2
Mengapa Keselamatan Pasien
100
Keselamatan
Pasien !
IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu 1960 2000 +
Litigasi !
Patient Safety benefit ..
100
Patient
Safety
Aging Population
Clinical Risk 0
Litigation ! Time
2005 2010 +
Insiden Keselamatan Pasien RS
PASIEN
Sistem Pelayanan
Klinis Profesional Pemberi Asuhan:
Asuhan Pasien / Patient Care Dokter, Perawat, PPA
Lainnya
Sistem Manajemen
Manajemen Pemilik
Technical Skill /
Kompetensi 30 %
Non Technical Skill
Kerangka Dasar Hukum
1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BAB VI
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI
Pasal 11
1. Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari TKPRS.
3. Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak.
4. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
8
Pasal 12
1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1
Peraturan ini.
2. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
3. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada
kepala rumah sakit.Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Pasal 13
1. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2
Peraturan ini.
2. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) secara nasional. 9
Definisi
Proses of Care
Error
Tidak No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah cedera
-Pelaks Plan action (KTC
tdk komplit - Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg
Pasien - Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
salah terpapar (mitigation)
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Pasien Adverse
cedera Event
(Preventable) (KTD
Kejadian Sentinel
Significant Reportable
potential for harm Tidak
circumstance
situation cedera
KPC
Kondisi Potensial Cedera
Proses of Care
Non Error
1. Communication problems
2. Inadequate information flow
3. Human problems
4. Patient-related issues
5. Organizational transfer of knowledge
6. Staffing patterns/work flow
7. Technical failures
8. Inadequate policies and procedures
141
Hospital RiskKERANGKA
ManagementKERJA KOMPREHENSIF
: Payungnya KPRS
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Patient Risks
Clinical Risk Mgt
Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for
Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass,
2004 15
Scope of Hospital Risk Management (revised) :
of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
16
KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt
3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
Diagnostik
Pasien Pasien
Solusi
4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. dsb
*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. .dsb.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2.
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
Patient 1
3. Risk Grading Matrix
Risk Analysis : RCA,
Involvement/ .
Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
Measurement Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
4.
KNC=KejadianPasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)
3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
Diagnostik
Pasien Pasien
Solusi
4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
23
PELAPORAN INSIDEN
1. Incident Type
2. Patient Outcomes
3. Patient Characteristics
4. Incident Characteristics
5. Contributing
Factors/Hazards
6. Organizational Outcomes
7. Detection
8. Mitigating Factors
9. Ameliorating Actions
10. Actions Taken to Reduce
Risk
301
PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN / IKP
(Internal dan Eksternal)
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
KODE RS
Kode RS bersifat unik dan rahasia. Setiap RS akan diberikan kode
khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden
ke KKP-RS.
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. Jenis RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS
khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A, B, C, atau D
2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /
asumsi pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll
7. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi
oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
10. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal
luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus
di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi.
13. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
IV. TIPE INSIDEN
I. Velbed
11.
II. Tempat tidur
Jatuh
III. Kursi
IV. Strecher
b. Keterlibatan
V. Toilet
VI. Peralatan terapi
VII. Tangga
VIII.Dibawa/dibantu oleh orang lain
Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
I. Kontak dengan benda/binatang
II. Kontak dengan orang
a. Benturan tumpul
III. Hancur, remuk
IV. Gesekan kasar
I. Cakaran,Sayatan
II. Tusukan
b. Serangan tajam/tusukan
III. Gigitan, sengatan
12.
IV. Serangan tajam lainnya
Kecelakaan
I. Struck by Explosive Blast
c. Other Mechanical Force
II. Contact with Machinery
I. Excessive Heat
d. Thermal Mechanism
II. Excessive Cooling
I. Mechanical Threat to Breathing
e. Threat to Breathing II. Drowning/Near Drowning
III. Confinement to Oxygen-Deficient Place
Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
I. Poisoning by Chemical or Other
f. Exposure to Chemical Substance
or Other Substance II. Corrosion by Chemical or Other
Substance
I. Exposure to Electricity/Radiation
g. Other Specified II. Exposure to Sound/Vibration
(12. Kecelakaan)
Mechanism of Injury III. Exposure to Air Pressure
IV. Exposure to Low Gravity
h. Exposure to (Effect of)
Weather, Natural
Disaster, or Other
Force of Nature
Tipe Insiden Subtipe Insiden
I. Daftar struktur
13. a. Structure/Building/
II. Daftar Bangunan
Infrastructure/ Fixture Involved
III. Daftar Fixture
Buildings /
I. Inadekuat
Fixtures b. Masalah
II. Damaged/Faulty/Worn
International Classification of
Diseases
Patofisiologi
International Classsification of
Primary Care 2nd ed
Jenis kerugian /
bahaya (harm) International Classification of
Outcome Diseases
Pasien Luka
International Classification fo
External Causes of Injury
Lain-lain
Derajat kerugian /
lanjutan......
bahaya (harm)
Tidak ada
Ringan
Derajat kerugian / bahaya
Moderat
(harm)
Outcome
Hebat (severe)
Pasien
Kematian
International Classification of
Dampak Sosial dan / atau
Functioning .
ekonomis
Disabilitas dan Kesehatan
711
Outcome Organisasi
Komponen
b. Pengawasan
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
SDM a. Ketersediaan
Komponen SubKomponen
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
Komponen SubKomponen
b. Cepat Tanggap
Komponen SubKomponen
Komponen SubKomponen
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
b. Kalibrasi
Komponen SubKomponen
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
DOKUMENTASI
Salah cetak nama pasien di label ID : TARA TORA
Salah ID hasil ekspertise CT Scan
Rekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama
sama DIAH, umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama
Majalaya, dokter sama, diagnose berbeda : DHF dan CKD
ec. Nefropathy Diabetes.
Salah menulis no lab oleh kasir UGD
Arjaty/IMRK/2008
Laporan berdasarkan Tipe Insiden
KECELAKAAN
Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabel
Kemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat
INFRASTRUKTUR
Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas
"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."
Carl Jung
Terimakasih
Atas perhatiannya