Anda di halaman 1dari 51

PROFIL RSIA CITRA KELUARGA

KEDIRI
IDENTITAS
Nama RS : RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI
Alamat : JL. URIP SUMOHARJO 189 KEDIRI
Telepon : (0354) 686428
Pemilik : PT. KASIH HUSADA BERSAUDARA
TT : 25 TEMPAT TIDUR
Luas Tanah : 1914 M2
Luas Bangunan : 1250 M2
Email : citra_keluarga@yahoo.com
STATUS
Status akreditasi : LULUS AKREDITASI TINGKAT
DASAR (KARS-SERT/499/V/2012) TANGGAL 9
MEI 2012
IZIN OPERASIONAL : IZIN OPERASIONAL TETAP
SK NO : 445/1502/419.41/2013
KLASIFIKASI RS : RS KHUSUS TIPE C
KEPMENKES RI NO. HK 02.03/I/0546/2013
VISI-MISI-MOTTO RS
VISI
Menjadi Rumah Sakit Ibu Dan Anak Terbaik Di Eks Karesidenan Kediri
MISI
1. Menyediakan pelayanan kesehatan yang paripurna bagi Ibu dan Anak di
Kediri
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai bagi Ibu dan
Anak di Kediri
3. Meningkatkan sumber daya manusia yang beretika dan profesional
4. Mengembangkan pelayanan kesehatan secara berkesinambungan

MOTTO
PERHATI (Profesional, Empati, Ramah, Harmonis,
Aman, Terampil, Ikhlas)
DISTRIBUSI TEMPAT TIDUR
Kelas III
VINOLIA (1 ruang) = 5 bed
MAWAR (1 ruang) = 3 bed
Kelas II
DAHLIA (3 ruang, @ 2 bed) = 6 bed
Kelas I
BOUGENVILLE (2 ruang, @ 1 bed) = 2 bed
CEMPAKA (2 ruang, @ 1 bed) = 2 bed
Kelas VIP
ANGGREK (3 ruang, @ 1 bed) = 3 bed
Kelas VVIP
ALAMANDA (2 ruang, @1 bed) = 2 bed
R. ISOLASI
MELATI (1 ruang) = 2 bed
KETENAGAAN
Tenaga Medis :
- Dokter Spesialis : 4
- Dokter Umum : 4
Paramedis :
- Perawat : 5
- Bidan : 8
Non Medis
- Farmasi : - Apoteker :1
- Asisten Apoteker : 2
- Gizi :1
- Laboratorium :2
- Admen :2
- OB :4
- OG :5
-Administrasi :4
-Rekam Medis :3
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSIA CITRA KELUARGA
INDIKATOR YANG DIUKUR
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
6 SASARAN :
1. Identifikasi Ps
2. Komunikasi efektif
3. Keamanan obat2 yg perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepattepat lokasi, tepat prosedur,en operasi
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
6. Mengurangi cerdera akibat jatuh
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
100.0%
92.5%
90.0% 87.5%

80.0% 76.9%
75.0%

70.0%
61.5% 62.5%
60.0%

50.0%
september
40.0% oktober
31.8% november
30.0%
21.6%
20.0%

9.1%
10.0%
3.8% 3.8% 4.6%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
ketidak tepatan kesalahan kejadian kejadian salah pengurangan pengurangan kejadian pasien
identifikasi pasien dalam keamanan obat lokasi, salah risiko infeksi risiko infeksi jatuh
komunikasi yang perlu prosedur, salah (Hand Hygiene) (Hand Hygiene)
efektif (tekhnis diwaspadai pasien operasi paramedis dokter
penulisan SBAR) (Hight Alert) (penandaan)

TARGET : 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0%


ROOT CAUSE ANALYSIS
TGL INSIDEN KATEGORI INSIDEN KOMPONEN SUB KOMPONEN

3 SEPTEMBER 2017 IDENTIFIKASI IDENTITAS PASIEN IDENTITAS HANYA


PASIEN NAMA DAN TGL.
LAHIR
13 OKTOBER 2017 IDENTIFIKASI PEMASANGAN TDK MEMAKAI
PASIEN GELANG GELANG IDENTITAS

14 SEPTEMBER DOKUMEN KOMUNIKASI SBAR TDK ADA CAP SBAR


2017
10 SEPTEMBER IDENTIFIKASI OBAT LABEL OBAT HIGHT BLM SEMUA
2017 HIGH ALERT ALERT TERLABEL HIGH
ALERT
TGL INSIDEN KATEGORI INSIDEN KOMPONEN SUB KOMPONEN

9 SEPTEMBER 2017 KEPATUHAN CUCI KEPATUHAN CUCI MSH ADA


TANGAN TANGAN BEBERAPA
PARAMEDIS PARAMEDIS YG BLM
PATUH
9 SEMPTEMBER KEPATUHAN CUCI KEPATUHAN CUCI MSH ADA
2017 TANGAN TANGAN DOKTER BEBERAPA DOKTER
YG BLM PATUH
KEPATUHAN CUCI TANGAN PARAMEDIS
TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN
120.0%
100%
100.0% 92.50%
84.6%
80.0% 76.9% 76.9%

61.5%
60.0% SEBELUM TINDAKAN
SESUDAH TINDAKAN
40.0%

20.0%

0.0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER TERHADAP
TINDAKAN KEPERAWATAN
120.0%
100.0%
100.0%
87.5% 87.5%
80.0% 75.0% 75.0%
62.5%
60.0% SEBELUM KONTAK
SESUDAH KONTAK
40.0%

20.0%

0.0%
OKTOBER SEPTEMBER NOVEMBER
PROGRAM PPI

1. PENYUSUNAN PANDUAN-PANDUAN PPI

2. SURVAILENCE RUTIN

3. MONITORING PELAKSANAAN
STERILISASI, LAUNDRY, PENGELOLAAN
MAKANAN, PROGRAM SANITASI RS

4. EDUKASI DAN PELATIHAN


SURVEILANS
1. PHLEBITIS

2. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

3. INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

4. DECUBITUS
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

3.5

2.5

1.5

0.5

0
ISK PLEB DECUB ILO

januari februari maret april mei juni juli agustus september oktober nopember desember
ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

1. TIM PPI BERDISKUSI DENGAN SEMUA UNIT (DOKTER,


PERAWAT, SANITARIAN, DIETITIAN, LAUNDRY dsb)

2. MELAKUKAN IDENTIFIKASI RESIKO PADA SKALA RSI

3. MELAKUKAN ANALISA RESIKO (PROBABILITAS, DAMPAK,


KESIAPAN)

4. MELAKUKAN STRATIFIKASI RESIKO

5. MENYUSUN PLAN of ACTION

6. PELAPORAN ICRA
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)
ASESMEN KONTROL RISIKO INFEKSI
RISIKO
PROBABILITAS SISTEM YANG ADA
( DAMPAK )
No JENIS KELOMPOK RISIKO Skor
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
I PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Kurangnya edukasi staf tentang pentingnya pencegahan infeksi 3 3 2 8
2. Kurangnya hand hygiene 3 3 2 8
3. Kurangnya edukasi terhadap pasien 2 2 2 6

II PENERAPAN ISOLASI
1. Belum ada penerapan standar isolasi 4 3 3 10
2. Tidak terlaksananya pemakaian APD yang sesuai pada staf medis 2 2 2 6

III KESEHATAN KARYAWAN


1. Imunisasi staf belum terlaksana 4 4 4 12
2. Kurangnya kepatuhan dan kebijakan pemeriksaan kesehatan 4 2 2 8

IV KEJADIAN HAIs
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) 0 4 2 6
2. Plebithis 4 3 2 9
3. Infeksi Luka Operasi (ILO) 1 3 2 6

V ANTIBIOTIK RASIONAL
1. Kurangnya penggunaan antibiotik yg rasional 3 2 5 10
2. Kuranganya monitoring penggunaan antibiotik 2 2 5 9

VI LINGKUNGAN
1. Kebersihan lingkungan yg sesuai standart kurang 4 4 2 10
2. Pencegahan resiko infeksi dampak kontruksi kurang 1 1 2 4
3. Monitoring sterilisasi kurang 2 2 2 5

K3RS YANG BERHUBUNGAN DENGAN PAJANAN INFEKSI (BEKERJA SAMA DENGAN


VII
K3RS)
1. Risiko kejadian tertusuk jarum/benda tajam atau terkena cairan tubuh infeksius 2 3 2 6
2. Pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum kurang 2 1 2 5

VIII KEJADIAN KLB


1. Outbreak 0 5 5

Probabilitas : 4 = Selalu ; 3 = Sering ; 2 = Kadang ; 1 = Jarang; 0 = Tidak pernah


Risiko (Dampak) : 5 = Kematian, Cacat Permanen ; 4 =Cacat temporary ; 3 = Menambah masa opname ; 2 = Finansial/Klinis sedang ; 1 = Finansial / Klinis rendah
Sistem yang ada : 5 = Tidak ada peraturan ; 4 = Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan ; 3 = Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan ; 2 = Peraturan
ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan ; 1 = Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksanakan
MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme


(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme
1
ACTION :
Can be Clinical Manager / Detailed review & Immediate
manage by Lead Clinician should urgent treatment review & action
procedure assess the should be required at
consequences undertaken by Board level.
Accept risk againts cost of senior Director must be
treating the risk management informed
ACTION PLAN INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2017

Data Nilai
Komponen Program Nilai Resi Rencana
Peta ko tindak
Resiko Tota lanjut
l

Ruangan isolasi tersedia dengan standard pressure.


Belum ada penerapan standar isolasi Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat 25 10 Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat tetap
telah dilaksanakan. diberlakukan
Kebijakanpemeriksaan HBsAgdancheckuppadakaryawanbaru. Berkoordinasi dengan Panitia K3RS untuk mengadakan program
Imunisasi staf belum terlaksana Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit. 20 12 imunisasi pada staf terutama yang bertugas di unit khusus seperti
IGD, ICU, OK
Kebersihan lingkungan yang sesuai Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, Meningkatkan kepatuhan petugas dengan sosialisasi dan
standart kurang pemilahanlimbahkurang,hasilmonitoringmikrobiologikurang 15 10 pelatihan secara rutin, serta dilakukan pengumpulan data
baik. Dampak terbesar terjadiILO. dengan audit kepatuhan SOP pembersihan lingkungan
Meningkatkan kepatuhan terhadap kebijakan penggantian
phlebitis 19 kasus / tahun 12 0 infus dan SOP penggantian infus untuk mencegah angka
kejadian phlebitis
Berkoordinasi dengan Unit Farmasi dan Unit Keperawatan
untukmembuat panduan penggunaan cairan konsentrat
Monitoring belum dilaksanakan. HAI's terburuk (ILO1 kasus / Meningkatkan kepatuhan staf medis dan non medis dalam
Kurangnya hand hygiene tahun) menyebabkan berulangnya masa perawatan. 9 8 melakukan hand hygiene dengan sosialisasi, pelatihan dan
monitoring rutin

1)Meningkatkan kepatuhan staf medis dalam menjalankan program


Infeksi luka operasi (ILO) 1 kasus / tahun 9 6 PPI2) Pemberian edukasi pasca rawat inap terutama pada pasien post
operasi 3) Program perbaikan kamar operasi agar sesuai standar 4)
Meningkatkan pembersihan lingkungan agar sesuai standar yang
berlaku
Pelatihan 5x / tahun. Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non
Kurangnya edukasi terhadap staf 6 8 medis, terutama terkait pencegahan infeksi terhadap pasien
maupun terhadap petugas kesehatan
Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non
Resiko pajanan benda tajam / jarum Tidak ditemukan 6 5 medis, terutama terkait pencegahan pajanan terhadap benda
tajam dan jarum
Kurangnya penggunaan antibiotik yang Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan 6 10 Membuat panduan penggunaan antibiotika rasional bekerja
rasional antibiotika yang tidak rasional sama dengan Komite Medis RSIA Citra Keluarga
Lanjutan,,

Nilai
Komponen Program D Nilai Resi Ren
a Peta ko can
t Resik Tota a
a o l Tin
dak
Lan
jut

Outbreaks Tidak ditemukan 5 5 Resiko dapat diterima


Kurangnya penggunaan APD pada Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. 4 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
staf non medis Audit belum dilaksanakan.
Kurangnya program monitoring Telah dilakukanpemetaan kuman dari kultur pasien, tetapi hasil 4 9 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
penggunaan antibiotika masih bias
Kurangnya edukasi terhadap pasien Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik 3 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku

Monitoring sterilisasi kurang Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik 3 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Pencegahan pajanan terhadap Tidak ditemukan 2 5 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
benda tajam dan jarum kurang
Infeksi saluran kemih (ISK) Tidak ditemukan 2 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Pencegahan resiko infeksi Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
dampak konstruksi kurang
Kurangnya kepatuhan akan KebijakanpemeriksaanHBsAg dan checkup padakaryawan
kebijakan pemeriksaan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit. 1 8 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
kesehatan
HAK PASIEN DAN KELUARGA

HPK
RSIA CITRA KELUARGA
HPK 1
Surat Keputusan
Direktur tentang HPK
Kebijakan
HPK

Kebijakan Pelayanan sesuai Kebutuhan Privasi Pasien


Kebijakan Rumah Sakit Tentang Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien
Kebijakan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kebijakan Komunikasi Efektif untuk Mendorong Keterlibatan Pasien dan
Keluarganya dalam Proses Pelayanan
Kebijakan Memperoleh Second Opinion Didalam atau Diluar RS
Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Kebijakan Tentang Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan Pasien Dalam
Pelayanan
Kebijakan Pemberian Informasi Termasuk Rencana Pengobatan
Kebijakan Penetapan DPJP
Kebijakan Penjelasan dan Persetujuan Umum (General Consent)
Kebijakan Informed Consent
Kebijakan Menyertakan Pasien dalam suatu Penelitian,
Pemeriksaan/Investigasi atau Clinical Trial
Kebijakan Pengorganisasian Komite Etik Penelitian
HPK 1.1
Pelayanan Kerohanian
1. SK Panduan
Pelayanan
Kerohanian
2. Panduan Pelayanan
Kerohanian
3. Formulir pelayanan
Kerohanian
Form pelayanan kerohanian
HPK 1.2
Pelayanan sesuai kebutuhan privasi
1. SK
2. Panduan
3. Formulir
Persetujuan umum
(General Consent)
Form General Consent
HPK 1.3
Pelayanan perlindungan harta milik
pasien
1. SK
2. Panduan pelayanan perlindungan
Harta
3. SPO ada 3
a. SPO Perlindungan harta pasien
yang tertinggal
b. SPO Perlindungan harta pasien
yang tidak sadar
c. SPO Perlindungan harta pasien
yang tidak mampu melindungi
hartanya dan tanpa keluarga.

.
HPK 1.4
Pelayanan Perlindungan pasien dari kekerasan
fisik
SK
Panduan Pelayanan
Perlindungan pasien dari
kekerasan fisik
Sistem satu pintu (One Gate
System) untuk pengunjung
rawat inap
Ada 5 SPO
a. SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik
b. SPO Identifikasi Pasien
beresiko
c. SPO Kunjungan Rawat Inap
d. SPO Pemasangan CCTV
e. SPO Pengawasan Terhadap
Lokasi Terisolasi
HPK 1.5
Pelayanan Perlindungan pasien dari kekerasan
fisik
SK
Panduan Pelayanan
Perlindungan pasien
dari kekerasan fisik
Ada 5 SPO
a. SPO Perlindungan
Terhadap
Kekerasan Fisik
b.SPO Identifikasi
Pasien beresiko
HPK 2
Komunikasi Efektif

SK, panduan, dan


SPO komunikasi
efektif
SK, panduan, dan
SPO pelayanan
Second Opinion
SK, panduan, dan
SPO PKRS
Lanjutan HPK 2
Tim PKRS RSIA Citra Keluarga
Susunan Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit
RSIA Citra Keluarga
Penasehat : Direktur RSIA Citra Keluarga
Ketua : dr. Maya Kusumawati
Sekretaris : Centy Pangestu, A.Md Gz
Anggota : Binti Chofifah, A.Md Keb
SKGENERAL CONSENT & INFORMED
CONSENT
LANJUTAN HPK 2.1
Form General Consent
HPK 2.1.1

GENERAL CONSENT

1. SK, Panduan dan SPO Persetujuan


umum
2. Formulir General consent
3. Formulir pemberian edukasi
LANJUTAN HPK 2.1.1
Form edukasi
HPK 2.2

GENERAL CONSENT

1. SK, Panduan dan SPO Persetujuan


umum
2. Formulir General consent
HPK 2.3
Pelayanan penolakan resusitasi

1. SK, Panduan dan SPO Penolakan


Resusitasi
2. Formulir penolakan resusitasi
HPK 2.4
Asesmen nyeri

1. SK, Panduan dan SPO Asesmen nyeri


2. Formulir pengkajian nyeri
HPK 2.5
Pelayanan Pasien Tahap Terminal

1. SK, Panduan dan SPO Pelayanan


Pasien Tahap Terminal
2. Formulir pelayanan Pasien Tahap
Terminal
HPK 3
Pelayanan Penyelesaian Komplain

1. SK, Panduan dan SPO Penyelesaian


komplain
2. Buku komplain mulai berjalan awal
desember 2017.
HPK 4
Identifikasi Nilai-nilai kepercayaan pasien

1. SK dan Panduan General Consent


2. SPO Identifikasi nilai-nilai kepercayaan
pasien terhadap pelayanan
HPK 5

GENERAL CONSENT

1. SK, Panduan dan SPO Persetujuan


umum
2. Formulir General consent
3. Edukasi dengan media leaflet dan
brosur
HPK 6
INFORMED CONSENT

SK, Panduan dan SPO Persetujuan Tindakan


Kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
consent (terdapat dalam panduan pelayanan
informed consent).
Formulir persetujuan dan penolakan tindakan
kedokteran
HPK 6.1

1. SK, Panduan dan SPO Persetujuan


umum
2. Formulir General consent
3. SK, Panduan dan SPO penetapan DPJP
4. Formulir penetapan DPJP
HPK 6.2
INFORMED CONSENT

SK, Panduan dan SPO Persetujuan Tindakan


Kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
consent (terdapat dalam panduan pelayanan
informed consent).
Formulir persetujuan dan penolakan tindakan
kedokteran

Sama dengan HPK 6


HPK 6.3

GENERAL CONSENT

1. SK, Panduan dan SPO Persetujuan


umum
2. Formulir General consent
HPK 7-11

HPK 7-11 Tidak Dapat Diterapkan DI RSIA Citra Keluarga


Data efisiensi RSIA Citra Keluarga
Tahun 2017
BOR : prosentase tingkat penggunaan tempat tidur pada satuan
waktu tertentu, standar efisiensinya 70%-85%.
BOR RSIA Citra Keluarga : 17 %
LOS : jumlah hari lama dirawat pasien. Standar efisiensi 3-12
hari
LOS RSIA Citra Keluarga : 4 hari
TOI : rata-rata jumlah hari tempat tidur tidak ditempati pasien, standar
efisiensi: 1-3 hari.
TOI RSIA Citra Keluarga : 19 hari
BTO : rerata jumlah pasien yang memakai tempat tidur dalam
satuan waktu tertentu, standar efisiensi 30-40 kali.
BTO RSIA Citra Keluarga : 16 kali