MORNING

REPORT
07 DESEMBER 2017

1
 IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Usia : 32 tahun
Alamat : Labensari 147
Pekerjaan : IRT
Ruangan : VK
Tanggal MRS : 07 Desember 2017
08.00 WIB

Nama Suami : Tn. G

Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
 KU : Keluar darah dari jalan lahir
RPS :
Pasien datang ke VK RSU Haji Surabaya dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 3 minggu yang lalu setelah melahirkan anak pertama.
Darah berupa gumpalan berwarna merah segar. Dalam sehari pasien 3x
ganti pembalut. Pasien juga mengeluhkan perut bagian bawah terasa
sakit. Badan terasa lemas, mual (-) muntah (-) sakit kepala (-) pusing (-).
BAB dan BAK dalam batas normal.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal Diabetes mellitus : disangkal
Asma : (-) Asma : disangkal
Alergi : (-)
Alergi : (-)
Maag / Gastritis : disangkal
Lain lain : disangkal

4
Riwayat Penyakit Sosial
Makan dan minum dbn, minum jamu (-), minum kopi (-), minum soda
(-), minum alkohol (-)
 Riwayat Haid
Menarche : 16 tahun Riw. Kehamilan & Persalinan :P
Siklus : 28 hari, teratur 1. Pr/aterm/spt B/bidan/3500g/4 mgg
Lama : 7 hari
Banyak Darah: sehari 3x ganti
pembalut
Dismenorhea : (+)
Fluor albus : tidak
HPHT : 09 02
2017
Riwayat KB : (-)
TP : 16 11 2017
UK : 38-39 minggu Riwayat ANC :
Rutin >6x di puskesmas

Riw. Perkawinan :
Menikah : 1 Kali
Lama : 2 tahun

6
PEMERIKSAAN UMUM

Pemeriksaan Fisik: Temp : 36.2C

TB : 149 cm
BB : 46 kg
IMT : 20,7
KU : Baik
Kesadaran : Compos
mentis
Vital Sign :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 20x/menit
7
 PEMERIKSAAN FISIK
Head to toe Abdomen :
Kepala/Leher : I : flat, bekas sc (-), striae gravidarum (+)
A: BU (+) N
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring hiperemi (-),
Lidah kotor, nyeri tekan (-), hiperemi (-), Pembesaran
P : nyeri tekan (+) suprasympisis
KGB (-), JVP dbn P : Timpani

Thorax :
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis tidak tampak, Extremitas :
pergerakan dinding dada simetris. Akral hangat merah
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V tidak kuat Edema (-)
angkat CRT < 2 detik
Spoon nail (-)
P : Sonor/sonor, batas jantung N, peranjakan naik 1-2
Ulkus (-)
ICS
eritema palmaris (-)
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Extrimitas :
Akral hangat merah, Edema (-), CRT < 2 detik, ikterik (-),
Spoon nail (-), Ulkus (-), eritema palmaris (-).
8
PEMERIKSAAN GYNECOLOGI
I = perut membesar, cembung, simetris, striae gravidarum (+), Linea alba (+)
P = nyeri tekan suprasymphisis (+), his tidak adekuat
VT Gynecologi :
Vulva : edema (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-)
Vagina : edema (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), bleeding (+)
Portio : permukaan licin, warna merah muda
Uterus : posisi antefleksi
Adneksa kanan dan kiri : nyeri goyang portio (-), masa (-)
Cavum dauglas : masa (-), nyeri (-)
RESUME
Ny. Y 32 thn, keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 minggu yang
lalu setelah melahirkan anak pertama. Darah berupa gumpalan
berwarna merah segar. Dalam sehari pasien 3x ganti pembalut. Pasien
juga mengeluhkan perut bagian bawah terasa sakit. Badan terasa lemas.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU dan tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan generalis umum didapatkan nyeri tekan
suprasimpisis (+). VT gyn perdarahan (+)

10
ASSESMENT
P1001 Late HPP
PLANNING
Diagnostik :
- DL
- USG
Terapi :
Inf. RL 28 tpm
O2 nasal 4 lpm
Konsul SpOG Pro Kuretase

Monitoring :
Keadaan umum
TTV
Perdarahan
PLANNING
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan pasien
Memberitahukan kepada pasien dan kepada keluarga tentang pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan
Memberitahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien dianjurkan
untuk kuretase agar mencegah komplikasi
TERIMA KASIH......

14