REPORT
05 DESEMBER 2017
1
IDENTITAS
Tanggal MRS :05/12/2017. Pukul 16.00 WIB
Nama : Ny. Y
Nama Suami : Tn. K
Usia istri : 35 Tahun
Usia suami : 37 Tahun
Pendidikan istri : SMA
Pendidikan suami : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
3
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : disangkal
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal Diabetes mellitus : disangkal
Asma : disangkal Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Alergi : disangkal
Maag / gastritis : disangkal
Lain lain : disangkal
4
Riwayat Penyakit Sosial
Makan dan minum dbn, minum jamu (-), minum kopi (-), minum soda (-
), minum alkohol (-)
Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun Riw. Kehamilan & Persalinan :
Siklus : 28 Hari, Teratur 1. /aterm/spt B/ bidan/3200g/13th
Lama : 7 Hari
2. /aterm/spt B/ bidan./3200g/8th
3. /aterm/spt B/ bidan/3200g/4th
Dismenorhea : +
4. Hamil ini
HPHT : 08/09/2017
TP : 17 06 2018
UK : 12-14 minggu Riw. ANC : 2x / bidan
Riw. Perkawinan :
Menikah 1 kali
Lama menikah 16 tahun
6
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Fisik:
TB : 160 cm
BB : 60 kg
IMT : 23,4
KU : baik
Kesadaran : 4,5,6
Vital Sign :
Tensi 110/60 mmHg;
Nadi 80x/menit;
RR 20x/menit;
Temp 35,4 C
7
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher : Abdomen :
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring I : flat, bekas sc (-)
hiperemi (-), mata cowong (-), bibir P : nyeri tekan (+) suprasympisis
kering (-), Lidah kotor, nyeri tekan (-), P : Timpani
hiperemi (-), Pembesaran KGB (-), JVP A: BU + (N)
dbn
Extrimitas :
Thorax : Akral Hangat , Edema -, CRT < 2dt.
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis
tidak tampak, pergerakan dinding dada
simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V
tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung N
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1
S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
8
PEMERIKSAAN VT GYNEKOLOGI
10
ASSESMENT
G4 P3003 UK 12-14 minggu/Ab
ortus Inkomplit
PLANNING
Diagnostik: - DL, USG
Terapi :
IVFD RL 500cc 14 tpm
konsul dr.SpOG, evaluasi ulang dan recanakan kuret
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Amoxicillin 3x 500 mg
Monitoring :
Keadaan umum
Perbaikan klinis (keluhan pasien) perdarahan dan nyeri
Evaluasi tanda vital (TD, N, RR, T)
PLANNING
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien
Menjelaskan tentang terapi yang dilakukan kepada pasien
Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi yg mungkin terjadi
TERIMA KASIH......
14