan utama) :
Kontrol tekanan darah, rasa pegal-pegal di tengkuk dan badan serta
kesemutan di jari- jari tangan
- harapan : Pasien ingin keluhan menghilang
- kekhawatran : Tekanan darah menjadi tinggi dan harus dirawat di RS

II : Diabetes Mellitus tipe II, gula darah belum terkontrol

Hipertensi, tekanan darah tidak terkontrol, Obesitas

III : Minum obat hipertensi yg tidak teratur dan diet yg tidak seimbang
Obesitas bukan masalah yg serius

IV: Pasien seorang janda lansia sebagai tulang punggung keluarga

- Tidak ada pelaku rawat
- Kurangnya kepedulian keluarga
- Pemahaman penyakit yg rendah
- Penghasilan yg tidak menentu shg tidak ada alokasi dana utk kes

V: (skala fungsional)
-derajat 5, mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit,
perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah (mandiri)
December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 37
Menentukan penatalaksanaan dan
pengobatan pasien secara
komprehensif,dan bersinambung

Qui ckT
i me and a
decompressor
are needed to see thi s pi ct ure.

Periods of Pre-pathogenesis Periods of Pathogenesis

HEALTH
PROMOTION
SPECIFIC PROTECTION

EARLY DIAGNOSIS
AND PROMT
TREATMENT
DISABILITY
LIMITATION
REHABILITATION

Tertiary
Primary Prevention Secondary Prevention Prevention

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 38

PELAYANAN KEDOKTERAN KELUARGA

KOMPREHENSIF
Tidak hanya kuratif saja, tapi pencegahan dan
pemulihan
Health promotion
Spesific protection
Early diagnosis and Prompt treatment
Disability limitation
Rehabilitation
PELAYANAN KEDOKTERAN KELUARGA

BERSINAMBUNGAN
Tidak sesaat, ada follow upnya dan perencanaan
manajemen pasien

TERPADU / TERINTEGRASI
Memakai seluruh ilmu kedokteran yang telah di dapat
Bekerja sama dengan pasien, keluarga, dokter spesialis
atau tenaga kesehatan lain
Contoh rencana penatalaksanaan
komprehensif
Kasus : TB dan malnutrisi pada anak
A. (patient centered):
Terapi OAT jangka pendek dengan kombinasi 3 obat (2
bulan RHZ dan 4 bulan
Diet khusus gizi kurang yang disesuaikan dengan
kemampuan keluarga
Terapi penunjang vitamin B6 dan TKTP
Perhatian khusus monitoring tumbuhkembang anak
setiap bulannya
Perhatian khusus akan adanya komplikasi obat dan
kepatuhan minum obat dua minggu sekali dalam 2 bulan
pertama selanjutnya sebulan sekali hingga 6 bulan.
Pelatihan pernafasan otot dada setelah pengobatan, bila
diperlukan

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 41

Contoh rencana
penatalaksanaan komprehensif
(lanjutan)
B. Family-focused:
Panduan minum obat untuk pelaku rawat dan keluarga
Penentuan PMO
Skrining TB pada seluruh anggota keluarga yang mungkin
merupakan sumber kontak
Skrining TB pada kakak adik pasien untuk deteksi dini
Panduan pemberian nutrisi untuk keluarga yang sesuai dengan
kemampuan keluarga
Panduan pencegahan penyakit TB untuk seluruh anggota
keluarga
Preventive care guidance for all family member

C. Community-oriented:
Panduan rumah sehat terutama sirkulasi dan ventilasi udara
Laporan temuan kasus penyakit menular pada puskesmas
setempat

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 42

Melakukan tindakan kedokteran
pada pasien dan keluarga
Pada kasus-kasus tertentu, manajemen pasien
saja tidak cukup, namun perlu adanya pembinaan
keluarga
Pembinaan keluarga bertujuan tidak hanya untuk
meningkatkan derajat kesehatan pasien, tetapi
juga meningkatkan partisipasi keluarga dalam
manajemen pasien
Pembinaan keluarga merupakan salah satu jenis
layanan dokter dan memerlukan inform-consent
juga

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 43

 Bagaimana keterlibatan dokter
ke dalam keluarga pasien ?

Level 1. Minimal emphasis on the family

Level 2. Providing medial information and advice
Level 3. Providing feelings and support
Level 4. Systematic assessment and planned intervention
Level 5. Family therapy
December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 44
 Bagaimana pengaruh
keluarga dalam kesehatan
pasien?

Partisipasi keluarga dalam pengobatan

Stres dalam keluarga
Dukungan keluarga
Faktor risiko dalam keluarga
Keluarga dan penyakit kronik

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 45

 Apa saja yang harus dikaji dokter mengenai
kesehatan keluarga pasien ?

Nilai stres yang ada dalam keluarga:

Melalui genogram dapat dilihat banyaknya kematian dan yang sakit,
perceraian dan perpisahan, kesulitan dalam perkawinan,dsb
Nilai fungsi dalam keluarga:
Functional atau dysfunctional family
Nilai apakah lingkungan kehidupan keluarga berisiko atau bahkan
telah menimbulkan dampak bagi kesehatan
Nilai bagaimana keluarga dapat memecahkan masalah kesehatan
yang lalu dan yang ada sekarang (index coping)
Nilai apakah sumber-sumber yang dimiliki keluarga termasuk:
Dukungan keluarga (informational, emotional, financial supports)
Availability & utilization support
Nilai bagaimana perilaku kesehatan keluarga

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 46

 Kapan dilakukan pembinaan keluarga ?

Pembinaan keluarga
dan pertemuan
Pembinaan keluarga keluarga diperlukan
Secara umum tanpa keluarga dipertimbangkan

Penyakit kronis,
Masalah Pelayanan Penyakit akut yang
Penyakit-penyakit Kegagalan pengobatan
minor, akut pencegahan atau serius, masalah
self limiting gejala menetap edukasi kesehatan psikososial, masalah
diseases, (mis ANC, gaya hidup,
Monitoring tumbuh kembang kematian
masalah rutin
anak)

Doherty W.A. Baird M, 1983

Doherty
December W.A. Baird M, 1983
14, 2017 Tingkat 4 fkunram 47
 Kapan dilakukan pertemuan dengan keluarga ?
Family conference direncanakan pada
saat dokter mempertimbangkan:
Partisipasi anggota keluarga secara
bersama-sama penting artinya bagi
penatalaksanaan kesehatan pasien dan
keluarganya

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 48

Maksud family conference
Dapat memfasilitasi life style
modification
Pertolongan masa sulit, mis.kematian
Perbaikan compliance
Persiapan rujukan
Penunjang konseling

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 49

Peran dokter adalah sebagai
moderator
Tujuan moderator:
Kenal dgn keluarga
Dapat menyesuaikan diri dgn gaya keluarga
Dapat mewujudkan komunikasi yg lancar
Dapat merumuskan tujuan pertemuan
Dapat memfasilitasi diskusi agar berjalan lancar
Tersampaikannya informasi kesehatan yg
diperlukan keluarga
Sekaligus dapat mengidentifikasi sumber dan
dukungan yg ada dalam keluarga
Dapat menyusun rencana penatalaksanaan yg
dimufakati keluarga

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 50

 Silahkan berlatih menyelenggarakan
family conference

December 14, 2017 Tingkat 4 fkunram 51

 Contoh kasus
Seorang anak laki-laki, 4 tahun, datang ke klinik diantar
ibunya dengan keluhan batuk pilek yang hilang timbul.
Batuk pilek sering terjadi pada 4 bulan terakhir. Dahak
& ingus cair disertai demam ringan. Dalam 4 bulan
telah timbul lebih dari 5 kali. Nafsu makan berkurang
namun aktifitas keseharian tetap. Anak ke 2 dari 4
bersaudara, lahir ditolong bidan, imunisasi yang
diperoleh BCG, DPT I & II, Polio I & II. Usia ibu 25 tahun
dan ayah 27 tahun. Ayah bekerja sebagai pegawai
cleaning service. Adik pasien yang berusia 2 tahun
tampaknya mulai mempunyai masalah yang sama
dalam 2 bulan terakhir.
 Apa sajakah masalah pada keluarga tersebut !
Keluarga inti, dgn balita-balitanya infeksi berulang,
Imunisasi tak lengkap, jarak anak terlalu dekat, dan
orang tua berusia muda

Daya tahan tubuh balita yang kurang

Perencanaan
Gizi kurang ? keluarga kurang
Kontak positif ?
Higienis kurang ?
Perhatian kurang ?
PSP orang tua tentang
Dll ?
kesehatan dasar kurang
Dll ?

Pendidikan rendah Sos-ek rendah