Universidad Nacional de Ucayali

Facultad de Medicina Humana

Curso: Medicina II
Cap. GASTROENTEROLOGA

PANCREATITIS AGUDA

Dr. ngel Terrones Marreros

Mdico Internista Hospital Regional Pucallpa
Prof. Pcpl. Facultad Medicina Humana-UNU

Diciembre 2017
 Pancreatitis Aguda
Definicin
Es un proceso inflamatorio agudo del
pncreas que compromete tejidos
peripancreticos as como rganos
distantes.
Dolor abdominal + Hiperamilasemia

Arch Surg 1993;128:586-90

 EPIDEMIOLOGA
Ocurre en cualquier edad
30 70 aos

Sexo
Ms mujeres en biliar
Ms hombres en alcohlica

Mortalidad 5 a 10 %
Puede aumentar a 35 % o ms si existen complicaciones.
Necrohemorrgica 50 %

Necrosis o hemorragia 5 - 10 %
 Pancreatitis Aguda
24%

Leve
Grave

76%

Mortalidad Global 6%
Leve 0%
Grave 33%
CREED 2003
 EPIDEMIOLOGA

Dolor abdominal de inicio sbito

Elevacin de enzimas pancreticas en
sangre/orina
Reaccin inflamatoria del Pncreas
80% de episodios son leves y autolimitados
20% el cuadro es grave
 FISIOPATOLOGA
Existe autodigestin del En los casos ms
tejido pancretico. severos:
Colapso circulatorio
Existen efectos Insuficiencia renal
sistmicos Fallo respiratorio
Vasodilatacin
Aumento de la
permeabilidad capilar
formando un tercer
espacio
CID
 Fisiopatologia
Tres procesos inician el proceso de PA:
Obstrccion ductal
Isquemia pancreatica
Activacion intracelular de enzimas digestivas

Activacin intrapancretica de tripsinogeno catalizada

por hidrolasa- Catepsina B

Activacin de proteasas y fosfolipasa A2

Injuria panceratica y desarrollo de complicaciones como

IRA son desencadenados por liberacin de mediadores
inflamatorios de leucocitos , macrofagos y monocitos
 Fisiopatologia
Los mediadores incluyen : citoquinas, oxido ntrico y
radicales libres

Los mecanismos que inician la respuesta inflamatoria

son mediados por factor de trascripcin nuclear que
activan genes inflamatorios

En la injuria pulmonar por PA la migracin de

neutrofilos hacia los alvolos intervienen molculas
de adhesin: selectina L y metaloproteinasas que
degradan la membrana basal y matriz extracelular
 LITIASIS, ALCOHOL, SCARIS, HIPERLIPIDEMIA

ACTIVACION INTRAACINAR
DEL TRIPSINOGENO

PANCREATITIS
AGUDA RADICALES
LIBRES

IL-1 FNT
ELASTASA
IL-6

IL-8

OXIDO
NITRICO
PAF

SIRS
HIPOVOLEMIA
DAO
VASCULAR

SHOCK
FALLA
ORGANICA
 ETIOLOGA
BILIAR ALCOHLICA

NUTRICIONAL
 Causas o Condiciones predisponentes
Litiasis biliar y el alcohol - 80%
Obstruccion:
Coledocolitiasis

tumores pancreaticos o ampulares

Lombrices o cuerpos extraos q obstruyan la papila

Pancreas divisum

Coledococele

Oddi hipertonico
 Causas o Condiciones predisponentes

Toxinas:

Alcohol: etlico y metlico

veneno de escorpin

insecticidas y organos fosforados

 ETANOL
Precipitacin de protenas
intraductales

Hipertensin del mpula

de Vter

Incremento en secrecin
pancretica mediada por
cido
 Causas o Condiciones predisponentes
Frmacos:
Azatioprina mercaptopurina
valproato metronidazol tetraciclina
estrogenos metildopa furosemida
sulfonamidas cimetidina sulindac
eritromicina ceftriaxona
 Causas o Condiciones predisponentes
Trauma:
accidental trauma abdominal cerrado
Iatrogenico: PCRE, post Qx, manometria
Oddi

Anormalidades metabolicas
Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
 Causas o Condiciones predisponentes
Infeccion:
Parasitosis ascaridiasis

Viral: protiditis rubeola hepatitis A,B,C Coxsackie,

adenoviris CMV, varicela E.Barr, HIV

Bacteriana: micoplasma, leptospirosis, TBC

Anormalidades Vasculares: Isquemia: hipoperfusion

embolo ateroesclerotico

Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna

 Causas o Condiciones predisponentes
Miscelneas:
Ulcera penetrante
Enf Crohn
Sx Reye
Fibrosis quistica
hipotermia
IRC
Quemaduras extensas
Embarazo
Post esfuerxo fisico
Pancreatitis Aguda: Etiologa

14% Biliar
2% Alcohlica
8%
Hipertrigliceride
50%
mia
Post-CPRE

26% Idioptica

CREED 2003
 Clnica
La P.A tiene inicio rpido

Dolor en abdomen superior asociado con

hallazgos abdominales que van desde leve
intensidad al dolor de rebote

Se acompaa de vomito, fiebre taquicardia

leucocitosis y elevacin de enzimas
panceraticas
 Pancreatitis Aguda
Definicin de Gravedad
Criterios de Atlanta
Falla de rganos
Complicaciones locales
Ranson 3
Apache II 8

Arch Surg 1993;128:586-90

 Pancreatitis Aguda Leve
Se asocia a disfuncin orgnica mnima y
recuperacin rpida.

Responden apropiadamente a la administracin de

fluidos con normalizacin de sx fsicos y valores de
laboratorio.

Si no hay mejora entre 48 -72hr debe pensarse en

complicaciones.

Microscpicamente e histolgicamente se observa

edema intersticial con o sin necrosis peripancreatica
 Pancreatitis Aguda Severa
Asociada con falla orgnica y/o complicaciones
locales como necrosis, abscesos o pseudoquistes.

Hallazgos abdominales incluyen: sensibilidad

aumentada, rebote, distensin, RHA abolidos o
disminuidos, Masa epigstrica

Raramente equimosis en flancos (signo de Grey

Turner) o equimosis periumbilical (signo de Cullen)
 Pancreatitis Aguda Grave

Falla de rganos:
Choque
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Sangrado gastrointestinal
Coagulacin intravascular diseminada
Hipocalcemia

Arch Surg 1993;128:586-90

 Colecciones liquidas agudas
Precozmente en PA severa se localizan dentro o
cerca del Pncreas

No tienen pared con tejido de granulacion o fibroso

,comunes en PAS 30-50%

la mitad regresionan espontneamente y otras

progresan a pseudoquistes o abscesos pancreticos

Su composicin es desconocida TAC no demuestra

pared definida
 Necrosis Pancreatica
Es un area o areas focales o difusas de parenquima no
viable, asociado a necrosis grasa peripancreatica

TAC c/contraste es el metodo de Dx

Zonas bien delimitados focales o difusas > de 3cm o

30% del Pancreas son Dx

Despues de la administracion del contraste; el pancreas

normal su densidad en 50 - 150 unid Hounsfield;
por tanto en areas de necrosis el en la densidad
es < a 50 unidades Hounsfield.
 Necrosis Pancretica
Puncin-aspiracin por TAC
La distincin entre Necrosis Pancretica estril y
Necrosis infectada es esencial

necrosis infectada tiene triple riesgo de mortalidad

necrosis estril tiene tx medico

necrosis infectada - drenaje quirrgico

La distincin se logra con cultivo por aspiracin c/aguja

percutaneamente
 Pseudoquiste Agudo
Coleccin de secrecin Pancretica rodeado por
pared de tejido de granulacin o fibrosis

Ocasionalmente son palpables

Descubiertas frecuentemente con imgenes

La pared bien definida lo distingue de colecciones

liquidas agudas
 Pseudoquiste Agudo
Rico en enzimas pancreticas

Frecuentemente estril

Su formacin requiere de 4 o > semanas desde inicio de

Pancreatitis Aguda

Pueden haber bacterias contaminacion

La presencia de pus indica absceso pancretico

 Absceso Pancretico
Coleccin intra-abdominal de pus circunscrita cerca del
Pncreas

contiene poco o nada de necrosis Pancretica

Cuadro clnico es la infeccin

Ocurre tardamente :4 sem o >

Pus y cultivo + para bacterias u Hongos con/sin necrosis ;

diferencia absceso de necrosis infectada

Riesgo de mortalidad de necrosis infectada es el doble que

para el absceso Pancreatico
 Diagnostico por Imgenes

Rx Abdomen simple:
Asa centinela

Signo del colon cortado

Ileo paralitico

Distensin duodenal con nivel

hidroareo

Calcificaciones pancreticas
 Diagnostico por Imgenes
Rx Torax:

Elevacion de hemidiafragma I o ambos

Derrame Pleural Atelectasias laminares
Derrame pericardico ICC
 Diagnostico por Imagenes
Ecografa abdominal: sensibilidad 62- 65%

caractersticas:
Pncreas aumentado de Vol.
Perdida de nitidez de contornos Disminucin de
ecogenicidad
Dilatacin de Wirsung
Colecciones liquidas
Limitaciones: gas intestinal secundario a ileo
Evala VVBB y confirma litiasis
 Diagnostico por Imgenes
TAC:
Dx , evala severidad, complicaciones locales, guia para
aspirar y drenar pseudoquistes, necrosis infectada ,
abscesos

Hallazgos dependen de severidad

Sistema de graduacin de severidad de Balthazar

consta de 5 categoras A,B,C,D,E mortalidad en las 2
ultimas casos leves sin complicaciones grado A y B

Informacion pronostica adicional : necrosis pancreatica

 Clasificacion de Balthazar
TAC sin contraste puntaje
A: pncreas normal 0
B:pancreas aumentado de volumen 1
C: A+B+edema de grasa peri pancretica 2
D:una coleccin liquida o rea de necrosis 3
E: aparicin de ms de una coleccin
 Clasificacion de Balthazar
TAC con contraste para valorar necrosis
No necrosis 0
<30% 2
30-50% 4
>50% 6

Score (0-10) si es >de 6 puntos predictor de

Alta morbilidad y mortalidad
 Evaluacion de la severidad
Establecido el Dx de certeza

Evaluar grado de severidad

Identificar precozmente casos severos

Instalar medidas respectivas para reducir

morbi-mortalidad
 Predictores de Severidad de
Pancreatitis Aguda
Criterios clinicos multiples: Ranson Glasgow,
APACHE II , Bank y Wise

TAC

MRI

Pruebas individuales de Laboratorio: Hcto, PCR

fosfolipasa A2, Elastasa leucocitaria, Pepetido
activador de Tripsinogeno, PAF, complemento
C3 C4

Obesidad: > morbimortalidad

 Evaluacion de la severidad
Consenso actual es utilizar los criterios de Ranson y
Sistema de puntaje APACHE II y predecir casos graves.

Ranson basados en 11 signos clinicos: 5 son medidos

al ingreso y los otros 6 en las 1ras. 48hr de admision. El
No. De signos esta relacionado con la incidencia de
complicaciones y necrosis

APACHE II basado en 12 variables fisiologicas, edad,

historia de falla de organos o inmunosupresion.

Permite clasificar severiodad al ingreso y puede ser

recalculada diario
 Criterios de Ranson
A la admisin:
Edad > 55a
Leucocitos > 16000
Glucosa >220 mg%
LDH > 350 UI
AST > 250 UI

Durante las 48Hr iniciales:

Disminucin de Hcto > 10%
Incremento de BUN > 5 mg%
Ca <8mg%
PaO2 < 60mmHg
Dficit de base > 4mEq
Secuestro de fluidos > 6lt
 Tratamiento en Pancreatitis Leve
NPO
monitoreo de Fx Vx
SNG leo vomitos
Fluido terapia endovenosa
Analgesia con meperidina (petidina) 50-100mg IM c/3-
4hr
ATB si hay evidencia de infeccion asociada
Inicio de VO puede iniciarse entre el 3er 5to dia de
hospitalizacion gradualmente
Dependera de disminucion de dolor, RHA y apetito
Tratamiento en Pancreatitis severa
Generalidades:
TAC dinmica
UCI
TREV
CVC
SNG
S.Foley
AGA- electrolitos
Analgesia- petidina
Vigilancia y tx de complicaciones
Tratamiento en Pancreatitis severa
Soporte nutricional: NPT NET
ATB y descontaminacin intestinal
selectiva
PCRE en pancreatitis biliar
Si no hay mejora; aspiracin percutanea
por TAC o ecografa para dc necrosis
infectada
Infeccin requiere Qx
Necrosis estril continuar con tx medico
Tratamiento en Pancreatitis severa
Soporte Nutricional:
NPT
Alimentacion enteral con SNY Ventajas:
Bien tolerada
sin efectos clinicos adversos
<complicaciones infecciosas
reduce translocacion bacteriana
< costo
Si se inicia VO en 1 sem el soporte nutricional
no esta indicado
 Pancreatitis Aguda
Manejo Mdico
Factores de riesgo de recurrencia del dolor al
reiniciar la alimentacin:
Lipasa > 3 veces lo normal
Mayor duracin del dolor
TAC Balthazar E

Gut 1997
 Antibitico terapia:
Debe alcanzar niveles altos en tejido pancretico
amplia actividad bactericida
Imipenem > eficacia 0.5-1g 3-4/d
Mantenerse por 14 das y continuado por 3sem
Las infecciones ocurren despus de 14d de iniciada la
enfermedad.
Evitar translocacion bacteriana descontaminacion
selectiva con ATB topico faringeo, enemas, NFX
 Antibiticos Profilcticos en PA Grave

Recomendado Imipenem 500 mg x 3 x da

Ciprofloxacina 100-200 mg x 2 x da Metronidazol 500 mg x 3 x da
Ofloxacina 200-400 mg x 2 x da Metronidazol 500 mg x 3 x da
Alternativa Cefotaxima 1-2 g x 3 x da Metronidazol 500 mg x 3 x da
Ceftazidima 1-2 g x 3 x da Metronidazol 500 mg x 3 x da
Mezlocilina 2-5 g x 3 x da Metronidazol 500 mg x 3 x da
No recomendado Ampilicina
Aminoglucosidos
Gastroenterology Clinics 1999
 Rol de PCRE:
urgente dentro de las 1ras. 72hr con
esfinterotomia en pancreatitis biliar aguda
y coledocolitiasis
Reduce morbimortalidad
Su uso se restringe en obstruccin biliar x
hiperbilirrubinemia y colangitis clnica
Debridamiento Qx:
en necrosis infectada Necrosectomia es el
standart en manejo
Puede requerir multiples exploraciones
abdominales
Metodos alternativos:
Radiologia intervencionista drenaje e
irrigacion con cateteres percutaneos