Persiapn Dok Akrdts V 2012 Rev 20 Nov
Persiapn Dok Akrdts V 2012 Rev 20 Nov
RUMAH SAKIT
VERSI 2012
1
STRATEGIS AWAL :
MILIKI :
Semua referensi,
Peraturan, Perundangan-undangan,
Pedoman
2
Sumber & Referensi
Satandar Akreditas Rumah Sakit v.2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Pedoman Tata Laksana Survei
Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain www.kars.or.id
3
I.DASAR HUKUM
UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran
UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan
UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit
PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi & Pemda Kab/Kota.
Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS
Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS
Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan
Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 2014.
Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS
4
DASAR HUKUM lanjutan
UU RI No. 44 thn 2009 ttg Rumah Sakit :
5
Dasar Hukum Lanjutan
UU RI N0. 36 thn 2009
Ttg :
KESEHATAN
Psl : 24 ayat 1
Nakes dlm menjalankn yankes harus
mmnuhi ketentuan kode etik, stdr
profesi, hak pengguna yankes, stdr
pelayanan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) terkait 15 Bab Stdr
6
Dasar Hukum LANJUTAN
Psl 50 alinea 2 :
Stdr Prosedur Operasional (SPO) :
Suatu perangkat instruksi/langkah2 yg dilakukan
u/menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu.Memberikan langkah yg benar berdasarkan
konsesus bersama u/mlsnkan berbagai kegiatan dan fungsi
yan yg dibuat olh sarkes berdasarkan Std Profesi. SPO
versi Instr 2007 tetap berlaku.
7
Permenkes RI : 1691 thn 2011
TTg :
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Psl 6 , 7 mm ayat 1
- Setiap RS wajib mbetuk Tim KPRS
di ttpkan o/Ka RS, sebagai pelaksana KP
- Setiap RS wajib menerapkan Std KP
8
Standar akreditasi RS V. 2012
I. Kelompok St Yan Berfokus pada Pasien
1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN ( APK )
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
3. ASESMEN PASIEN ( AP )
4. PELAYANAN PASIEN ( PP )
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )
6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMPK )
2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
3. TATA KELOLA,KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN ( TKP )
4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )
5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )
6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
9
Standar akrd versi 2012
III. SASARAN KESELAMATAN : 6 SASARAN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YG EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YG PERLU DIWASPADAI
4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN
OPERASI
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT YANKES
6. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
10
II. HAL-HAL YG
PERLU DIPAHAMI
ANTARA LAIN:
11
1. DEFINISI AKREDITASI RS
Suatu pengakuan yg diberkn o/ Pem pd RS krn
telah mmnhi Standar yg ditentukan.
PMK No 12 tahun 2012 ttg Akreditasi RS
Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi yg
ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu
memenuhi Standar Pelayanan RS yg berlaku utk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan. ( Ssi dgn UU RS )
13
2. Manfaat Akreditasi
Proses akreditasi dirancang utk menciptakan budaya
keslmt & budaya kualitas di RS RS akan senantiasa
berusaha meningkatkan mutu yan.
15
Kelompok Dokumen di RS :
Kebijakan Dir, merupakan regulasi tertinggi di RS
diikuti adanya :
- Program
- Pedoman / Panduan
- Prosedur / SPO
Semua penyusunan Program/Pedoman/Panduan /
SPO hrs mengacu pd Kebijakan-Kebijakan yg
telah dikeluarkn RS.
16
Contoh Adanya SK / Kebijakan RS
Pada Standar Versi 2012
Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg (HPK)
Kebij Dir ttg Hak Ps memperoleh Yan Kerohanian
(HPK)
Kebij Dir ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNR
Kebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr Kekerasan
Kebij Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)
Kebij Yan RM yg memuat pencctn asesmen ps
(PPK/MKI)
17
4. Pedoman, Panduan (KARS 2012)
Pedoman : mengatur bbrp kegiatan
Panduan : meliputi satu kegiatan
Hrs diberlakukan dgn SK Direktur
Diberlakukan / dievaluasi utk 2 3 thn
Bila Direktur RS ganti seblm 2 3 thn, SK Dir tdk perlu
diganti
SK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman / Panduan
berakhir
Implentasi pedoman/panduan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO
18
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran
Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, dibuat
sarkes berdsrkan Std Profesi.
Manfaat :
Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS
Mendiskusikan langkah2 kegiatan
Memastikn staf RS memahami melaksanakan
pekerjaannya.
19
SPO ,
Format SPO,
Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1 Juni 2001
yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1 Januari 2002.
Kotak heading tdd 8 kotak
Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur &
unit kerja tetap = versi 2007
20
Format SPO
JUDUL SPO Heading
RUMAH SPO
SAKIT No Dokumen No. revisi Halaman
Direktur
Pengertian Isi SPO
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
21
Kotak Heading
JUDUL SPO Hal 2
RUMAH diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
SAKIT Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien
nama & logo RS operasi,dsb
(bila RS memp. No Dokumen No. revisi Halaman
Logo)
diisi sesuai dng diisi dng status diisi nomor
ketentuan revisi, bisa halaman dng
penomoran yg menggunakan mencantumkan
berlaku di RS huruf (A)atau juga total
angka (00) halaman utk SPO
. (1/5)
PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan
TETAP diberi tanggal sesuai dng
diberi tanggal terbitnya yg harus Hal.1
penamaan sesuai dng tanggal Direktur
sesuai diberlakukannya SPO diberi tanda tangan
ketentaun tersebut Direktur dan nama jelas
(istilah) yg
digunakan RS,
22
Isi SPO
Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
24
PENYIMPANAN
SPO asli agar disimpan disekretariat Tim akreditasi /
TU RS atau ssi Kebijakan yg berlaku ttg tata cara
pengarsipan dokumen, pengendalian
dokumen
SPO foto copy ada / disimpan di masing2 unit kerja
tempat SPO dipergunakan bila tdk berlaku
lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah
dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh
pelaksana.
25
Penyimpanan SPO,
Bagi RS yg menggunakan elektronik-file maka
penyimpanan sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai
SPO asli
SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa
dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hard copynya.
26
PENDISTRIBUSIAN SPO
Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja
oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat
sesuai kebijakan RS dlm pengendalian
dokumen
Dgn memakai buku ekspedisi atau dng
formulir tanda terima
SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa
juga utk seluruh unit kerja.
Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja
27
TATA CARA EVALUASI
Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekali
Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit
kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja
Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa
dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/
direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau
seluruhnya
28
PERBAIKAN / REVISI SPO
Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :
29
6. Program, dlm Std Akreditasi
Hrs diuraikn dlm bentk KA Program dan tdk
boleh hanya berbentk time table jelas tujuan,
sasaran & cara melksnkn
KA Program hrs ttd Ka u k & Dir RS
Sistematika penulisan : ( hal 27 - 28 buku Pand Peny
Dokmn Akreditasi), KARS thn 2012
Hrs diberlakukan dgn SK Dir
30
SISTEMATIKA FORMAT PROGRAM
Pendahuluan
Latarbelakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan
31
7. Format Surat Keputusan Dir
Judul, : SK Dir RS Ttg : . . . .
No, ssi No SK di RS, dimulai dgn KONSIDERANS :
Menimbang : (memuat pokok2 pikiran/ latar
belakang alasan SK tsb diperlukan) a, b, c dst
Mengingat : berisi peraturan perundangan yg
mendasari SK/Kebjakan diterbitkan
Memperhatikan : boleh ada, boleh tdk
Memutuskan : ditulis sesuai judul SK Direktur
32
Format SK Dir, lanjutan
Menetapkan : bisa berbentuk pasal pasal /
pertama, kedua dst
Ttd Dir, berada di sebelah kanan bawah
Materi Kebj berada pd Lampiran SK, diberi ttd
Dir/ Pimp RS
Lampiran SK Dir :
- Halaman pertama hrs dicantumkan No & judul
- Halaman terakhir hrs ttd oleh Dir / Pimp RS
lih hal 9 bk Pedoman KARS
33
8. Prinsip Penyusunan Dokumen
Akreditasi RS :
Versi 2007 Versi 2012 :
34
III. Persiapan Pengadaan
Mantapkan pemahaman/persepsi staf, thd Stdr
Akreditasi versi 2012 & akan adanya bukti
pelksanaan di LAPANGAN
Bentuk 15 Pokja sesuai jml Bab Stdr
Jml anggota tiap pokja, sesuai Kebijakan RS
Tiap pokja membuat daftar, semua Kebij,
Pedoman, Panduan, Program , SPO yg
dipersyrtkan pd setiap Bab Standar
Mm pokja melakkn pendalaman, penguasaan
materi bab stdr (ybs) secara intensif & rinci
LAPANGAN
Angkat koordiantor, misal 3 Koordinator sesuai
kategori Surveyor
35
pengadaan dokumen,
36
Acuan Peny Dok & Pelk Akreditasi I
UU & Peraturan, Stdr nasional, Stdr profesi dsb
Standar Akreditasi RS versi 2012
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS thn 2009 dan thn 2012
WSAB versi 2012
Hospital Survey Proses Guide, JCI, Jan 2011
- perencanaan, persiapan, jadwal baku,
- pelaksanaan, telaah dokumen, tracer dll.
- persiapan presentasi Pimpinn RS
Instr akreditasi versi 2007, dll
37
Surveior
Suveior MJ- 1. MPO 4. MFK
Manajemen 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI
39
Sistematika / Format Kerangka Acuan
Program :
Meliputi :
1. Pendahuluan
2. Latbel
3. Tujuan Umum & khusus
4. Kegiatan pokok
5. Cara pelaksanaan
6. Sasaran
7. Jadwal pelakasanaan
8. Evaluasi
9. Pencatatan & Pelaporan.
40
Dokumen Rumah Sakit
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
41
Dokumen Rumah Sakit :
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
42
Panduan Pelayanan Rumah Sakit a l :
Panduan :
- Penundaan pelayanan RS
- Pelayanan kebutuhan Pasien
- Pelayanan kerohanian pasien
- Identifikasi pasien
- Kebutuhan privasi pasien
- perlindungan harta
- Perlindungan thd kekerasan fisik
43
Panduan :
Panduan ;
- Skrining pasien
- Transfer pasien di RS
- Keselamatan pasien
- Risiko jatuh
- Manajemen nyeri
- Pelayanan pasien kritis
- Pelayanan tahap terminal
- Penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
44
Contoh Persiapan Unit kerja
Kebijakan pelayanan
Program (Ren Kerja Tahunan u k)
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat, Orientasi
Pelatihan
45
PERHATIAN KHUSUS :
Bimbingan belum menjamin RS akan
terakreditasi, oki PERLU :
47
PENUTUP
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan
tanpa akhir!!
Yang berfungsi pada pasien
Dengan budaya dan semangat Continuous Improvement
Dan membentuk RS dengan pelayanan yang bermutu
dan aman (Quality & Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah
sebagaian dari rangkaian perjalanan ini.
48
TERIMA KASIH
ATAS PERHATIANNYA ,
SELAMAT BEKERJA
49