LAPORAN KASUS GYNECOLOGY

Elza Efmy 13-035

Sasti Astika 13-036
 Identitas

Nama : Ny. J
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : IRT
No MR : 156391
Alamat : Sibarambang
Tgl. Masuk : 11 Oktober 2017
 Anamnesa

Seorang pasien usia 35 tahun masuk

bangsal kebidanan RSUD Solok pada tanggal 11
Oktober 2017 pukul 18.00 Wib kiriman poliklinik
dengan diagnosa G5P4A0H4 gravid 20-21
minggu + Kista ovarium sinistra.
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien merasa perutnya membesar, melebihi usia
kehamilan, disadari pasien sejak 2 bulan yang lalu
Pasien juga merasa perutnya tampak tidak
simetris
Perut terasa tegang dan menyesak ke epigastrium
Nyeri perut (+) hilang timbul
Pasien tidak menstruasi sejak 4 bulan yang lalu
Keluhan keluar darah dari kemaluan diluar siklus
haid (-)
HPHT 27 -5- 2017 TP 4 -3- 2018
 Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun,
siklus teratur 1 kali 28 hari, lamanya 3-5 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti pembalut perhari
Demam (-), mual (-) muntah (-)
BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung,
paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat tumor pada perut
dikeluarga, penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan

Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah 2
1. Tahun 2.000
2. Tahun 2.010
Riwayat kehamilan/abortus/persalinan :5/0/4
1. 2002, laki-laki, 4.000 gr, cukup bulan,
spontan, bidan, hidup
2. 2007, perempuan, 3.200 gr, cukup bulan,
spontan, bidan, hidup
3. 2012, perempuan, 3.400 gr, cukup bulan,
spontan, bidan, hidup
4. 2005, laki-laki, 3.600 gr, cukup bulan,
spontan, bidan, hidup
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 18x/menit
Temperatur : 36,50C
 TB : 150 cm
BB sebelum hamil : 57 kg
BB sekarang : 47 kg
IMT : 20,9 kg/m2
(Normoweight)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-)

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba

membesar
 Toraks :
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari
medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
 Paru-Paru
Inspeksi : bentuk dan pergerakan
simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Status Ginekologi
Genitalia : Status Ginekologi
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Ginekologi
Muka : kloasma gravidarum (+)
Mammae : Pertumbuhan normal,
simetris kiri dan kanan, areola
dan papila dalam batas
normal, pembengkakan tidak
ada, kolosterum (-)
Aksila : pertumbuhan rambut ketiak
dalam batas normal, KGB
tidak teraba
Abdomen
Inspeksi : perut tampak membuncit seperti usia
kehamilan aterm, permukaan kulit rata, linea mediana
hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), venektasi (-),
sikatrik (-)
Palpasi :
Teraba massa bulat, lunak setinggi proc.xypoideus
NT (-), NL(-), DM(-)
TFU sulit dinilai
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
 Pemeriksaan fisik

Genitalia
Inspeksi :
V/U tenang, PPV (-)
Labia mayora : simetris, radang (-), tumor (-)
labiar minor : tenang, radang (-), tumor (-),
laserasi (-)
perineum : tidak ditemukan kelainan
 Palpasi :
- kelenjar limfe regional : tidak
membesar
- labia mayora dan minora : tumor (-),
nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 11,1 gr/dl
Hematokrit : 33,1 %
Leukosit : 11.350 mm3
Trombosit : 288.000 mm3
HbSAg : Negatif
HIV : Non reaktif
PT : 17,0 detik
APTT : 31,4 detik
 Diagnosa :
Kista ovarium sinistra pada G5P4A0H4 gravid 20-21
minggu

Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV,DJJ
Informed consent
IVFD RL 28 tpm
Crossmatch 1 unit PRC
Konsul anastesi

Rencana : Laparatomi pada 12 Oktober 2017

Tanggal 12 Oktober 2017 (11. 00 WIB) : Dilakukan
laparatomi
Laporan operasi
- Pasien tidur telentang di atas meja operasi dalam spinal
anastesi
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan
operasi
- Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
- Dilakukan insisi mediana inferior yang diperluas secara
indeferen
- Setelah peritonium dibuka, tampak massa putih keabu-abuan,
sebesar bola basket, permukaan rata, tidak ditemukan
perlengketan. Dilakukan eksplorasi tanpak uterus gravid 20-21
minggu, rencana kistektomi
- Cairan kista diaspirasi, keluar cairan 8 liter
- Tangkai kista dijepit dengan klem, dipotong,
dan diikat
- Dipastikan tidak ada perdarahan
- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
- Kulit dijahit subkutikuler
- Perdarahan selama operasi 30 cc
Diagnosis : Post kistektomi sinistra pada G5P4A0H4
gravid 20-21 minggu

Sikap :
- Awasi pasca tindakan
- Kontrol KU, Vital sign, DJJ

Terapi :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Histolan 2x1 tab
- Kalk 1x1 tab
- Cygets 1x400 mg (intravagina)
Follow up
13 Oktober 2017 ,07.00 WIB

S/ Nyeri luka operasi (+)

Demam (-)
BAB(-)
BAK (+)
O/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CMC 100/70 88x/i 20x/i 36,5 0
DJJ: 155-160
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan(+), nyeri lepas (-), defans muscular (-)
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
D/ Post kistektomi sinistra pada G5P4A0H4
gravid 20-21 minggu

P/ - Kontrol KU, vital sign, DJJ

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Histolan 2x1 tab
- Kalk 1x1 tab
- Cygets 1x400 mg (intravagina)
14 Oktober 2017 (07.00 WIB)

S/ Nyeri luka operasi (+)

Demam (-)
BAB(-)
BAK (+)
O/ KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/70 80x/i 20x/i 36,5 0
DJJ: 155-160
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan(+), nyeri lepas (-), defans muscular (-)
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
D/ Post kistektomi sinistra pada G5P4A0H4
gravid 20-21 minggu

P/ - Cefixime 2x200 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Histolan 2x1 tab
- Kalk 1x1 tab
- Cygets 1x400 mg (intravagina)
Terima kasih