Anda di halaman 1dari 39

Dokter Pembimbing:

dr. Eva Susana, Sp.An


Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. A
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tipar Cakung
Agama : Islam
Tanggal operasi :08 Desember 2017
No. rekam medik : 2057XX
Ruangan : Abu Dzar I
Anamnesis
Keluhan utama
Luka pada jari kaki telunjuk hingga kelingking kiri sejak
2 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang


Os datang dengan keluhan luka pada jari kaki telunjuk
hingga kelingking kiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya luka
kecil pada jari kaki pasien, pasien tidak menyadari
penyebab terjadinya luka tersebut. Kemudian lama
kelamaan luka tersebut melebar dan tak kunjung sembuh
walau sudah dibersihkan serta menghitam. Jari kaki pasien
tidak dapat digerakkan karena sakit. Demam (+) ,batuk,
pilek, mual, dan muntah disangkal.Gigi goyang dan gigi
palsu disangkal.BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : (-) tidak terkontrol
Riwayat diabetes mellitus : (+) tidak terkontrol sejak tahun 17 tahun
yang lalu
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : (-)
Riwayat penyakit hati : disangkal
Riwayat gangguan pembekuan darah: disangkal
Riwayat penyakit serupa : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit hati : disangkal
Riwayat gangguan pembekuan darah: disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat pengobatan
Pasien mengaku mengkonsumsi obat metformin, namun tidak
teratur kontrol ke dokter

Riwayat alergi
Alergi terhadap obat, cuaca, makanan, plester, dan debu
disangkal

Riwayat operasi dan anestesi


Os tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya
Riwayat psikososial
Riwayat merokok dan minum alkohol (-)
Riwayat konsumsi kopi (+), teh (+)

Riwayat Terakhir Makan dan Minum (Puasa)


Os dipuasakan sejak jam 07.00
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit, regular, kuat angkat
Respirasi : 18 x/menit, reguler
Suhu : 36,60C
Antropometri
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 45/(1,5)2 = 20 Normoweight
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam beruban, tidak
rontok
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,
pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
Hidung: Deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-
)
Mulut : Mukosa bibir lembab, membuka mulut
(mallapati 1 terlihat pilar faring, palatum mole dan
uvula)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest, pergerakan dinding
dada simetris
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: BJ I dan II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+) , metallic sound (-)
Perkusi : Timpani (+) seluruh lapang perut
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan
lien tak teraba
Punggung
skoliosis (-), kifosis(-), lordosis (-), lesi kulit (-)
nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema
(-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema
(-), sianosis (-)
Pemeriksaan Laboratorium (06/12/2017)
Hasil Satuan Nilai Rujukan
PEMBEKUAN
Masa Perdarahan 300 Menit 1-3
Masa Pembekuan 430 Menit 2-6
KARBOHIDRAT

Gula darah sewaktu 208 Mg/dl <120

HEMATOLOGI
Hb 8,90 g/dL 13,8-17,0
Leukosit 14,94 10^3/uL 4,5-10,8
Hematokrit 27,7 % 40,0-54,0
Trombosit 564 10^3/uL 185-402

GDS tanggal 8 Desember 2017 jam 09.00: 224 Mg/dl

Pemeriksaan EKG
Kesan: dalam batas normal
Resume
Perempuan, 60 tahun datang dengan keluhan luka pada
jari kaki telunjuk hingga kelingking kiri sejak 2 bulan yang lalu.
Awalnya luka kecil pada jari kaki pasien, kemudian lama
kelamaan luka tersebut melebar dan tak kunjung sembuh walau
sudah dibersihkan serta menghitam. Demam (+). Pasien memiliki
riwayat diabetes mellitus tidak terkontrol. Pemeriksaan fisik
tanda vital tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 x/menit,
regular, 18 x/menit dan suhu 36,60C dan status generalis dalam
batas normal. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan darah rutin
didapatkan hiperglikemia, dan EKG dalam batas normal.
Diagnosis
Diagnosis Klinis
Pra-bedah: Ulkus Pedis Sinistra Digiti 2-5

Diagnosis Anestesi
ASA II Pasien dengan pasien yang memiliki
kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang
selain penyakit yang akan dioperasi, dapat
melakukan aktivitas sehari-hari
Penatalaksanaan
RENCANA TINDAKAN PEMBEDAHAN
Amputasi

RENCANA TINDAKAN ANESTESI


Anestesi regional dengan anestesi spinal pada lumbal
3-4 dengan Bunascan 30 mg dan jarum no 25

MULAI TINDAKAN ANESTESI


Operasi dilaksanakan pada tanggal 08 Desember 2017
pukul 16.20. s/d 17.00 WIB.
Pra-Anestesi
Dilakukan assesment pre anestesi kepada pasienDilakukan
pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi,
lembaran konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat
yang diperlukan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
Saat di ruang persiapan, pasien di infus dengan Ringer
Laktat
Pemberian cairan pengganti puasa (6-8 jam)
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi telentang
Memasang elektroda
IV line terpasang di tangan kiri, manset tekanan darah
terpasang di tangan kanan dan pulse oxymetri terpasang di
digiti I manus sinistra
1. Kebiasaan Merokok
Alkohol
Kopi / teh
Tidak Ada

2. Obat-Obatan Yang Terapi Herbal


Dipakai Aspirin / anti platelet drug dalam 2 minggu terakhir
Prednison / Cortisone dalam 6 bulan
Tidak Ada

3. Riwayat Alergi Makanan


Obat
Cuaca
Lateks / plester/ debu
Tidak Ada
4. Riwayat Penyakit Perdarahan / pembekuan darah tidak normal
Pasien Sesak nafas
Asma
Kejang
Diabetes melitus
Mengorok saat tidur
Sering pingsan
Serangan Jantung / Nyeri Dada
Hepatitis / kuning
Hipertensi
Penyakit berat lainnya yg dirawat di RS.
Lain-lain : Epilepsi
Tidak Ada
5. Riwayat Keluarga Perdarahan / pembekuan darah tidak normal
Hipertensi
Serangan jantung / nyeri dada
Diabetes melitus
Permasalahan saat pembiusan
Penyakit berat lainnya
Tidak ada
6. Gangguan Komunikasi Bahasa Indonesia
Gangguan pendengaran / tuli
Gangguan bicara
Tidak Ada
7. Pemeriksaan Hiv Ya
Tidak
8. Apakah Pasien Alat Bantu Dengar
Memakai Gigi Palsu
Tidak Ada

9. Riwayat Operasi, Tidak Ada


Anestesi Dan
Komplikasi

10. Khusus Pasien Wanita Hamil


Menyusui

11. Keadaan Umum Pasien Compos Mentis


Apatis
Somnolen
12. Observasi Tanda Vital Tekanan Darah 130/90 mmHg
Nadi 90 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan 18x/menit
Suhu 36,60C
CRT <2 detik
SaO2 100%

13. Pemeriksaan Fisik Gigi palsu


Goyang / Ompong Obesitas
Ortopneu
Tanda tanda dekompensasi berat
Leher pendek
Skoliosis berat
Gangguan respirasi
Lain lain
Mallapati

14. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium


Lain Lainnya EKG

15. Kesimpulan ASA 1


ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
16. Puasa 9 jam
Intraoperatif
Penatalaksanaan anestesi Ventilasi : Spontan
Infus perifer : Tangan Anastesi Regional
kanan terhubung dengan Teknik : Anestesi Spinal, L3-4,
LCS (+), darah (-)
cairan RL 500 ml
Spinal Needle: No. 25
menggunakan jarum no 20
Obat : Bupivacain spinal 0,5%
Posisi : 20 mg
Terlentang Medikasi :
Jalan nafas : Nasal Ketorolac : 30 mg IV
canul terhubung dengan 02 bolus

Monitoring
TTV tiap 3 menit
SpO2 tiap 3 menit dan
perdarahan
Tanda-tanda Vital Intraoperatif
Jam Tekanan darah Nadi Saturasi

16.20 192/101 mmHg 104 100%

16.23 195/103 mmHg 103 100%

16.26 193/101 mmHg 100 100%

16.29 190/100 mmHg 99 100%

16.32 197/102 mmHg 101 100%

16.35 192/102 mmHg 102 100%

16.38 180/99 mmHg 101 100%

16.41 183/100 mmHg 105 100%

16.44 190/102 mmHg 106 100%

16.47 192/104 mmHg 102 100%

16.50 185/100 mmHg 101 100%


Perhitungan cairan
BB: 45 kg Lama operasi 30 Menit
Cairan masuk: RL 500 cc
Kebutuhan cairan maintenance :
10 kg I : 10 x 4 cc/kgBB/jam
= 40 cc/jam
10 kg II : 10 x 2 cc/kgBB/jam
=20 cc/jam
Sisanya : 25 x 1
cc/kgBB/jam= 25 cc/jam
Total =85 cc/jam
Cairan pengganti puasa
= lama puasa x maintenance
= 9 x 85 cc/jam
= 765cc/jam
Cairan stress operasi (Operasi
sedang)
= 6cc/kgbb/jam
= 270 cc/jam
Post-operatif
Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
Observasi aktivitas motorik, pernapasan, dan
kesadaran
Bromage Skor Masuk Keluar
Gerak penuh dari tungkai - -
Tak mampu ekstensi - -
tungkai
Tak mampu fleksi lutut - 2
Tak mampu fleksi 3 -
pergelangan kaki
Total 3 2
Prognosis
Ditentukan berdasarkan status fisik pasien pra-
anestesi (ASA). Pada pasien ini dikelompokan
pada ASA II, yaitu pasien yang memiliki kelainan
sistemik ringan sampai dengan sedang selain
penyakit yang akan dioperasi, dapat melakukan
aktivitas sehari-hari. Alasan dikelompokan
kedalam ASA II yaitu adanya riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus.
ANELGESIA SPINAL
Analgesia Spinal
Definisi: Pemberian analgetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid.
Indikasi:
Bedah ekstremitas bawah
Bedah panggul
Bedah obstetri-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
Tindakan sekitar rektum-perineum
Kontraindikasi Analgesia Spinal

Absolut Relatif
Pasien menolak Infeksi sistemik (sepsis,
Infeksi pada tempat bakteremia)
suntikan Infeksi sekitar tempat
Hipovolemia berat, syok suntikan
Koagulapati/ mendapat Kelainan neurologis
terapi antikoagulan Kelainan psikis
Tekanan intrakranial Bedah lama
meningkat Penyakit jantung
Fasilitas resusitasi minim Hipovolemia ringan
Kurang pengalaman/ Nyeri punggung kronis
tanpa didampingi
konsultan anestesia.
Persiapan Analgesia Spinal

Informed consent
Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan tulang punggung dan lain-
lainnya.
Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin
Hematokrit
Prothrombine time (PT)
Partial thromboplastine time (PTT)
Peralatan Analgesia Spinal

Peralatan monitor
Tekanan darah, nadi, pulse oximeter dan
EKG.
Peralatan resusitasi/ anestesi umum
Jarum spinal
Ujung tajam (ujung bambu runcing =
Quincke-Babcock)
Ujung pensil (pencil point, whitecare)
Teknik Analgesia Spinal

Monitoring tanda-tanda vital


Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus.
Pasien membungkuk maksimal agar prosesus
spinosus mudah teraba.
Tentukan perpotongan garis kedua krista iliaka
dengan garis tulang punggung adalah L4 atau
L4-L5.
Tempat tusukan L2-L3; L3-L4; atau L4-L5.
Sterilkan tempat tusukan dengan alkohol atau
povidone iodine.
Penyuntikan jarum spinal no.22 (no. 23, 25 atau
26) pada bidang median dengan arah 10-30o
terhadap bidang horisontal (ke arah kranial).
Jarum akan menembus kulit, subkutis, lig.
supraspinosus, lig. interspinosus, lig. flavum, ruang
epidural, duramater & ruang subaraknoid.
Mandrin atau stilet dicabut dan diharapkan likuor
serebrospinalis menetes keluar.
Bila likuor tidak keluar tetapi yakin ujung jarum
pada posisi benar, maka jarum diputar 90o.
Setelah likuor menetes, obat analgetik lokal
dimasukkan ke ruang araknoid tersebut.
Komplikasi Analgesia Spinal
Komplikasi dini : Respirasi
Sirkulasi Apnea akibat blok
Hipotensi akibat spinal terlalu tinggi,
vasodilatasi dan blok hipotensi berat, dan
simpatis (venous iskemik medula.
pooling). Hipoventilasi
Bradikardi akibat Gastro-intestinal
aliran balik berkurang Mual muntah
atau blok simpatis T1-
T4
Trauma pembuluh
darah
Komplikasi yang tertunda
Post lumbal puncture headache dengan ciri
khas:
Terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke
posisi yang bervariasi.
Mulai terasa 24-48 jam pasca pungsi lumbal.
Trauma saraf
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi atau spinal total
Tatalaksana Komplikasi
Hipotensi
Kristaloid 10-15 ml/kgBB dalam 10 mnt.
Bila masih hipotensi : vasopresor. Efedrin intravena 10 mg
diulang tiap 3-4 mnt sampai tercapai TD yang diinginkan.
Bradikardi
Sulfas atropin intravena 1/8-1/4 mg.
Post lumbal puncture headache
Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam.
Hidrasi adekuat.
Epidural blood patch (5-10 ml)
Bupivakain
Penggunaan : anestesia Pulmonar : depresi napas
regional SSP : kejang, tinitus,
pandangan kabur
Dosis : spinal 15 20 mg
Alergi : urtikaria, edema
Eliminasi : hati dan paru angioneurotik, gejala
Efek puncak : spinal 15 anafilaksis
menit Epidural/Kaudal/Spinal :
spinal tinggi, hipotensi,
Lama aksi : spinal 200- retensi urin, kelemahan &
400 menit (diperpanjang kelumpuhan ekstremitas
dengan epinefrin) bawah, kehilangan kontrol
sfingter, sakit kepala, nyeri
Reaksi samping : punggung, kelumpuhan saraf
Kardiovaskular : hipotensi, kranial, perlambatan
aritmia, henti jantung persalinan.
Ketorolac
Penggunaan: analgesia Pulmoner: dyspnea, asma
Dosis: IV 30-60 mg (0,5-1 SSP: rasa mengantuk,
pusing, sakit kepala,
mg/kg) lambat dalam 5 berkeringat, depresi,
menit euphoria
Eliminasi: hati, ginjal GI: ulserasi, perdarahan,
Awitan aksi: IV < 1 menit dyspepsia, mual, muntah,
diare, nyeri
Efek puncak: IV 1-3 jam gastrointestinalis
Lama aksi: IV 3-7 jam Dermatologic: pruritus,
urtikaria
Reaksi samping utama
Kardiovaskular:
vasodilatasi, pucat, angina
Referensi
1. Muhinan et al : Anestesiologi. Staf Pengajar
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Jakarta : FKUI, 1989.
2. Latief et al : Petunjuk Praktis Anestesiologi
Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif. Jakarta : FKUI, 2007.
3. Purwadianto, Agus & Sampurna, Budi :
Kedaruratan Medik. Binarupa Aksara. Jakarta
: 2000.