Anda di halaman 1dari 30

Cuvantul ascita provine din limba greaca ( askos ) sac ,

punga

Ascita = acumulare patologica de lichid in cavitatea abdominala

Fiziologic - - absent / cantitate minima de lichid intraperitoneal


- - ~20 ml lichid intraperitoneal functie de faza
ciclului menstrual

Ascita nu e o boala in sine,ci un sdr.,cu un substrat etiologic


diferit
ETIOLOGIE - 75% ciroza hepatica

- 25% neoplazie,IC,Tbc peritoneala,pancreatita cr.

Ascita = cea mai comuna complicatie a cirozei hepatice ( CH )

60% din pacientii cu CH dezvolta ascita in interval de


10 ani de la momentul dgn.

complica prognosticul

se considerara transplantul hepatic ca optiune terapeutica

mortalitatea la 2 ani ~ 50%


FIZIOPATOLOGIE

Ascita din CH - multifactoriala :

Hipertensiune portala ( HTP )


Hipoalbuminemie
Vasodilatatie arteriala periferica V plasmatic efectiv
Activarea mecanismelor vasoconstrictoare ( SN simpatic , SRAA )
Retentie crescuta de sodiu si apa V fluid extracelular edeme +
ascita

HTP = pres in vena porta si afluentii sai peste normal (5-10mm Hg)
gradient de presiune intre teritoriul port si cel cav inferior
Clasificarea ascitei

ascita in cantitate mica ( grad 1 ) lichid decelabil doar echografic


ascita in cantitate medie ( grad 2) distensie abdominala pe
flancuri ; se evidentiaza la ex clinic prin semnul valului
ascita voluminoasa (grad 3 ) distensie abdominala semnificativa,
cu deplisarea cicatricei ombilicale

Clubul International al Ascitei

ascita necomplicata ascita neinfectata ,care nu se asociaza cu


hiponatremie sau sdr. hepato-renal

ascita refractara lispa raspunsului si recidive frecvente la


manevrele terapeutice (de ex.paracenteza evacuatorie ) in conditiile
unui trat diuretic corect si a dietei hiposodate
Ascita refractara 2 categorii :

ascita rezistenta la diuretice lipsa raspunsului la diuretice in


conditiile unei diete hiposodate corecte

ascita dificil de controlat prin diuretice imposibilitatii utilizarii


diureticelor in doza corecta datorita aparitiei complicatiilor
(encafalopatie hepatice,insuficienta hepato-renala,diselectolitemii )

Criterii de diagnostic

ascita grad 2 sau 3


ascita nu se poate reduce la gradul 1 dupa 7zile de tratament diuretic
G medie < 0,8kg in 4 zile , excretia urinara de Na < 50mEq/zi sub
dieta hiposodata( < 90mmol/zi ) si trat diuretic intensiv
(SPIRONOLACTONA 400mg + FUROSEMID 160mg )
recurenta ascitei grad 2 sau 3 la 4 saptamani de la evacuarea initiala
Diagnostic pozitiv
istoric (hepatopatie cr,consum de alcool,droguri iv,orientare si promiscuitate
sexuala,transfuzii ,tatuaje)
examenul clinic obiectiv : semne de boala hepatica cr. si HTP (semnul cel mai
relevant abdomen marit de volum,cu matitate deplasabila pe flancuri,circulatie
colaterala abdominala)
ex de laborator : fct hepatica si renala,electroliti serici si urinari
echografie abdominala confirma prezenta ascitei (>100ml)
ofera date despre etiologia ascitei

In HTP- lichidul este


omogen,inconjoara ansele
intestinale si viscerele uniform

paracenteza exploratorie si analiza lichidului de ascita metoda cea mai rapida pt


dgn etiologic al ascitei
CT ,RMN abdominal
Paracenteza = procedura medicala prin care un ac /cateter este
introdus in cavitatea abdominala pt a extrage lichid ascitic in scop
diagnostic sau terapeutic

diagnostic : - aspectul macroscopic


- ex citologic
- albumina si proteine totale sau gradientul albumina
serica/lichid de ascita,rc Rivalta
- ex bacteriologic (culturi,frotiuri )
- ex speciale : amilaze,LDH ,glucoza

terapeutic : evacuarea pana la 4-6 l de lichid cu scopul ameliorarii


tulburarilor cardio-respiratorii (dispnee , tensiune si
dureri abdominale )
Paracenteza diagnostica

confirma existenta ascitei

orientare etiologica

indicatii : - toti pacientii cu ascita grad 2 sau 3


- pacientii cu ascita la care apare deteriorare clinica
- CH complicata (ex.peritonita bacteriana)

contraindicatii : - absolute : abdomen acut chirurgical chirurgie

- relative : trombocitopenie severa (<20000/mm3 )


coagulopatie
sarcina
celulita abdominala
ocluzie intestinala
adeziuni intraabdominale
distensia vezicii urinare
Complicatiile paracentezei

- infectii
- hematom al peretelui abdominal
- perforatia viscerelor cavitare(intestin,stomac,vezica)
- laceratia vaselor sangvine mari(aorta,iliaca,mezenterica)
- hemoperitoneu spontan
- hiponatremie de dilutie
- sdr. hepato-renal
- hipotensiune postparacenteza
PARACENTEZA EVACUATORIE
Ascita din CH necomplicata
- macroscopic : - serocitrin
- uneori serohemoragic,seroicteric,chilos

- 2/3 transudat prot totale < 2,5g/dl


rc Rivalta negativa
densitate<1015

- 1/3 exsudat gradientul albumina plasmatica/albumina din ascita


>1,1g/dl rol superior in determinarea etiologiei

- celularitate saraca <250/mm3 predomina cel mezoteliale,


PMN <25%din totalul celulelor,limfocite rare,hematii <1000/mm3
(hematii>50000/mm3= ascita serohemoragica1/3 cazuri asociaza
un hepatocarcinom )

- culturi negative ( lichid steril )


Diagnosticul diferential al ascitei din CH
aspectul macroscopic al lichiduluiorienteaza dgn

teste biochimice,citologice ,bacteriologice


Complicatiile CH cu ascita

hernii : ombilicala,inghinala,scrotala incarcerare , strangulare


insuficienta respiratorie si modificari hemodinamice inportante
colectii pleurale (hidrotorax hepatic)
celulita peretelui abdominal
peritonita bacteriana spontana
Peritonita bacteriana spontana (PBS)

= infectia lichidului de ascita in absenta unei surse evidente de infectie


= complicatie frecventa si grava , 10-30%din pacientii cu CH spitalizati
sursa de infectie a lichidului ascitic : - intestinul
- surse extraintestinale(tract resp,
urinar etc )
de obicei monobacteriana bacili Gram negativi: E. Coli (60%)
- coci Gram pozitiv(enterococi,streptococi s.a.)
factori favorizanti : - prot totale < 1g/dl
- hg gastrointestinala
- infectia urinara
- paracenteza
- manevre invazive extraabdominale(ex.extractii dentare)
Diagnostic

clinic : - asimptomatici
- simptome si semne de infectie locala (dureri si sensibilitate
abdominala,varsaturi,diaree,ileus)
- simptome si semne de infectie sistemica (febra/hipotermie,
frison,tahicardie,tahipnee,leucocitoza/leucopenie)
- alterarea fct hepatice
- encefalopatie hepatica
- soc
- IR
- hg gastro-intestinala

Toti pacientii cu CH si ascita au risc sa dezvolte SBP paracenteza


exploratorie = OBLIGATORIE la toti pacientii cu CH care necesita internare
(CH cu ascita,semne de infectie peritoneala,encefalopatie hepatica,hg gastro-intestinala ,alterarea
fct hepatice si renale,leucocitoza fara un factor precipitant evident)
Dgn pozitiv de PBS analiza lichidului de ascita

Macroscopic : - majoritatea lichid cu tenta opaca(datorita PMN)


Ex citologic : PMN > 250/mm3
PMN > 250/mm3 sensibilitate
PMN > 500/mm3 specificitate
Ex bacteriologic : culturi pozitive (10-40% cazuri)

Ex biochimic : - glucoza(prin consumul de catre bacterii si leucocite)


- LDH (eliberarea din leucocitele dezintegrate)
Dgn diferential al PBS

Peritonita bacteriana secundara = infectia lichidului de ascita cauzata


de o sursa de infectie intraabdominala :
perforatia unui viscer abdominal ( UD perforat )
abcese localizate ( abces perinefritic )
clinic : similar cu PBS (simptome si semne de infectie localizata)
paraclinic : - PMN (ordinul miilor)
- culturi pozitive cu agenti multipli

Prognosticul PBS

rezervat
- mortalitatea = 20% cazuri
- 1/3 dezvolta sdr hepato-renal
- ascita devine refractara la tratament si se reface repede dupa
paracenteza
- complicatie importanta encefalopatia hepatica
Tratamentul ascitei din CH

scop corectarea modificarilor patogenice care determina acumularea


de lichid in cavitatea peritoneala :
activarea SRAA si a SN simpatic
scaderea ratei filtrarii glomerulare
scaderea ratei excretiei sodiului
- imbunatatirea calitatii vietii
- prevenirea si tratarea complicatiilor
Masuri igieno-dietetice

repausul la pat controverse


majoritatea autorilor il considera benefic
( ortostatismul determina activarea SRAA,SN simp, filtrarii glomerulare
si a excretiei Na )
absolut nu este recomandat datorita complicatiilor
pe termen lung ( staza venoasa,infectii,atrofie musculara )

dieta hiposodata restrictie - moderata (~88mmol NaCl/zi ~ 2g/zi )


- absoluta nu este indicata balanta
negativa a Na,malnutritie proteica,nu poate fi tolerata

restrictia lichidiana < 1 l/zi cand Na seric < 120mEq/l

interzicerea consumului de alcool = obligatorie


Clubul International al Ascitei tratament fct de gradul ascitei :
grad 1 ascita minima nu necesita tratament
grad 2 ascita moderata dieta hiposodata + diuretice
dieta hiposodata restrictie moderata de Na+ restrictie de apa
in caz de hiponatremie de dilutie
diuretice tratament in trepte
doza si ritmul de adm fct de - diureza zilnica
- Na seric si urinar
edeme
- G corporala
monitorizarea G ascitafara edeme G cu 0,5kg/zi
cu edeme G cu 1kg/zi
monitorizarea diurezei
de prima intentie = antialdosteronicele in CH exista
un hiperaldosteronism sec
SPIRONOLACTONA 100mg/zi 400mg/zi
AMILORID 5-10mg/zi 40mg/zi
daca nu se obtin rezultate satisfacatoare se adauga diuretice de ansa
FUROSEMID 40mg/zi 160mg/zi

complicatii : - encefalopatia hepatica


- IR
- diselectrolitemii(hipo/hiperpotasemie,hiposodemie)
- ginecomastie
- crampe musculare

STOP diuretic daca: Na seric< 121-125mmol/l si creatinina ser >150mol/l


+restrictie de lichide(<500ml) + reexpansiune volemica
daca Na seric < 120mmol/l
hipokaliemie severa < 3mmol/l
hiperkaliemie > 6mmol/l
grad 3 ascita voluminoasa,in tensiune de prima intentie =
paracenteza cu volum mare (LVP=large volume paracentesis) , la care se
asociaza diuretice si dieta hiposodata
dupa LVP disfunctie circulatorie severa V plasmatic
efectiv mecanisme adaptative homeostatice efect negativ asupra CH
reacumularea ascitei,sdr hepato-renal,sdr retentie apa,hiponatremie de
dilutie, tensiunii portale supravietuirii
pt a preveni dupa LVP se adm plasma expanders :
daca se scot < 5 l lichid Albumina
Dextran 70 eficienta similara
Gelofusin
daca se scot > 5 l lichid Albumina = mai eficienta
( 8 g pt fiecare litru de lichid extras)
LVP +Albumina =terapie mai eficienta si mai sigura decat
diureticele, durata de spitalizare , rc adverse mai putine
Tratamentul ascitei refractare

paracenteza terapeutica repetata ( LVP+ Albumina ) + diuretice + dieta


sunt porto-cav intrahepatic transjugular ( TIPS )
decomprima sist. port
activitatea SRAA
eliminarea urinara de Na
elimina necesitatea paracentezelor repetate
permite reducerea dozelor de diuretic
efect benefic asupra starii de nutritie a pacientului
utilizat cu succes in hidrotoraxul hepatic recurent in context de CH
eficienta superioara fata de LVP+Albumina
inconveniente : risc de encefalopatie(30-50%),IC la cei cu afectare
cardiaca preexistenta,tromboza si stenoza suntului
sunt peritoneo-venos rol limitatfrecventa complicatiilor (infectii,CID..)
transplant hepatic alternativa terapeutica la pacientii cu CH si ascita
supravietuirea la 1 an 70-80%
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane

antibioterapie empirica,imediat dupa stabilirea dgn de PBS


adm de agenti antibacterieni cu spectru larg :

CEFOTAXIM 2gx2/zi,iv , 5-10 zile concentratii in lichidul de acita,rezolutie in 77-98%


CEFTRIAXONA , CEFTAZIDIMA

AMOXICILINA/AC. CLAVULANIC 1,2gx3/zi,iv aceeasi eficienta,dar cost mai redus

CIPROFLOXACIN 200mgx2/zi,iv,7zile sau 200mgx2/zi,iv,2zile,apoi 500mgx2/zi,po


OFLOXACIN po rezultate similare

chinolonele nu se adm la pacientii care fac profilaxie pt PBS cu chinolone


dupa 48h de la inceperea tratamentului paracenteza de controlex citologic
si bacteriologic rezolutia PBS : - PMN cu >25%
- culturi negative
esec terapeutic se suspicioneaza peritonita sec sau rezistenta la antibiotice
adm de Albumina( +Cefotaxim )iv incidenta sdr. hepato-renal
imbunatateste supravietuirea

sdr hepato-renal apare la 30% din pacientii cu PBS tratati


doar cu antibiotic , prognostic negativ

la pacientii la care creatinina serica sau in curs de crestere :

ALBUMINA piv 1,5g/kgc in primele 6 ore , apoi 1g/kgc din ziua 3 pana la
normalizarea fct renale

Toti pacientii cu PBS trebuie tratati cu antibiotic + Albumina i.v.


Profilaxia PBS
agentul profilactic ideal trebuie sa fie : sigur,eficient ,cost redus

Primara : - hg digestiva,scleroterapie variceala


- extractii dentare
- infectii urinare
- proteine in lichidul de ascita < 1g/dl

NORFLOXACIN 400mgx2/zi,po,minim 7zile


decontaminare intestinala selectiva
absorbtie gastro-intestinala scazuta
scade riscul de PBS si imbunatateste supravietuirea
activ pe bacili Gram negativ , nu pe coci Gram pozitiv sau anaerobi
in ultimii ani rezistenta la chinolone si numeroase infectii Gram +

in CH avansata si hg gastro-intestinala este mai eficienta


CEFTRIAXONA iv daca sunt intrunite 2 din conditiile :
- ascita
- malnutritie severa
- encefalopatie
- bil > 3mg/dl
Secundara la pacientii care au avut cel putin un episod de PBS
rata recurentei PBS dupa primul episod = 70% la 1 an
rata de supravietuire = 30 - 50% la 1 an
25 - 30% la 2 ani
pacientii care-si revin dupa un episod de PBS sunt
candidati pt transplant hepatic

NORFLOXACIN 400mg/zi,po,a la long


CIPROFLOXACIN 750mg, 1/sapt, po
COTRIMOXAZOL ( 800mg SULFAMETOXAZOL+ 160mg TRIMETOPRIM) po,zilnic