KARS

SURVEI RSI FATIMAH BANYUWANGI

KLARIFIKASI DAN MASUKAN PERTAMA

TANGGAL 13 DESEMBER 2017

Surveior Medis
Dyah Silviaty

KARS
UMUM :
1. Semangat terakreditasi paripurna cukup tinggi
2. Komitmen pimpinan cukup tinggi
3. Pokja bersemangat mengikuti proses Survei
 Dokumen yang sudah dibuat; 90%
(Kebijakan, Pedoman/Panduan, SPO)

Judul
Judul Isi KebijakanLampiran
Isi Kebijakan Tidak konsisten
Kebijakan
Lampiran

Pedoma Pedoman
Pemberlakuan tidak konsisten
n/
Panduan
Pandua
n Judul
Kolom
Kebijakan Tidak konsisten
SPO
Prosedur
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : ...............
TENTANG
JUDUL
Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi

Menimbang :

Mengingat :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Memberlakukan Kebijakan Direktur ...........
Pertama / Kesatu : ...............seperti yang tercantum dalam lampiran.
Kedua : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
 JUDUL
LOGO RS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit DIREKTUR RS.........

Pengertian Dari Judul SPO

Tujuan

No. SK. Direktur .....tentang....

Kebijakan
Isi kebijakan yang berkaitan dengan Judul SPO tidak dituliskan
- Siapa
- Melakukan apa
Prosedur - Dimana
- Langkah-langkah melakukan

Unit Terkait
 TATANASKAH

Belum Mengacu

Pedoman Akreditasi Muhammadiyah

SK PP Muhammadiyah No. 127/KEP/I.OB/2012

MKI. 18
Laboratorium
Tidak Memiliki Dokter Spesialis
Patologi Klinis
Memiliki Dokter Spesialis Patologi
Anatomi
Penanggungjawab Pelayanan
Laboratorium Bukan seorang Dokter
AP. 5.8 EP.1
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah
sakit, ada dalam pengarahan dan
pengawasan dari satu orang atau
TKP. 5 EP.1
lebih yang kompeten
Setiap Departemen/Unit atau
Pelayanan di Rumah Sakit dipimpin
oleh seorangdengan pelatihan,
pendidikan danpengalaman yang
setara dengan pelayanan yang
diberikan
SOLUSI
Unit Radiologi dan Diagnostik
Imajing tidak memiliki Dokter
Spesialis Radiologi

Penanggungjawab Pelayanan
Radiologi seorang Dokter
AP. 6.7
Individu yang kompeten
bertanggungjawab untuk
mengelola pelayanan
radiologi dan diagnostik
imajing.
KARS

KARS
KARS

TELUSUR DOKUMEN:
PPK, HPK, SKP, MDGS
REKAM MEDIS TERTUTUP
KARS

Semangat untuk proses akreditasi baik

Telaah Dokumen PPK, HPK, SKP, dan MDGS relatif lengkap.
Penyusunan SPO dan program kerja masih ada yang perlu
diperbaiki dan dilengkapi dengan tanda tangan pimpinan RS
Perlu meningkatkan pemahaman isi dokumen dan kebijakan
yang sudah disusun.
Proses pengembangan dokumen terkesan focus pada pokja,
sehingga integrasi pendokumentasian belum nampak
komprehensif

KARS
KARS

Sosialisasi kebijakan dan prosedur dilakukan secara umum tidak

focus, peserta sosialisasi bercampur antara tenaga klinis dan non
klinis perlu dioptimalkan sehingga bisa di implementasikan
dengan baik

Dokumentasikan bukti pelatihan/ sosialisasi/ rapat a.l: undangan,

daftar hadir, materi dan nilai pre post tes jika diperlukan
KARS

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi,

jenis pelayanan dan populasi pasien.

Ada data populasi tetapi belum dimanfaatkan sebagai dasar

penyusunan program dan topik edukasi
KARS

RS mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber

sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan
penyakit.

Dokumen kerjasama dengan sumber yang ada di komunitas

yang mendukung promkes?
Club DM yang dimiliki RS bisa lebih dioptimalkan perannya
KARS

Telusur berkas RM Tertutup

Edukasi yang diberikan belum sesuai dengan hasil asesmen
kebutuhan pasien

Implementasikan PPK sesuai kebutuhan pasien

Perlu dibuat beberapa topik tentang alat medis
KARS

Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan

pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.

1. Kriteria pendidikan pasien secara berkolaborasi ?

2. Materi edukasi secara kolaborasi?
KARS

EP 2
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup
tentang subjek yang diberikan.
EP 4
Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan
berkomunikasi

Evaluasi metode/ materi pelatihan komunikasi dan edukasi agar lebih efektif
Bukti pelaksanaan pelatihan: Kerangka acuan, Materi pelatihan, Daftar hadir,
Nilai pre/ post tes, sertifikat
KARS

Pelayanan kerohanian
Tidak ada bukti
Telusur RM Tertutup
pelaksanaan
3 data px meninggal
pelayanan rohani
KARS

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara akurat

Penerapan manajemen nyeri?

Bukti pelatihan manajemen nyeri bagi staf ?
KARS

Dokumentasi pelayanan tahap terminal

Form asesmen terminal ?

Pelaksanaan asesmen pasien pada tahap terminal?
KARS

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat yang

timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

Ada data, belum ada proses analisis dan telaah terhadap

hasil investigasi dan belum dibuat rencana tindak lanjutnya
KARS

Daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang

memerlukan informed consent yang khusus dikembangkan atas
kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan
dan melakukan tindakan

Ada daftar tindakan, lengkapi dengan proses penyusunan

KARS

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien .dst

SPO Time Out dan pengisian form SSC tentukan siapa

pelaksananya
KARS

DOTS TB
Ketua Tim DOTS TB merangkap Tim PONEK
Pelatihan belum dilaksanakan untuk semua staf terkait
Dokumentasikan data rujukan, kelola menjadi sebuah
informasi, buat rencana tindak lanjut
Belum dilakukan monev terhadap pelayanan DOTS TB
KARS

PONEK
Anggota tim Ponek belum ada dokter Sp.A
Pelatihan belum dilaksanakan untuk semua staf di unit terkait
Belum ada MOU dengan RS Rujukan
Dokumentasikan dan analisis data rujukan serta buat RTL
Belum dilakukan monitoring terhadap pemenuhan standar
waktu jika ada kebutuhan operasi dan persiapan darah
KARS
 Surveior Manajemen

dr. Tini Sekarwati,MM

 APRESIASI
Kerjasama Tim Akreditasi Solid dan
Bersemangat , Antusiasme, All Out untuk
memenuhi Standar dan Elemen Penilaian
akreditasi 2012.
Peran serta dan Partisipasi Dokter,
Perawat , Staf Tenaga Kesehatan Lainnya,
Staf Non Klinis sangat tinggi.
 KESAN UMUM
Kerja sama dlm Penyediaan Dokumen baik.
Dokumen Regulasi sebagian besar tersedia
namun :
Masih ada beberapa regulasi
(kebijakan/Panduan/Pedoman/SPO) yang perlu
dilengkapi dan disempurnakan
Program kerja tidak 9 Bab
Masih ada Pokja yg belum melakukan Cross
Interlink secara berkolaborasi dgn pokja lain
dalam hal pemenuhan dokumen yg dibutuhkan
dalam standar dan elemen
 TELAAH DOKUMEN
STANDAR FAKTA

PMKP Pedoman Mutu dan Keselamatan pasien mutunya

belum lengkap tentang cara menentukan lokasi , area
pelayanan , CP dan indikator , alur laporan mutu.

Notulen rapat KMKP belum lengkap

Laporan program mutu belum lengkap

Pada Pedoman Bab organisasi belum dijelaskan

hubungan dalam hal apa dengan Komdik ,Komper ,
Tim Tenaga Kes Lainnya , Komite PPI dll
Laporan Indikator PMKP dari Instalasi belum

Jumlah Clinical 5 buah dan PPK 5 buah tetapi baru uji

coba belum ada audit CP
 TELAAH DOKUMEN
STANDAR FAKTA

PMKP Program PMKP di Instalasi pelayanan harus memuat

pelaksanaan dan monitoring indkator Mutu Prioritas
dan Kes pasien disamping indikator instalasinya .

Penyampaian informasi PMKP ke staf belum lengkap

Rapat mutu harus masuk dalam sistem RS

Hasil evaluasi belum semua dibandingkan dengan RS

lain
Hasil evaluasi belum dibandingkan dengan praktek
yang benar

Bukti tindak lanjut dari PDSA belum lengkap

 TELAAH DOKUMEN
STANDAR FAKTA

PMKP Validasi data belum sesuai SPO untuk data

yg akan publikasi ke publik
Penetapan KTD yang harus dianalisa belum
semuanya dimonitor
Insiden KNC dengan grading hijau dan biru
belum semua diikuti dengan investigasi
Seluruh indikator belum dilengkapi dengan
redesign baru atau recycle ulang
 TELAAH DOKUMEN
STANDAR FAKTA

PMKP Bukti tindak lanjut belum terdokumentasi

dengan baik

Kebijakan baru dari hasil rencana belum

terdokumentasi lebih baik
Program manajemen resiko belum
dilaksanakan karena baru sampai identifikasi
resiko
Strategi menurunkan resiko belum ada
 KPS

STANDAR FAKTA
KPS
Lengkapi Program diklat
Bukti evaluasi kinerja staf klinis
Orientasi pegawai di Instalasi pelayanan
belum lengkap dan belum ada bukti
laporannya .
Program diklat belum menerima temuan dari
PMKP
 KPS

STANDAR FAKTA
KPS Program immunisasi bagi pegawai belum
semua dilaksanakan
Bukti keterlibatan tenaga kesehatan lain
dalam peningkatan mutu belum ada buktinya
Belum lengkap verifikasi ijasah
Program K3 RS untuk melaksanakan MFK di
KPS 8.4 belum lengkap .
 KPS
STANDAR FAKTA
KPS Evaluasi kinerja dokter dgn FPPE ada , tetapi
Panduannya belum ada
Bentuk SPK dan RKK perawat dan Tenaga
kesehatan lainnya tidak sama
Evaluasi kinerja perawat oleh Komite
Keperawatan belum ada
Kredensial tenaga kesehatan lain belum
dilakukan oleh mitra bestari dulu.
Belum ada evaluasi kinerja tenaga kesehatan
lain oleh Sub Komite Mutu Profesi
Belum ada bukti keterlibatan perawat ,tenaga
kes lain untuk mutu >>> buat buku log
 TKP
STAND FAKTA
AR
TKP Ketentuan penilaian kinerja Rumah sakit oleh
pemilik belum ada
Ketentuan penilaian kinerja RS oleh PT belum
ada
Kebijakan dan SPO monitoring pelaksanaan
regulasi di RS
Tindak lanjut Laporan bulanan mutu dan
keselamatan pasien
Hasil inspeksi dari akuntan publik ada dan tindak
lanjut nya belum ada .
Formularium baru tahun 2016
Panduan kontrak manajerial dan kontrak klinis
 TKP
STANDAR FAKTA

TKP Kebijakan dan SPO Evaluasi kontrak dan

manajerial yg melibatkan Komite Mutu
Analisis evaluasi kontrak belum dilaksanakan
semuanya
Sk Dir tentang pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensial pelaksana praktik mandiri yang
menerima konsul dari RS
Program diklat mutu untuk pimpinan

Bukti evaluasi kinerja staf klinis

STANDAR FAKTA

TKP Laporan peningkatan mutu dari Komdik ,Komite

Keperawatan , Komite Tenaga Kesehatan
lainnya belum ada
Perbaiki Program PMKP untuk Unit Kerja
Analisis capaian indikator mutu kepunyaan
instalasi yan
Program kerja Panitia Etik belum ada
Kode Etik RS belum ada
Bukti rapat koordinasi di Unit dan bukti rapat
koordinasi lintas instalasi
Program retensi staf belum ada
STANDAR FAKTA

TKP Panduan Dilema etik klinis belum ada

Panduan Dilema etik manajemen belum ada

Notulen rapat Panitia Etik belum ada

Laporan insiden etik RS belum dicatat

Kode etik RS
STANDAR FAKTA

MPO Formularium 2017 ada , 2016 tidak ada

Monitoring obat baru dan KTD belum ada
Pelatihan penulisan resep untuk dokter belum
ada
SPO telaah resep tidak ada
Beli soft ware interaksi obat
Apoteker harus menulis SOAP pada CPPT
termasuk kalau ada insiden
STANDAR FAKTA

MFK PanitIa K3 diberi tugas MFK

Buat 6 program MFK

Program pengawasan manajemen risiko
Ketua K3 belum ada sertifikat pelatihan K3
Panduan Keselamatan dan Keamanan belum
ada
Monitoring unit independen untuk kepatuhan
program MFK belum ada
STANDAR FAKTA

Monitoring unit independen untuk kepatuhan

program MFK belum ada
Pelaksanaan pengamanan masa renovasi dan
pembangunan
Monitoring B3

Investigasi tumpahan dan paparan B3

Uji coba dan pemeliharaan system deteksi serta
alat pemadam
Regulasi penarikan alat medis