CASE BASED DISCUSSION

STASE PENYAKIT DALAM

CITA DIANITA ZEALAND
Sabtu, 15 Desember 2017
 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. K
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Slawi, Tegal
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk : 11 Desember 2017
No. RM : 457360
 ANAMNESIS

Keluhan utama : Berdebar-debar sejak 30 hari yll

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar sejak 30 hari yll. Berdebar-debar dirasakan
menetap dan kambuh-kambuhan. 7 hari SMRS pasien merasa sangat berdebar-debar, tidak
membaik saat istirahat, dan dirasa sangat mengganggu aktifitas. Pasien juga mengeluh
lemas, tidak tahan panas, berkeringat terus-menerus, cepat lelah, dan terdapat penurunan
BB yang significan padahal tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien belum pernah
meminum obat apapun untuk meredakan sakitnya. Gejala lain yang pasien rasakan yaitu
batuk berdahak kurang lebih 20 hari dirasa hilang timbul. Pasien mengaku sejak 1 tahun yll
terdapat benjolan di leher awalnya sebesar telor puyuh hingga lama-lama membesar
sebesar buah apel. Pasien juga mengatakan tangan dan kakinya sering gemetar.
 2 hari SMRS pasien mengaku BAB cair, tidak mancur, berwarna kuning, terdapat
ampas makanan sehari 2-3kali sehari. Keluhan BAB cair juga disertai dengan
demam selama 2 hari SMRS.
Pasien mengaku sering terbangun malam karena sesak napas, dan lebih enak
tidur menggunakan minimal 3 bantal. Sesak dirasakan saat melakukan aktifitas
namun tidak membaik saat istirahat. Pasien juga akhir-akhir ini sering merasa
cemas hingga tidak bisa tidur. Pasien mengaku juga sering merasa nyeri dada
yang lama lebih dari 20 menit dengan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat terdiagnosis penyakit Hiperthyroid diakui 5 bulan yll tetapi pasien
tidak pernah berobat
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat pengobatan paru 6 bulan : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat pengobatan paru 6 bulan : Disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pasien BPJS kelas III non PBI. Pola makan dan minum
teratur, nafsu makan normal. Pasien terbiasa membeli garam yang
dikonsumsi di warung dekat rumah, dengan tekstur garam halus. Riwayat
merokok (+).
 PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedang, CM

Status Gizi: baik
TTV :
TD : 140/80 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff
N : 120 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, takikardi
R : 27 x/menit, irama regular, takipneu
T : 36,6C

Kepala:
Bentuk kepala normocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
Rambut Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata
Mata Simetris, konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi siliar (-/-),
eksoftalmus (+/+), lid lag (-/-)
Telinga Discharge (-), deformitas (-), sekret (-)
Hidung Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
Mulut Bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-)
Leher :
Insp : Deviasi trakea (-), Benjolan (+) Tiroid, struma multinodular (+)
Palp : JVP meningkat (5+3), Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (+) sebesar buah apel yang
melebar (panjang : 14cm, lebar : 7cm), konsistensi lunak, mobile (bergerak saat menelan)

Thorax
Pulmo :
Insp : Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding dada (-)
Palp : Fremitus raba dx = sin, tidak teraba benjolan
Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
Ausk : Suara dasar Bronkhial (+/+), RBH (-), RBK(+/+), wheezing (-/-)

Cor:
Insp : IC tak tampak
Palp : IC teraba di SIC VII linea midclavicula sinistra
Perk :
Batas atas : SIC II linea parasternal sin
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dx
Batas kiri bawah : SIC VII linea midclavicula sin
Ausk: S1>S2, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Insp : Datar, tidak membuncit, sikatrik (-), striae (-), venektasi (-)
Ausk: BU: normal
Perk : Timpani pada seluruh kuadran, Liver span normal (6-12 cm)
Pal: Nyeri tekan (-) epigastrium, hepatomegali (-), spleenomegali (-)

Extremitas
 INISIAL DD
DD :
Hipertiroid
CHF
BRPN
Diabetes Mellitus
UAP, NSTEMI
TB Paru
Tumor Colli
Febris Akut
Gastroenteritis
PENEGAKKAN DIAGNOSIS:
Algoritma Primary Hyperthyroid
Waynes Index 29 Toxic Hyperthyroid
New Castles Index 48 Toxic Hyperthyroid
Kriteria Framingham CHF
 Hasil

Equivocal : 19
 Interpretasi : 40-80 toxic hyperthyroid pada kasus 48 poin

24-39 meragukan
(-11)-23 euthyroidism
Kriteria Framingham
 2 major exist and 1 minor exist CHF
 BRPN :
Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 40C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
b. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi
dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi
fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara
napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus,
yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
 DM

3 GEJALA KLASIK PLUS HASIL GULA DARAH

Glukosa plasma puasa lebih dari sama dengan 126mg/dl, Glukosa plasma
post prandial lebih dari sama dengan 200mg/dl, dan glukosa darah
sewaktu lebih dari sama dengan 200mg/dl ditambah 3 trias diabetes
tegak DM
HbA1c lebih dari sama dengan 6,5%
LEMAS, BB TURUN, BERDEBAR-DEBAR, kesemutan
UAP/NSTEMI
 TB PARU

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.
1. Gejala respiratorik
batuk 3 minggu
batuk darah
sesak napas
nyeri dada
2. Gejala sistemik
Demam
gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun
 TUMOR COLI

Pembesaran, pembengkakan, atau pertumbuhan abnormal diantara daar

tenggorokan hingga klavicula.
Gejala yang berkaitan dengan metastasis pada massa leher, cenderung
membesar perlahan, disfagia, odinofagia, otalgia, dan BB turun
PP :
1. Radionucleotide scanning pada lesi kompartemen leher anterior,
membantu lesi tiroid dan melokalisir lesi dalam kelenjar ludah
2. USG
3. Biopsi Aspirasi Jarum Halus keputusan diagnostik dan manajemen masaa
leher
 FEBRIS AKUT

Suatu reaksi fisiologis tubuh yang kompleks terhadap penyakit yang

ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh diatas normal akibat
rangsanan pirogen terhadap suhu tubuh di set poin
(Sedang terjadi infeksi di dalam tubuh)
 GASTROENTERITIS

Adanya inflamasi pada membran mukosa saluran pencernaan dan

ditandai dengan diare dan muntah
Diare : defekasi lebih dominan dengan tinja berbentuk cair atau setengah
padat, kandungan air tinja lebih dari 200ml/24 jam
 INITIAL PLANNING
Planning:
a. Diagnostik
USG Thyroid Etiologi

b. Monitoring
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan darah lengkap TSH-s & FT4
Cek kadar Elektrolit
CEK GDS
Pemeriksaan Elektrokardiografi Komplikasi
 interpretasi

Irama : sinus rhytm

Rate : 156 x/menit, reguler, takikardi
Axis : normoaxis
Gambaran EKG :
Kesimpulan :
Irama sinus, takikardi, reguler normoaxis
 Irama : sinus rhytm
Rate : 136 x/menit, reguler, takikardi
Axis : normoaxis
Gambaran EKG :
Kesimpulan :
Irama sinus, takikardi, reguler normoaxis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap 11 Desember

2017
Leukosit : 7.1 x 103/l Elektrolit
Eritrosit : 4.2 x 106/l Kalium : 3.10 mmol/L
Hemoglobin : 12.5 g/dl () Natrium : 136.0 mmol/L
Hematokrit : 37% Chlorida : 103.0 mmol/L
MCV : 87 fL
MCH : 29 pg Calcium : 9.5 mg/dl
MCHC : 34 g/dL Sero Imunologi
Trombosit : 336 x 103/l TSH-s : 0.01 IU/mL ()
Diff count
Eosinofil : 0.00%
Basofil : 0.10 %
Netrofil : 72.80 % ()
Limfosit : 14.10 % ()
Monosit : 13.0 % ()
MPV : 10.3 fL
RDW-SD : 39.4 fL
RDW-CV : 12.5 %
 CTR : 76%
HILLUS MELEBAR
 IGD

PENATALAKSANAAN:

Farmakologi :
Infus asering 10 tpm
Injeksi ceftriaxone 1 gr
Injeksi OMZ 40 mg
 Tata laksana bangsal

1. o2 4lpm
2. infus RL 12 tpm
3. Inj Ceftriaxone 1X2gr IV
4. Inj Lanzoprazole 1X40 IV
5. Digoxin 3X1/2
6. propanolol 3X1
7. PTU 4X200g
8. Nitrat 2cc/jam
9. Ambrozol 3 dd 1
PENATALAKSANAAN:

Farmakologi :
Infus RL 20 tpm
Obat anti-tiroid
Pengobatan yodium radioaktif
Pengobatan lain B-adrenergic-antagonist/yodium/ipodat/litium
Thyroidectomy

Non Farmakologi
Bed rest
Diet tinggi kalori & tinggi protein
Olahraga teratur
Mengurangi merokok, alkohol dan kafein
 KRISIS HIPERTIROID

Pasien biasanya memperlihatkan keadaan hipermetabolik yang ditandai

oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi, dan psikosis. Pada
fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau koma yang
disertai dengan hipotensi
 Poin 55 dicurigai krisis
Prognosis:

Dubia ad bonam
 Komplikasi

Krisis tiroid
Atrial fibrilasi
CHF
Paralisis
Hipokalemi
Hiperkalsemia
Nefrokalsinosis
Dermopathy thyroid
Penurunan libido
Impotensi
Ginekomasti
ALHAMDULILLAH