Anda di halaman 1dari 14

MORNING

REPORT
05 DESEMBER 2017

1
IDENTITAS
Tanggal MRS :05/12/2017. Pukul 16.00 WIB
Nama : Ny. Y
Nama Suami : Tn. K
Usia istri : 35 Tahun
Usia suami : 37 Tahun
Pendidikan istri : SMA
Pendidikan suami : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa

Pekerjaan istri : IRT


Pekerjaan suami : Swasta
Alamat : Pucang Arjo 8/24-A
No. Ruangan : VK JKN
KU : Keluar gumpalan darah dari jalan lahir
RPS :
Pasien datang ke RS Haji Surabaya dengan keluhan keluar gumpalan
darah dari jalan lahir sejak tadi malam jam 23.00 (kurang lebih 5 jam
SMRS), warna merah kecoklatan tambah lama tambah banyak, ganti
pembalut 2-3 kali penuh, lendir (+). Pasien juga mengeluh nyeri perut
bagian bawah bersamaan dengan keluarnya darah. Riwayat dipukul (-),
riwayat berhubungan dengan suami (-), kejang (-), mual (-). Muntah (-),
Pusing (-), Panas badan (-).

3
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal Diabetes mellitus : disangkal
Asma : disangkal Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Alergi : disangkal
Maag / gastritis : disangkal
Lain lain : disangkal

4
Riwayat Penyakit Sosial
Makan dan minum dbn, minum jamu (-), minum kopi (-), minum soda (-
), minum alkohol (-)
Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun Riw. Kehamilan & Persalinan :
Siklus : 28 Hari, Teratur 1. /aterm/spt B/ bidan/3200g/13th
Lama : 7 Hari
2. /aterm/spt B/ bidan./3200g/8th
3. /aterm/spt B/ bidan/3200g/4th
Dismenorhea : +
4. Hamil ini
HPHT : 08/09/2017
TP : 17 06 2018
UK : 12-14 minggu Riw. ANC : 2x / bidan

Riwayat KB : pil sejak 2001

Riw. Perkawinan :
Menikah 1 kali
Lama menikah 16 tahun

6
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Fisik:
TB : 160 cm
BB : 60 kg
IMT : 23,4
KU : baik
Kesadaran : 4,5,6

Vital Sign :
Tensi 110/60 mmHg;
Nadi 80x/menit;
RR 20x/menit;
Temp 35,4 C
7
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher : Abdomen :
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring I : flat, bekas sc (-)
hiperemi (-), mata cowong (-), bibir P : nyeri tekan (+) suprasympisis
kering (-), Lidah kotor, nyeri tekan (-), P : Timpani
hiperemi (-), Pembesaran KGB (-), JVP A: BU + (N)
dbn
Extrimitas :
Thorax : Akral Hangat , Edema -, CRT < 2dt.
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis
tidak tampak, pergerakan dinding dada
simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V
tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung N
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1
S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

8
PEMERIKSAAN VT GYNEKOLOGI

Vulva : edema (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-) fluxus ()


Vagina : edema (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-)
Portio : permukaan licin OUE membuka 1 cm, teraba jaringan (+),
darah (+)
Uterus : teraba kenyal, 2 jari dibawah pusar, posisi antefleksi
Adneksa kanan dan kiri : nyeri goyang portio (-), teraba masa (-)
Cavum dauglas : masa (-), nyeri (-)
RESUME
Ny. Y 35 tahun, keluar gumpalan darah dari jalan lahir sejak tadi
malam jam 23.00 (kurang lebih 5 jam SMRS), warna merah
kecoklatan tambah lama tambah banyak, ganti pembalut 2-3 kali
penuh, lendir (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU dan tanda vital dalam
batas normal. Pemeriksaan generalis umum dalam batas normal.
Pemeriksaan Ginekologi nyerti tekan sumprasimfisi, Portio
permukaan licin, OUE terbuka 1 cm, teraba darah dan jaringan,
nyeri goyang (-), uterus teraba kenyal, posisi antefleksi, adneksa
dex, sinistra tdk teraba massa, nyeri (-), cavum douglasi tdk
teraba massa dan tdk nyeri

10
ASSESMENT
G4 P3003 UK 12-14 minggu/Ab
ortus Inkomplit
PLANNING
Diagnostik: - DL, USG
Terapi :
IVFD RL 500cc 14 tpm
konsul dr.SpOG, evaluasi ulang dan recanakan kuret
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Amoxicillin 3x 500 mg
Monitoring :
Keadaan umum
Perbaikan klinis (keluhan pasien) perdarahan dan nyeri
Evaluasi tanda vital (TD, N, RR, T)
PLANNING

Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien
Menjelaskan tentang terapi yang dilakukan kepada pasien
Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi yg mungkin terjadi
TERIMA KASIH......

14

Anda mungkin juga menyukai