LAPORAN KASUS

RS.Haji
STRUMA NODUSA

Oleh
Ilham Syahid Ruray
Jurianah Semme
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.Saenab
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12 Juni 1981
Alamat : Sampulungan Galesong utara
No. Rekam Medik :217504
Tanggal Masuk : 11 April 2016
 Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada leher

Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan hanya sebesar
kelereng tapi lama kelamaan benjolan semakin membesar. Benjolan
ikut gerakan menelan, tidak teraba hangat, tidak nyeri dan warnanya
sama dengan kulit sekitarnya. Saat ini pasien mengeluhkan benjolan
yang kian membesar itu dianggap sangat mengganggu pandangan
hingga memutuskan untuk melakukan operasi pengangkatan benjolan
di lehernya.
Riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah tidur, sensitif
terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun,
penurunan berat badan disangkal oleh penderita

Demam tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada. BAB biasa. BAK lancar kuning. Riwayat menderita
keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat
DM tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
Sakit sedang / Gizi cukup / Komposmentis

Tanda Vital
Tensi : 110 / 80 mmHg
Nadi : 90 kali / menit,
Pernapasan : 22 kali / menit
Suhu : 36, 80C
 Kepala
Ekspresi : Normal
Simetris muka : Kanan / Kiri
Rambut : Hitam,lurus,sukar dicabut
Deformitas : (-)

Mata
Eksoptalmus / Enoptalmus : -/-
Gerakan : Dalam batas normal
Tekanan bola mata : Tidak di periksa
Kelopak Mata : Dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, Isokor
 Telinga
Tophi : (-)
NT di proc.astoideus : (-)
Pendengaran : dalam batas normal

Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)

Mulut
Bibir : Pucat (-) Kering (-)
Gigi geligi : Normal,caries (-)
Gusi : Perdarahan (-)
Tonsil : T1 T2Hiperemis (-)
Farings : Hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-)
 Dada
Inspeksi : Simetris kiri / kanan
Bentuk : Normochest, pergerakan napas
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Buah dada : Tidak ada kelainan
Sela iga : Kiri = Kanan
Lain-lain : (-)

Paru
Palpasi : Fremitus raba : kanan = kiri
Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru hepar : ICS VI Anterior Dextra
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/- , Wh -/-
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi : BJ I /II : Murni reguler
: Bunyi Tambahan : Bising (-)

Perut
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Palpasi : NT (-), MT (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Lain-lain : (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), Kesan Normal

Alat kelamin : tidak diperiksa

Anus dan rectum : tidak diperiksa
 Punggung
Lordosis (-), Kiposis (-), Skoliasis (-)
Palpasi : NT (-). MT (-)
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : Vesikuler , Rh -/-, Wh -/-
Gerakan : Dalam batas normal
Lain-lain : (-)

Ekstremitas superior :
Inspeksi : Tidak tampak deformitas
Palpasi : NT (-), MT (-)
ROM : Bebas, aktif
NVD : Pulsasi a.radialis teraba

Ekstremitas inferior :
Inspeksi : Tidak tampak deformitas
Palpasi : NT (-), MT (-)
ROM : Bebas, aktif
NVD : Pulsasi a.dorsalis pedis teraba
 Status Lokalis

Leher :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tampak pembesaran, ikut gerakan menelan
(+)
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Kaku Kuduk : (-)
Tumor : (+), ukuran 5x5cm
 Laboratorium
FT4 : 16.54 (10.6 - 19.4 pmol/L)
TSHs : 0.25 (0.27 - 4.7 ulU/ml)
 Radiologi
Foto USG Leher
Kelenjar thyroid kanan dan kiri membesar, noduler
disertai area nekrotik, vascularisasi prominent pada
perifer lesi. Tak tampak klasifikasi.
Tak tampak pembesaran kelenjar limfe cervical.
Kesan : reactive colloid nodules, bilateral (TIRADS 3)
 Diagnosis
Struma Nodusa Non-Toksik Bilateral

Penanganan : Thyroidektomi total

Resume
Benjolan pada leher dialami sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan hanya
sebesar kelereng tapi lama kelamaan benjolan membesar. Benjolan ikut
gerakan menelan, tidak teraba hangat, tidak nyeri dan warnanya sama dengan
kulit sekitarnya. Saat ini pasien mengeluhkan benjolan yang kian membesar
karena dianggap sangat mengganggu pandangan hingga memutuskan untuk
melakukan operasi pengangkatan benjolan di lehernya.
Tidak ada riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah tidur, sensitif
terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, penurunan
berat badan pada pasien.

Pemeriksaan Fisis :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tampak pembesaran, ikut gerakan menelan (+)
Tumor : (+), ukuran 5x5cm
 Laboratorium
FT4 : 16.54 (10.6 - 19.4 pmol/L)
TSHs : 0.25 (0.27 - 4.7 ulU/ml)

Foto USG Leher

Kelenjar thyroid kanan dan kiri membesar, noduler disertai area nekrotik,
vascularisasi prominent pada perifer lesi. Tak tampak klasifikasi.
Tak tampak pembesaran kelenjar limfe cervical.
Kesan : reactive colloid nodules, bilateral (TIRADS 3)

Diagnosa : Struma Nodusa Non-Toksik Bilateral

Penanganan : Thyroidektomi total

TERIMAKASIH