PROBLEMAS

TRANSVERSALES

Dr. Fernando Silva-Esteves Rao

C. D. Especialista en Ortodoncia UPCH
Miembro de la AAO y de la WFO
Profesor Asociado de la Facultad de Estomatologa de la UPCH
Presidente de la Sociedad Peruana de Ortodoncia
CLASIFICACIN ,
DIAGNSTICO
YALTERNATIVAS
DE TRATAMIENTO
No sorprende actualmente que ciertos
tipos de maloclusiones sagitales tambin
es t n as o c iadas a la de c ien c ia
transversal maxilar.

McNamara, J. Maxillary transverse deficiency. Am J Dentofac Orthop 2000; 117: 567-70.

 Prevalencia
Denticin Decidua 8 -12 %
Denticin Mixta 7.2 %
Denticin Permanente 8 -14%

Erdinc, Ugur and Erbay. Am J Orthod Orthop. 1999; 116: 287-300

 Mordida cruzada posterior
unilateral 5.9 9.4 %
Mordida cruzada funcional
unilateral posterior 67 -79 %

Santos A, Buschang MA, Throckmorton G, and Chen P. Morphological and positional asymmetries of young children
with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120; 513-20.
 Los arcos dentarios masculinos crecen
ms que los femeninos.
El ancho intercanino inferior aumenta
signicativamente en el periodo de
denticin mixta, pero no aumenta
despus de los 12 aos.
Muy pocos cambios se aprecian
despus de los 12 aos en el ancho
interpremolar.

Lee R and et. al. Arch width and form: A review. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: 305-13.
Clasicacin
 Mordida Bis a Bis Mordida Cruzada o
Mordida Cruzada Lingual

Oclusin Normal

Mordida CruzadaVestibular, Mordida Cruzada Lingual

Mordida enTijera, Mordida Cruzada Total
Invertida o Mordida Brodie
 Mordida Cruzada Posterior

Mordida Cruzada en Tijera

 Unilateral

Esqueltica
Bilateral

Discrepancia Unilateral
Dentaria
Transversal
Bilateral

Funcional Unilateral
Secuelas:
Desgaste anormal de la denticin
Alteracin en el desarrollo y crecimiento
crneo-facial
Sndrome doloroso miofacial
La mordida cruzada posterior severa llevar
al desarrollo asimtrico de las estructuras
faciales y dentarias.

Laffer J. Early treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001; 119 (4): 19 A.

 Las mordidas cruzadas posteriores unilaterales
producen asimetras morfolgicas y de posicin
de la mandbula en los nios pequeos
Estas asimetras pueden eliminarse en gran
medida con la expansin temprana.
El crecimiento compensatorio durante y
despus de la expansin temprana, parece
eliminar las asimetras de posicin y
esqueletales observadas antes del tratamiento.

Santos A, Buschang MA, Throckmorton G, and Chen P. Morphological and positional asymmetries of young children
with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120; 513-20.
 La forma ms comn de mordida cruzada posterior es unilateral
con cambio funcional de la mandbula hacia el lado de la mordida
cruzada.
Se encontr asimetra condilar en los pacientes que presentaban
este tipo de mordidas cruzadas (11 y 17 aos).
Tanto la altura del cndilo, cuello del cndilo y la rama eran mas
pequeas en el lado de la mordida cruzada que en el lado
opuesto.
Kilic N, Kiki A, and Oktay H. Condylar asymmetry in unilateral posterior crossbite patients. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2008; 133; 382-7.
Diagnstico
 En un arco maxilar con un ancho transpalatino
entre 36 a 39mm, puede la denticin estar
alineada sin presentar apiamiento; mientras que,
en maxilares con anchos menores de 31mm, es
difcil lograrlo, lo que nos indicara la necesidad de
una expansin maxilar ortopdica o
.quirrgicamente asistida

McNamara, J. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 567-70.
Diagnstico

Diagnstico
Diferencial
 Mordida Cruzada Posterior
Esqueltica
Mordida Cruzada Posterior
Dento-alveolar

Mordida Cruzada Posterior

Unilateral
Mordida Cruzada Posterior Bilateral
 Mordida Cruzada Posterior
Esqueltica
Mordida Cruzada Posterior Dento-
alveolar

Mordida Cruzada Posterior

Unilateral
Mordida Cruzada Posterior Bilateral
ANALISIS CEFALOMETRICO
POSTERO -ANTERIOR
 Norma Desviacin Fecha

Ancho 55mm +/- 1.5mm

Intermolar

Lnea Media 0mm +/- 1.5mm

Dentaria

Ancho Max-Man 10mm +/- 1.5mm

Derecho

Ancho Max-Man 10mm +/- 1.5mm

Izquierdo

Lnea Media 0 +/- 2

Max-Man

Simetra 0 +/- 2
Postural
ZLAGZA-ZRGAAZ

Ancho Facial 115.7

ZA-AZ Aumenta 2.4/
ao

Altura Nasal 44.5mm

ENA-Z Aumenta 1/ao

Ancho Nasal 25mm Aumenta +/- 2mm

CN-NC 0.7/ao

Ancho Maxilar 61.9mm +/- 3mm

JL-JR Aumenta 0.6/
ao
Ancho 76.1mm +/- 3mm
Mandibular Aumenta 1.4/
AG-GA ao
ANALISIS DE MODELOS
 Mordida Cruzada
Posterior Dentaria

Mordida Cruzada
Posterior Esqueltica
ANALISIS DE
MODELOS DE
KORKHAUS
ANALISIS DE MODELOS DE
KORKHAUS
 ANALISIS DE MODELOS DE
KORKHAUS
Suma Incisivos Superiores: 32 mm
Transversa D
Asimetras Dientes I 4
Pte Tabla Dif.
Posteriores Ant. Post. D 0.5
4+4 34 37.5 -3.5
I
6+6 44 49 -5
EXAMEN Lnea Media Maxilar: No Registrable
C. S. 20 18.5 +1.5
DE 4
Transversa D
ARCADAS Pte Tabla Dif. Asimetras Dientes I
4-4 36 37.5 -1.5 Posteriores
Ant. Post. D
6-6 48 49 -1 I 1
C. I. 14 16.5 -2.5
Lnea Media Mandibular: Centrada

Centrada
Lnea Mediana:
 Mordida Cruzada Posterior
Esqueltica
Mordida Cruzada Posterior Dento-
alveolar

Mordida Cruzada Posterior

Unilateral
Mordida Cruzada Posterior Bilateral
Oclusin
Lnea Mediana
Alternativas de
Tratamiento
 ... no existe una sola estrategia
de tratamiento para un problema
especco.
 Al evaluar un caso de maloclusin, no piense en
el mtodo de tratamiento o en los aparatos
hasta que el caso haya sido clasicado y se
hayan comprendidoprofund amente todas sus
peculiaridades y variaciones de la normalidad, la
oclusin y los rasgos faciales. Entonces surgirn
los requerimientos y el plan de tratamiento
adecuados.

Edward H. Angle

McNamara J. and Brudon W. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta. 2da Ed, EEUU: Nedham Press.
1995.
Momento de
Tratamiento
 Hoy soy mucho mas optimista en las
posibilidades del tratamiento del maxilar
superior, particularmente en relacin al
manejo de la dimensin transversal.

McNamara, J. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 567-70.
 El uso de la expansin se puede
considerar aplicable en pacientes en
crecimiento. Sin embargo es difcil
predecir cuanto hubiera crecido de
manera natural.

La estabilidad de la expansin es
ms ecaz en los casos sin
extracciones que en los casos con
extracciones; y ms efectiva en la
regin posterior.

Lee R and et. al. Arch width and form: A review. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: 305-13.
 Expansin Ortodntica

Expansin Ortopdica

Expansin Quirrgicamente

Asistida
Expansin
Ortodntica
Aparatologa:
Aparato removible con tornillo de expansin
simtrico con o sin pistas oclusales
Aparato removible superior con tornillo de expansin
asimtrico con o sin pistas oclusales
Elsticos cruzados intermaxilares
ArcoTranspalatal (ATP) removible activo
Arcoen W
Quad-Helix
ArcoLingual removible activo
Aparato Removible
Aparato Removible con Tornillo de
Expansin Simtrico
Aparato Removible Superior con
Tornillo de Expansin Asimtrico
Protocolo para el Manejo de la
Expansin Ortodntica
Cada 7 das activar 2/4 de vuelta el tornillo de
expansin.
Sobre-expandir 2mm por lado (o el lado afectado si
fuese unilateral).
Instalar el aparato de contencin (de preferencia
placa Hawley) por aproximadamente 6 meses.
Controles mensuales.
ArcoTranspalatal
Amarrar o no Amarrar?
Asegurar el aste
Complicaciones
ArcoW
Quadri-Helix
 La utilizacin del Quad-Helix como
mecnica ortodntica expansiva es mas
eciente, debido a su corto periodo de
tratamiento y por que su mayor ventaja es
la de no requerir la colaboracin del
paciente.
Pero, presenta como efecto no deseado la
produccin de una excesiva inclinacin
bucal de los molares superiores.

Sin embargo, consideramos mas apropiado reducir el grado de

activacin del aparato y realizar un dobles de torque en el aste
que entra en la banda de la molar; con la nalidad de
contrarrestar su tendencia a la inclinacin vestibular de las
primeras molares.

Ertan, A. and et. al. A comparison of different treatment techniques for posterior crossbite in the mixed dentition. Am
J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 287-300.
 Quad-helix en Den. c i n Primaria
Medidas Ortodn. c a s y Ortopdicas

Se realiz un estudio en modelos y

radiogra3as de 10 pacientes con una edad
promedio de 4 aos y 10 meses.

Se observ una ampliacin signica>va de la

sutura pala>na en todos los casos.

La proporcin de inclinacin dental lograda

con el tratamiento fue mayor que la apertura
de la sutura.

Boessio M et al. The Quad-Helix Appliance in the Primary Dentition Orthodontic and Orthopedic Measurements.
Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2007.
Elsticos Cruzados
Intermaxilares
 Uso de elsticos intermaxilares
de 1/8 a 3/16
24 horas diarias
Solo se retiran para comer y
para el cepillado
Se cambian cada 2 das de uso
Controles mensuales
Expansin Ortopdica
o
Expansin Rpida
 El primer reporte sobre
expansin maxilar fue realizado
por Angell y publicado en 1860.
Este fue desacreditado.

Timms D. The dawn of rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1999; 69: 247-250.
Respuesta de las Suturas;
Primera RespuestaTraumtica
(sutura maxilar, circuncigomtica y circunmaxilar)

Segunda Periodo de reparacin de tejido conectivo

Tercera Depsito de hueso nuevo
La fuerza de expansin tiende hacer que las mitades de
los maxilares roten sobre sus respectivos centros de
resistencia.

Braun S, and et al. The Biomechanics of rapid maxillary sutrural expansion. Am J Dentofac Orthop 2000; 118:
257-61.
 Segn diversos estudios, la cantidad de apertura
sutural es igual o menor a la mitad de la expansin del
arco dentario.

Viazis A. Atlas de Ortodoncia. Principios y Aplicaciones Clnicas. Ed. Panamericana. Buenos Aires. Pg.187-195.
 El aumento del ancho de la arcada
dentaria fue obtenido a travs de
movimientos ortopdicos y
ortodnticos.
Los incisivos centrales superiores
reejan el efecto ortopdico con la
presencia del diastema central.

Da Silva O, Andrade L, and Flores L. Rapid maxillary expansion in the deciduous and mixed dentition evaluated through
posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 107: 268-75.
Contraindicaciones:
Pacientes que no puedan colaborar con el
ortodoncista
En casos de maloclusiones con mordida abierta
anterior, ngulo del plano mandibular grande y
perl convexo *
Pacientes que presentan asimetras esquelticas
del maxilar o de la mandbula (excepto si se
planea alguna ciruga ortogntica)
Adultos con severas discrepancias esquelticas
en sentido sagital y vertical
 Los cambios desfavorables
produc idos por e l a p a r a t o d e
expansion rpida (mordida abierta o
rotacin posterior mandibular), son
reversibles.
Tres aos despus de iniciar el Tx. Ort.
no observaron diferencia esqueltica
vertical signicativa entre los reportes
iniciales y nales.
Los cambios en el crecimiento de los
pacientes fueron considerados dentro
de los parmetros normales.
Velsquez, P. and et. al.. Rapid maxillary expansion. A study of the long-term efects. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;
109: 361-7.
 Estudio de cohorte retrospectivo se realiz
efectos a corto y largo plazo en 143 sujetos.
Los resultados de este estudio indican que la
ERM seguida de Tx. ortodntico jo, no
tienen efectos verticales esquelticos ni
dentarios en sujetos hiperdivergentes
(moderado o severo), en comparacin con
sujetos normales.
Un paciente hiperdivergente tratado con
ERM tiene las mismas posibilidades de
mostrar el cierre o la apertura del plano
mandibular como el paciente normal.
Un ngulo del plano mandibular aumentado
no es una contraindicacin para la ERM.
Lineberger M, McNamara J, Baccetti J, Herberger T, and Franchi L. Effects of rapid maxillary expansion in hyperdivergent
patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2012; 142: 60-9.
 Objetivo:
Evaluar la evidencia cientca sobre ERM; sus efectos adversos en la sutura
palatina media, en la dimensin vertical, en las estructuras dentarias y
periodontales en sujetos en crecimiento.
Materiales y mtodos:
Bsqueda en bases de datos electrnicos de artculos hasta diciembre de 2011.
Conclusiones:
La ERM siempre abre la sutura palatina media en sujetos en crecimiento
Los cambios verticales eran pequeos y transitorios
A largo plazo se observ un enderezamiento de los dientes de anclaje
Periodontalmente no se encuentran alteraciones
Momento Ideal
 En el largo plazo; el ancho esqueltico
maxilar, el ancho intermolar maxilar, el ancho
nasal y el ancho latero-orbital eran
signicativamente mayores en el grupo
tratado tempranamente.
En el grupo tratado despus del pico de
crecimiento mostr aumentos signicativos
El objetivo del presente estudio fue
en el ancho nasal, ancho intermolar maxilar y
evmaalnudaibr ullaor.s efectos de la expansin
rEpl id
tra
ataamic enotrotocoyn ElaRrMgoanptelsazdoel epnicoddoes
grcurepco
imsied nteo p preordsuocena
casm
, buions gsirgunipocataivnotseys
circunmaxilar.
despus del pico de crecimiento.
En cambio cuando se realiza ERM despus del
pico de crecimiento, las modicaciones son
ms dento-alveolares que esqueletales.
Baccetti T, Franchi L, Camerron C, and McNamara J. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001; 71:
343-50.
 El momento ideal para el tratamiento de
mordidas cruzadas posteriores con ERM
es cuando erupciona la 1era molar
permanente, y aun no ha realizado
contacto oclusal.
Si existiese mordida cruzada posterior con
desviacin funcional de la mandbula, se
recomienda realizar la ERM en la denticin
decidua, pues esto evitara un posible
desarrollo asimtrico de la mandbula.

Cozzani M, Guiducci A, Mirenghi S, Mutinelli S, and Siciliani G. Arch width changes with a Rapid Maxillary Expansion
Appliance Anchored to the primary teeth. Angle Orthod 2007; 77; 296-302.
 La ERM aumenta las dimensiones
transversales del arco superior por la
separacin de las dos mitades del maxilar
superior (efecto ortopdico); seguido por
el movimiento vestibular de los dientes y
los procesos alveolares posteriores
(efectos ortodnticos).
Los cambios esquelticos tienden a ser
menos signicativos con la maduracin
esqueltica debido a la rigidez creciente
de todas las suturas de la maxila con la
cara.
Sari Z, Uysal T, Usumez S, Basciftci F. Rapid maxillary expansion. Is it better in the mixed or in the permanent dentition?
Angle Orthod 2003; 73: 654-61.
 Pre-puberal Post-puberal

Cambios Cambios
Esquelticos Dento-alveolares
Baccetti T, Franchi L, Camerron C, and McNamara J. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001; 71:
343-50.
La Estructura a Modificar;
Sutura Medio-palatina

Fuerzas Usadas;
Ortopdicas entre (1.5 5 kgs)
Tiempo de Tratamiento

Podemos comenzar en periodos muy tempranos

del desarrollo CS1.
Se tiene tiempo hasta el periodo puberal de CS3
o CS4; final de la denticin mixta o inicio de la
denticin permanente joven.
Cuanto mas temprano se inicie, mejor estabilidad a
largo plazo.
Aparatologa:
Aparato Hyrax
Aparato de Haas
Expansor
Palatino con Bloques
de Mordida
Aparato Hyrax
Aparato de Haas
Accidente
 Protocolo para el Manejo de la
Expansin Rpida
Activar 2/4 de vuelta el tornillo de expansin,
2 veces al da (maana y noche) por un
mximo de 21 das; e instruir al paciente y
acompaante para ello
Ver al paciente a los 3, 7, 10, 14, 17 y 21 das.
En cada sesin medir:
o Diastema entre incisivos centrales.
o Ancho bicanino (de cspide a cspide)
o Ancho bimolar (de fosa a fosa central)
 Protocolo para el Manejo de la
Expansin Rpida
Realizar la disyuncin hasta conseguir que las cspides
palatinas superiores contacten con las cspides
vestibulares inferiores; conseguido esto tomar una
radiografa oclusal superior
Al trmino de la disyuncin bloquear el tornillo de
expansin con acrlico curado rpido
Luego de 90 das del trmino de la disyuncin, colocar
un aparato de contencin (arco transpalatal con brazos,
aparato removible, etc.) como retencin por 6 meses
adicionales
Cameron C. and et. al. Long-Tern eects of rapid maxillary expansion: A posteroanterior cephalometric evaluation. Am J Orthod and Dentof Orthop. 2002; 121: 129-35.
Starnbach, HK and Cleall, JF. The eects of splitting the mid-palatal suture on the surrounding structures. Am J Orthod and Dentof Orthop. 1964; 50: 923-4.
 Comparacin de los Efectos de la ERM con
Aparatos Haas y Hyrax
Se estudiaron 93 radiogra3as obtenidas de 31 pacientes con
una edad promedio de 13 aos y 2 meses.

Las Rx. fueron tomadas al inicio del tratamiento,

inmediatamente despus de la disyuncin y al nal de la
retencin.

Los dos aparatos disyuntores, Haas y Hyrax, mostraron

resultados semejantes en el posicionamiento en sen>do AP
en relacin a la base de crneo, con avance maxilar en la fase
post-disyuncin, seguida por un retorno a los valores iniciales
en la fase nal de retencin.

En el posicionamiento ver>cal tambin se presentaron

resultados semejantes para ambos grupos, con el
dislocamiento ver>cal de la maxila para abajo, sin rotacin.

Scavini M et al. Avaliao comparativa dos efeitos maxilares da expanso rpida da maxila com os aparelhos de Haas e
Hyrax. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006.
 Sobre la base de este ensayo clnico con
CBCT para evaluar los efectos de la ERM
en el plano transversal:

Ambos aparatos (Hyrax y Haas) fueron ecientes en la correccin

de un problema maxilar transversal.
El efecto clnico nal no tuvo diferencias clinicamente
signicativas (alrededor de 0.5mm por lado).

Weisshemer A, Macedo L, Mezomo M, Marchiori D, Martinelli E, and Deon S. Immediate effects of RME with Haas-type and
Hyrax-type expanders: A radomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthoped 2011; 140: 366-76.
 Tips:
Para que la fuerza aplicada produzca la menor
inclinacin de los segmentos y una abertura mas
lineal de la sutura, el dispositivo expansor debe
tener una extrema rigidez. (alambres 0.055-0.070)
(262% mas rgido)
Ubic ar el dispositivo expansor lo mas
posteriormente posible.
El uso de acrlico como interfase con los dientes es
contraproducente, puesto que aumentan el riesgo
de inclinacin.
Stanley, B. and et. al. The biomechanics of rapid maxillary sutural expansion. Am J Orthod and Dentof Orthop. 2000; 118: 257-61.
Braun S, and et al. The Biomechanics of rapid maxillary sutrural expansion. Am J Dentofac Orthop 2000; 118: 257-61.
 Si quisiramos tener el menor movimiento
de inclinacin de los hemi-maxilares y
obtener una apertura lineal antero
posterior de la sutura palatina media; el
aparato instalado deber tener suciente
rigidez en todas sus estructuras.
El aumento de la rigidez, disminuye el
momento producido por la fuerza ejercida
sobre los centros de resistencia de los
maxilares y migra a los centros de rotacin
mas lejos, lo que producira menor
inclinacin y una apertura mas lineal.
Braun S, and et al. The Biomechanics of rapid maxillary sutrural expansion. Am J Dentofac Orthop 2000; 118:
257-61.
Efectos Adicionales
de la ERM
 La ERM produce un incremento de las
dimensiones palatinas, dimensin
transversal del paladar y altura palatina.

Asimismo, se incremento signicativamente

en ngulo intermolares.

Yaya M. Evaluacin de los cambios esquelticos y dentarios despus de la expansin rpida maxilar. Tesis para optar el
ttulo de Especialista en Ortodoncia. 2005. Lima-Per.
 La expansin maxilar segn Hass (1961, 1965) y
Sandstrom y colaboradores en 1988, ha
demostrado tener un efecto concomitante sobre
el arco mandibular

El arco inferior se ensancha debido a la

descompensacin, las piezas postero-inferiores
se verticalizan, ya que haban erupcionado hacia
lingual por las estrechez maxilar asociada.

McNamara, J. Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 567-70.
Sugerencias Finales
Todas las alteraciones transversales han de tratarse lo
antes posible, lo ideal es en la denticin mixta o decidua.
Si la alteracin transversal es esqueltica, ms precoz
deber ser el tratamiento. El tratamiento precoz es
esencial para la estabilidad del resultado a largo plazo.
Si el problema transversal es dento-alveolar puede
postergarse el tratamiento hasta la denticin
permanente, pero siempre en pacientes que an tengan
crecimiento.
Sugerencias Finales

Si la alteracin transversal acompaa a otra

maloclusin vertical o antero-posterior, ha de
tratarse primero la transversal.
Una vez corregida la maloclusin transversal a
edades tempranas se ha de mantener el resultado
con retenedores por lo menos 12 meses.