Anda di halaman 1dari 51

SEMINAR KASUS

Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Ca Recti di Ruangan Rawat Bedah RSUD Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi Tahun 2017

Oleh Kelompok 1 :

Ardiansyah Putra : 1705149010003


Gita Apri Lonia : 1705149010019
Refika Rahmi : 1705149010038
Sari Afma Yuliane : 1705149010046
Senci Napeli Wulandari : 1705149010048
Wezi Yetri Yeni : 1705149010052

SIKLUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES YARSI SUMBAR
BUKITTINGGI
2017/2018
Kasus

Tn. M masuk rumah sakit pada tanggal 28 November 2017 dengan keluhan nyeri di
bagian perut kiri bawah dan anus, pasien juga mengatakan BAB berdarah dan bercampur
lendir, BAB tidak lancar dan pasien merasakan nyeri saat BAB. Pasien mengatakan nafsu
makan menurun. Ketika dilakukan pemeriksaan Tanda-tanda Vital didapatkan Tekanan
Darah 130/90 mmHg, Nadi 80 x / menit, Pernafasan 20 x / menit, Suhu tubuh 36,5 C.
Pengkajian tanggal 2 Desember 2017 post op, pasien mengatakan nyeri dibagian luka
bekas operasi, pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk tusuk. Pasien mengatakan sulit untuk bergerak, pasien
mengatakan banyak dibantu keluarga dalam aktivitas. Terdapat luka post colostomy pada
perut bagian kiri, luka tampak basah.
Pengkajian
Identitas Pasien:
Nama : Tn. M
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mandahiling Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Mandahiling
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Status Kawin : Kawin
NO MR : 484902
Tanggal Masuk RS : 28 November 2017
Tanggal Pengkajian : 28 November 2017
Diagnosa Medis : CA Recti
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien baru masuk ke ruangan bedah ambun suri lantai 1 pasien rujukan dari Rumah Sakit
Mandahiling pada tanggal 28 November 2017 dengan keluhan nyeri di bagian perut kiri
bawah dan di bagian anus. Pasien juga mengeluh BAB berdarah dan bercampur lendir, BAB
tidak lancar dan pasien mengatakan nyeri pada saat BAB.

Riwayat Penyakit Sekarang


Saat pengkajian tanggal 28 November 2017, pasien mengatakan nyeri di bagian perut kiri
bawah dan anus, pasien juga mengatakan BAB berdarah dan bercampur lendir, BAB tidak
lancar dan pasien merasakan nyeri saat BAB. Pasien mengatakan nafsu makan menurun.
Ketika dilakukan pemeriksaan Tanda-tanda Vital didapatkan Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Nadi 80 x / menit, Pernafasan 20 x / menit, Suhu tubuh 36,5 C. Pengkajian tanggal 2
Desember 2017 post op, pasien mengatakan nyeri dibagian luka bekas operasi, pasien
mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk
tusuk. Pasien mengatakan sulit untuk bergerak, pasien mengatakan banyak dibantu
keluarga dalam aktivitas. Terdapat luka post colostomy pada perut bagian kiri, luka
tampak basah.
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Tentara Bukittinggi
15 hari yang lalu (12 November 2017) dengan keluhan yang sama,
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain, seperti
hipertensi (-), DM (-), Stroke (-).

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan dan penyakit serupa dengan Pasien, dan tidak ada keluarga
menderita penyakit menular ataupun penyakit keturunan.
Pola Dasar Kebutuhan Manusia
Pola persepsi dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit : Pasien mengatakan memahami keadaannya, bahwa
ia sedang sakit dan harus mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan, pasien
juga mengatakan mungkin ia sakit karena pola makan yang kurang baik.
Penggunaan : Pasien mengatakan bahwa ia merokok, dan tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan obat- obatan lainnya.
Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat obatan
dan juga plester.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
Diet / suplemen khusus : Tidak ada
Instruksi diet sebelumnya : Tidak ada
Nafsu makan : Pasien mengtakan bahwa nafsu makan menurun, tidak ada kesulitan
dalam menelan.
Riwayat masalah kulit : Tidak ada
Gambaran diet

Diet pasien Pagi Siang Malam Porsi


Sebelum sakit nasi, lauk, nasi, lauk, nasi, lauk, 1 porsi
sayur , buah sayur , buah sayur , buah
Setelah satit MLTKTP MLTKTP MLTKTP porsi

Pola Eliminasi
Kebiasaan defekasi : Mengalami Gangguan, konstipasi (+), BAB berdarah dan tidak lancar.
Kebiasaan berkemih : Normal, frekuensi 4 -5 kali sehari.
Alat bantu : pasien tampak terpasang kateter setelah operasi

Eliminasi Defekasi Miksi

Sebelum sakit Normal Normal


Setelah satit Stoma Kateter
Pola Akivitas dan Olahraga
Kemampuan perawatan diri
Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit
Makan / minum Mandiri Bantuan orang lain
Mandi Mandiri Bantuan orang lain
Berpakaian Mandiri Bantuan orang lain
Toileting Mandiri Bantuan peralatan dan
orang lain
Mobilisasi Mandiri Bantuan orang lain

Berpindah Mandiri Bantuan orang lain

Berjalan Mandiri Bantuan orang lain

Menaiki tangga Mandiri Bantuan orang lain

Keluhan saat beraktivitas : Nyeri perut kiri bawah dan anus


Pola Istirahat Dan Tidur

Kebiasaan tidur : 7 jam perhari

Pola istirahat dan tidur


Sebelum sakit 6-7 jam/hari
Setelah sakit 6-7 jam/hari

Merasa segar setelah bangun tidur : Ya


Masalah : Tidak ada

Pola Kognitif Persepsi


Status mental : Baik
Bicara : Normal dan jelas
Bahasa Sehari Hari : Bahasa daerah
Kemampuan Berbahasa Indonesia : Baik
Tingkat Ansietas : Sedang
Ketepantan Interaksi : Tepat
Pendengaran : Normal
Pola Koping Toleransi Stres
Pasien mendapatkan perawatan dari tim kesehatan, oleh karena itu pasien
merasa bisa mengatasi stress ataupun kecemasannya terhadap penyakitnya
Pola Keyakinan Nilai
Pasien beagama islam, pasien dan keluarga tampak taat beribadah. Pasien
mengatakan agama sangat berpengaruh kepadanya, bagaimanapun penyakit yang
dideritanya pemberian dari Allah SWT, dan Dia pulalah yang akan menyembuhkan
penyaitnya melalui bantuan tim kesehatan.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang


Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 C
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 57 kg
Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala : Wajah
Inspeksi Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala Simetris : Simetris
Warna rambut : Hitam Bentuk wajah : Bulat
Penyebaran : Merata Gerakan abnormal : Tidak terdapat
gerak abnormal
Mudah Rontok : Tidak
Ekspresi wajah : Meringis
Kebersihan Rambut : Bersih
Palpasi
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak terdapat di sekitar wajah
benjolan di sekitar kepala
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan di
sekitar kepala
Tekstur Rambut : Halus
Mata Telinga
Inspeksi Inspeksi
Pelpebra : Tidak ada edema Posisi telinga : Simetris
Sclera : Non Ikterik Ukuran telinga : Sedang
Conjuctiva : Anemis Aurikel : Bersih
Pupil : Isokor Lubang telinga : Bersih
Posisi mata : Simetris Pemakaian alat bantu : Tidak Ada
Gerakan bola mata : Normal Palpasi
Penglihatan : Normal Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan di
sekitar telinga
Palpasi
Mulut
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri
tekan di sekitar mata Inspeksi
Hidung & Sinus Kebersihan gigi : Bersih
Inspeksi Karang gigi : Tidak ada
Posisi hidung : Simetris Gigi palsu : Tidak ada
Bentuk hidung : Mancung Warna gusi : Merah muda
Secret : Hidung tidak terdapat Lidah : Bersih
secret
Bibir : Mukosa kering dan bibir
Palpasi pecah-pecah
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan di Palpasi
sekitar hidung
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan di
sekitar bibir
Tenggorokan Palpasi
Inspeksi Vokal fremitus : Tidak ada
Warna mukosa : Merah muda Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Nyeri tekan : Tidak ada Perkusi
Nyeri menelan : Tidak ada Suara paru : Sonor
Leher Auskultasi
Inspeksi Suara nafas : Vesikuler
Kelenjar tyroid : Tidak terjadi pembesaran Suara tambahan : Tidak ada
kelenjar tyroid
Abdomen
Palpasi
Inspeksi
Kelenjar tyroid : Tidak teraba
Warna abdomen : Sawo matang
Kaku kuduk : Tidak ada
Bentuk : Simetris
Kelenjar limfe : Tidak terjadi pembesaran
kelenjar limfe Lesi : Terdapat luka stoma post
colostomy pada perut sebelah
Thorax dan Pernapasan kiri dengan keadaan luka masih basah
Inspeksi Palpasi
Bentuk dada : Simetris Nyeri tekan : Nyeri tekan pada perut kiri
bawah
Irama pernafasan : Teratur
Massa : Adanya stoma di perut bagian kiri
Pengembangan dada : Simetris antara kiri dengan ukuran 5 cm
dan kanan
Auskultasi
Tipe pernafasan : Normal
Bising usus : Hiperaktif
Genitalia dan Anus
Inspeksi : Pasien terpasang kateter
Palpasi : Nyeri tekan di daerah anus
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Ekstremitas lengkap, simetris antara kiri dan kanan,
pergerakan aktif, tidak ada nyeri tekan, terpasang infus RL 18 tetes/menit
pada ekstremitas atas kiri
Ekstremitas bawah : Ekstremitas lengkap, simetris antara kiri dan kanan,
pergerakan aktif, terjadi edema pada kaki
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan endoskopi (8 November 2017)


Pada pemeriksaan endoskopi, pada anus tampak fisure, hemoroid membesar
dan perdarahan tidak aktif. Pada rectum ditemukan massa tumor 3 cm dari
ACL, menonjol ke lumen, mudah berdarah dan tampak bagian yang nekrosis.
20 cm dari massa tampak polip bertangkai. Pada sigmoid tampak massa
tumor, mukosa baik. Pada colon desenden tidak ditemukan tumor, mukosa
baik, transfersum dan kolon diatasnya baik.
Laboratorium
23 November 2017 ( Hematologi)

Tests Conc. Tests Conc. Nilai normal


HGB 15,1 EO# 0,24 14-18 gr/dL

RBC 5,12 BASO# 0,04

HCT 43,6 NEUT# 11,73 40-48%

MCV 85,2 LYMPH# 2,90 80,0-96,1

RDW-SD 41,6 MONO# 1,48 11,5-14,5

RDW-CV 13,7 PLT 491 +

WBC 16,39 PDW 10,3

EO% 1,5 MPV 9,7 1-4%

BASO% 0,2 P-LCR 22.0 0-1%

NEUTS% 71,6 PCT 0,47 +

LYMPH% 17,7 LED 45 20-35%

MONO% 9,0 PT 9,8 2-8%

APTT 32,1 INR 0,92


25 November 2017 (Hematologi)

Nilai
Test Conc. Flags
normal
Glucose 101 mg/dL 70 - 105

Urea Bun
13,2 mg/dL 15- 39 L
UV

Creatinin 0,6 mg/dL 0,5 1,2

Uric Acid 5,5 mg/dL 3,0 - 6,6

AST GOT 12 U/L 6 - 40

ALT GPT 13 U/L 6 -41


Terapi yang diberikan

Nama Obat Dosis Jenis


Infus RL 1 kolf / 8 Jam Infus
(Pre-Op)
Erythromycine (Pre-Op) Antibiotik
Vitamin K 1 mg/hari
(Pre-Op)
Vitamin C 100-250g/ hari Vitamin
(Pre op)
Ranitidine 2 x 1 amp Anti-histamin
(Post-Op)

Ceftriaxone (Post-Op) 2 x 1 Amp Antibiotik

Ketorolac 3 x 1 Amp Anti-inflamasi Non Steroid


( post op )
ANALISA DATA
Pre op
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS:
1 Pasien mengatakan nyeri pada anus
Penyakit Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan nyeri saat BAB nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

DO:
Pasien tampak meringis
Skala nyeri 5
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak lemas
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 23 x / menit
DS:
2 Pasien mengatakan nafsu makan menurun
Penurunan intake nutrisi Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Pasien mengatakan hanya menghabiskan porsi diit
seperempat porsi
Pasien mengatakan pberat badan menurun 3 kg dalam
1 bulan terakhir
DO:
Pasien tampak lemas
Porsi diit dihabiskan seperempat porsi
Turgor kulit kering
Mukosa bibir tampak kering
Bibir pecah-pecah
Konjunctiva anemis
Hb : 12,3 gr/dL
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x / menit
ANALISA DATA
Pre op
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

3 DS: Pre operasi Anxietas


Pasien mengatakan cemas akan operasi
Pasien mengatakan takut dengan
penyakit yang dialaminya

DO:
Pasien tampak cemas
Pasien banyak bertanya mengenai
penyakitnya
Pasien tampak gelisah
Pasien tampang bingung
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 25 x / menit
ANALISA DATA
Post op
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

1 DS:
Pasien mengatakan luka bekas operasi masih
Insisi Bedah Kerusakan integritas kulit

nyeri
Pasien mengatakan luka bekas operasi belum
kering
Pasien mengatakn nyeri saat bergerak pada area
bekas operasi
DO:
Terdapat luka stoma post colostomy pada
abdomen kiri
Ukuran diameter luka lebih kurang 5 cm
Luka post operasi tampak basah

2 DS:
Pasien mengatakan nyeri di bagian bekas operasi
Agen injury biologis Gangguan rasa nyaman nyeri

Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk


Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak

DO:
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak memegang di daerah post operasai
Skala nyeri 4
ANALISA DATA
Post op
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
3 DS: Pembedahan Resiko infeksi
Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa
nyeri
Pasien mengatakan luka bekas operasi masih
basah
Pasien mengatakan pada luka bekas operasi
cairan sering merembes
DO:
Luka post op tampak basah
Luka post op berwarna merah muda
Terdapat cairan bercampur feses pada stoma
4 DS: Bedrest Post operasi Gangguan mobilitas fisik
Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
Pasien mengatakan anggota tubuh terasa berat
Pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh
keluarga

DO:
Pasien tampak bedrest
Pasien tampak lemas
Semua aktivitas dibantu keluarga
Pasien tampak kaku
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre OP
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penyakit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat
Anxietas berhubungan dengan pre opersai

Post OP
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agent injury post op
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan
Resiko infeksi berhubungan dengan insisi bedah
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Nyaman NOC : NIC :
Nyeri Pain Level Pain Management
Pain control Lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri
Observasi reaksi nonverbal dari
Mampu mengontrol nyeri (tahu
ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu menggunakan Gunakan teknik komunikasi terapeutik
tehnik nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan) pasien
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen nyeri Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Mampu mengenali nyeri (skala,
pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
berkurang personal)
Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake Kaji adanya alergi makanan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake nutrisi
Kriteria Hasil : Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Adanya peningkatan berat badan
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
sesuai dengan tujuan dengan ahli gizi)
Berat badan ideal sesuai dengan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
tinggi badan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Mampu mengidentifikasi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor lingkungan selama makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Anxietas NOC : NIC :
Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
Pasien mampu
terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan gejala dirasakan selama prosedur
cemas Temani pasien untuk memberikan
Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan dan Berikan informasi faktual mengenai
menunjukkan tehnik untuk diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani pasien
mengontol cemas
Lakukan back/ neck rub
Vital sign dalam batas Dengarkan dengan penuh perhatian
normal Identifikasi tingkat kecemasan
Postur tubuh, ekspresi Bantu pasien mengenal situasi yang
wajah, bahasa tubuh dan menimbulkan kecemasan
tingkat aktivitas Dorong pasien untuk mengungkapkan
menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
berkurangnya kecemasan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
4 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah
Self care : ADLs latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Transfer performance
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
Kriteria Hasil : dengan kebutuhan
Pasien meningkat Bantu pasien untuk menggunakan
dalam aktivitas fisik tongkat saat berjalan dan cegah
Mengerti tujuan dari terhadap cedera
peningkatan mobilitas Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
Memverbalisasikan
Kaji kemampuan pasien dalam
perasaan dalam mobilisasi
meningkatkan Latih pasien dalam pemenuhan
kekuatan dan kebutuhan ADLs secara mandiri
kemampuan sesuai kemampuan
berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
penggunaan alat
Berikan alat Bantu jika pasien
Bantu untuk memerlukan.
mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
5 Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang
Integritas kulit yang longgar
baik bisa Hindari kerutan padaa tempat
dipertahankan (sensasi, tidur
elastisitas, temperatur, Jaga kebersihan kulit agar
hidrasi, pigmentasi) tetap bersih dan kering
Tidak ada luka/lesi Mobilisasi pasien (ubah posisi
pada kulit pasien) setiap dua jam sekali
Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya
Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam Oleskan lotion atau
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah
dan mencegah yang tertekan
terjadinya sedera Monitor aktivitas dan
berulang mobilisasi pasien
Mampu melindungi Monitor status nutrisi pasien
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
6 Resiko infeski NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah
control dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
Kriteria Hasil : mencuci tangan saat berkunjung dan
Klien bebas dari setelah berkunjung meninggalkan
tanda dan gejala pasien
infeksi Gunakan sabun antimikrobia untuk
Mendeskripsikan cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
proses penularan
sesudah tindakan kperawtan
penyakit, factor yang Gunakan baju, sarung tangan
mempengaruhi sebagai alat pelindung
penularan serta Pertahankan lingkungan aseptik
penatalaksanaannya, selama pemasangan alat
Menunjukkan Ganti letak IV perifer dan line
kemampuan untuk central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
mencegah timbulnya
Gunakan kateter intermiten untuk
infeksi menurunkan infeksi kandung
Jumlah leukosit kencing
dalam batas normal Tingktkan intake nutrisi
Menunjukkan Berikan terapi antibiotik bila perlu
perilaku hidup sehat
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa/28 November 2017
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 1. Mengkaji lokasi, durasi, S:
frekuensi intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri di pada perut kiri
2. Mengontrol lingkungan yang bawah
dapat mempengaruhi nyeri Pasien mengatakan nyeri pada anus
seperti suhu ruangan, Pasien mengatakan nyeri pada saat BAB
pencahayaan dan kebisingan O:
3. Memonitor TTV pasien Pasien tampak meringis
4. Mengajarkan terapi non Pasien tampak lemas
farmakologi teknik relaksasi Skala nyeri 3
dengan tarik nafas dalam A: Gangguan rasa nyaman nyeri
5. Menganjurkan pasien untuk P: intervensi dilanjutkan
beristirahat 1. Kaji lokasi, durasi, frekuensi intensitas
6. Mengkolaborasikan pemberian nyeri
terapi analgetik dengan dokter 2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3. Monitor TTV pasien
4. Ajarkan terapi non farmakologi teknik
relaksasi dengan tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien untuk beristirahat
6. Kolaborasikan pemberian terapi
analgetik dengan dokter
2 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi S:
kurang dari kebutuhan makanan Pasien mengatakan tidak nafsu
tubuh 2. Mengkaji turgor kulit makan
3. Memonitor jumlah nutrisi Pasien mengatakan porsi diit
dan kandungan kalori dihabiskan seperempat porsi
4. Memonitor intake dan O:
output nutrisi Porsi diit pasien dihabiskan
5. Memberikan informasi seperempat porsi
tentang kebutuhan nutrisi Mukosa bibir kering
6. Menganjurkan pasien Turgor kulit kering
makan dalam porsi sedikit Pasien tampak lemas
tapi sering A: Ketidakseimbangan nutrisi
7. Mengkolaborasi dengan kurang dari kebutuhan tubuh
ahli gizi untuk P: intervensi dilanjutkan
menentukan jumlah kalori 1. Mengkaji adanya alergi
dan nutrisi yang makanan
dibutuhkan pasien 2. Mengkaji turgor kulit
3. Memonitor intake dan output
nutrisi
4. Menganjurkan pasien makan
dalam porsi sedikit tapi sering
5. Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3 Anxietas 1. Mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi tingkat
tingkat kecemasan kecemasan
2. Menjelaskan semua 2. Menjelaskan semua prosedur
prosedur dan apa dan apa yang dirasakan
yang dirasakan selama prosedur
selama prosedur 3. Menemani pasien untuk
3. Menemani pasien memberikan keamanan dan
untuk memberikan mengurangi takut
keamanan dan 4. Berikan informasi faktual
mengurangi takut mengenai diagnosis, tindakan
4. Memberikan prognosis
informasi faktual 5. Dorong keluarga untuk
mengenai diagnosis, menemani pasien
tindakan prognosis 6. Dengarkan dengan penuh
5. Mendorong keluarga perhatian
untuk menemani
pasien
6. Mendengarkan
dengan penuh
perhatian
Rabu/29 November 2017
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri 1. Mengkaji lokasi, durasi, S:


frekuensi intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri di pada perut
2. Mengontrol lingkungan yang kiri bawah
dapat mempengaruhi nyeri Pasien mengatakan nyeri pada anus
seperti suhu ruangan, Pasien mengatakan nyeri pada saat BAB
pencahayaan dan kebisingan O:
3. Memonitor TTV pasien Pasien tampak meringis
4. Mengajarkan terapi non Pasien tampak lemas
farmakologi teknik relaksasi Skala nyeri 3
dengan tarik nafas dalam A: Gangguan rasa nyaman nyeri
5. Menganjurkan pasien untuk P: intervensi dilanjutkan
beristirahat 1. Kaji lokasi, durasi, frekuensi
6. Mengkolaborasikan intensitas nyeri
pemberian terapi analgetik 2. Kontrol lingkungan yang dapat
dengan dokter mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
3. Monitor TTV pasien
4. Ajarkan terapi non farmakologi
teknik relaksasi dengan tarik nafas
dalam
5. Anjurkan pasien untuk beristirahat
6. Kolaborasikan pemberian terapi
analgetik dengan dokter
2 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji adanya alergi S:
nutrisi kurang dari makanan Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 2. Mengkaji turgor kulit Pasien mengatakan porsi diit
3. Memonitor jumlah nutrisi dihabiskan seperempat porsi
dan kandungan kalori O:
4. Memonitor intake dan output Porsi diit pasien dihabiskan
nutrisi seperempat porsi
5. Memberikan informasi Mukosa bibir kering
tentang kebutuhan nutrisi Turgor kulit kering
6. Menganjurkan pasien makan Pasien tampak lemas
dalam porsi sedikit tapi sering A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
7. Mengkolaborasi dengan ahli dari kebutuhan tubuh
gizi untuk menentukan P: intervensi dilanjutkan
jumlah kalori dan nutrisi 1. Mengkaji adanya alergi makanan
yang dibutuhkan pasien 2. Mengkaji turgor kulit
3. Memonitor intake dan output
nutrisi
4. Menganjurkan pasien makan
dalam porsi sedikit tapi sering
5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
3 Anxietas 1. Mengidentifikasi tingkat S:
kecemasan Pasien mengatakan cemas akan
2. Menjelaskan semua operasi
prosedur dan apa yang Pasien mengatakan takut
dirasakan selama prosedur O:
3. Menemani pasien untuk Pasien tampak cemas
memberikan keamanan Pasien sering bertanya mengenai
dan mengurangi takut operasinya
4. Memberikan informasi Pasien tampak gelisah
faktual mengenai A: anxietas
diagnosis, tindakan P: intervensi dilanjutkan
prognosis 1. Mengidentifikasi tingkat
5. Mendorong keluarga kecemasan
untuk menemani pasien 2. Menjelaskan semua prosedur
6. Mendengarkan dengan dan apa yang dirasakan selama
penuh perhatian prosedur
3. Menemani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
4. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
5. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
6. Dengarkan dengan penuh
perhatian
Kamis/ 30 November 2017
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri (Post 1. Mengkaji lokasi, durasi, S:


Op) frekuensi intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri di pada perut kiri
2. Mengontrol lingkungan yang bawah
dapat mempengaruhi nyeri Pasien mengatakan nyeri pada anus
seperti suhu ruangan, Pasien mengatakan nyeri di bagian post luka
pencahayaan dan kebisingan post op
3. Memonitor TTV pasien O:
4. Mengajarkan terapi non Pasien tampak meringis
farmakologi teknik relaksasi Pasien tampak lemas
dengan tarik nafas dalam Skala nyeri 3
5. Menganjurkan pasien untuk Terdapat luka colostomy di kuadran 4
beristirahat A: Gangguan rasa nyaman nyeri
6. Mengkolaborasikan P: intervensi dilanjutkan
pemberian terapi analgetik 1. Kaji lokasi, durasi, frekuensi intensitas
dengan dokter nyeri
2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3. Monitor TTV pasien
4. Ajarkan terapi non farmakologi teknik
relaksasi dengan tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien untuk beristirahat
6. Kolaborasikan pemberian terapi
analgetik dengan dokter
2 Kerusakan integritas kulit 1. Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan luka post operasi masih basah
menggunakan pakaian yang longgar O: Tampak luka stoma post colostomy dengan diameter 5 cm
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap A: Gangguan integritas kulit
bersih dan kering P: Intervensi dilanjutkan
3. Monitor adanya kemerahan pada 1. Menganjurkan pasien menggunakan pakaian yang
kulit longgar
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
pasien 3. Monitor adanya kemerahan pada kulit
5. Monitor status nutrisi pasien 4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi pasien
3 Resiko Infeksi 1. Membersihkan lingkungan setelah S:
dipakai pasien lain Pasien mengatakan luka masih basah
2. Menggunakan sabun antimikrobia Pasien mengatakan terdapat rembesan cairan pada luka post op
untuk cuci tangan O:
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan Luka colostomy tampak basah
sesudah tindakan keperawatan Luka colostomy berwarna kemerahan
4. Mengguunakan baju, sarung tangan Terdapat campuran feses dan cairan pada luka post colostomy
sebagai alat pelindung A: resiko Infeksi
5. Mempertahankan lingkungan aseptik P: intervensi dilanjutkan
6. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
7. Mengajarkan pasien dan keluaarga 2. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mengatasi infeksi 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5. Pertahankan lingkungan aseptik
6. Monitor tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan pasien dan keluaarga mengatasi infeksi
4 Gangguan mobilitas fisik 1. Monitoring vital sign S:
(Post Op) sebelm/sesudah latihan Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
dan lihat respon pasien Pasien mengatakan anggota tubuh terasa berat
saat latihan Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas
2. Konsultasikan dengan mandiri
terapi fisik tentang O:
rencana ambulasi sesuai Pasien tampak bedrest
dengan kebutuhan Pasien tampak lemas
3. Bantu pasien untuk Pasien tampak diabantu oleh keluarga di semua
menggunakan tongkat saat aktivitas
berjalan dan cegah A: Gangguan mobilitas fisik
terhadap cedera P: Intervensi dilanjutkan
4. Ajarkan pasien atau 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
tenaga kesehatan lain latihan dan lihat respon pasien saat latihan
tentang teknik ambulasi 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
5. Kaji kemampuan pasien rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
dalam mobilisasi 3. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat
6. Latih pasien dalam saat berjalan dan cegah terhadap cedera
pemenuhan kebutuhan 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
ADLs secara mandiri tentang teknik ambulasi
sesuai kemampuan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Jumat/ 31 November 2017
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri 1. Mengkaji lokasi, durasi, S:


(post op) frekuensi intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri di lokasi
2. Mengontrol lingkungan yang pembedahan
dapat mempengaruhi nyeri Pasien mengatakan nyeri pada anus
seperti suhu ruangan, O:
pencahayaan dan kebisingan Pasien tampak meringis
3. Memonitor TTV pasien Pasien tampak lemas
4. Mengajarkan terapi non Skala nyeri 3
farmakologi teknik relaksasi A: Gangguan rasa nyaman nyeri
dengan tarik nafas dalam P: intervensi dilanjutkan
5. Menganjurkan pasien untuk 1. Kaji lokasi, durasi, frekuensi
beristirahat intensitas nyeri
6. Mengkolaborasikan pemberian 2. Kontrol lingkungan yang dapat
terapi analgetik dengan dokter mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
3. Monitor TTV pasien
4. Ajarkan terapi non farmakologi
teknik relaksasi dengan tarik nafas
dalam
5. Anjurkan pasien untuk beristirahat
6. Kolaborasikan pemberian terapi
analgetik dengan dokter
2 Kerusakan integritas 1. Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan luka post
kulit menggunakan pakaian operasi masih basah
yang longgar O: Tampak luka stoma post
2. Menjaga kebersihan colostomy dengan diameter 5
kulit agar tetap bersih cm
dan kering A: Gangguan integritas kulit
3. Monitor adanya P: Intervensi dilanjutkan
kemerahan pada kulit 1. Menganjurkan pasien
4. Monitor aktivitas dan menggunakan pakaian yang
mobilisasi pasien longgar
5. Monitor status nutrisi 2. Menjaga kebersihan kulit
pasien agar tetap bersih dan kering
3. Monitor adanya kemerahan
pada kulit
4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi
pasien
3 Resiko Infeksi 1. Membersihkan lingkungan S:
setelah dipakai pasien lain Pasien mengatakan luka masih basah
2. Menggunakan sabun Pasien mengatakan terdapat rembesan
antimikrobia untuk cuci tangan cairan pada luka post op
3. Mencuci tangan setiap sebelum Cairan rembesan muali berkurang
dan sesudah tindakan O:
keperawatan Luka colostomy tampak basah
4. Mengguunakan baju, sarung Luka colostomy berwarna kemerahan
tangan sebagai alat pelindung Terdapat campuran feses dan cairan pada
5. Mempertahankan lingkungan luka post colostomy
aseptik A: resiko Infeksi
6. Memonitor tanda dan gejala P: intervensi dilanjutkan
infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
7. Mengajarkan pasien dan pasien lain
keluaarga mengatasi infeksi 2. Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
5. Pertahankan lingkungan aseptik
6. Monitor tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan pasien dan keluaarga
mengatasi infeksi
4 Gangguan mobilitas fisik 1. Monitoring vital sign S:
(Post Op) sebelm/sesudah latihan dan Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
lihat respon pasien saat latihan Pasien mengatakan anggota tubuh terasa
2. Konsultasikan dengan terapi berat
fisik tentang rencana ambulasi Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas
sesuai dengan kebutuhan mandiri
3. Bantu pasien untuk O:
menggunakan tongkat saat Pasien tampak bedrest
berjalan dan cegah terhadap Pasien tampak lemas
cedera Pasien tampak diabantu oleh keluarga di
4. Ajarkan pasien atau tenaga semua aktivitas
kesehatan lain tentang teknik A: Gangguan mobilitas fisik
ambulasi P: Intervensi dilanjutkan
5. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
mobilisasi latihan dan lihat respon pasien saat
6. Latih pasien dalam latihan
pemenuhan kebutuhan ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
secara mandiri sesuai tentang rencana ambulasi sesuai
kemampuan dengan kebutuhan
3. Bantu pasien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
5 Kerusakan integritas 1. Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan luka
kulit menggunakan pakaian yang post operasi masih basah
longgar O: Tampak luka stoma post
2. Menjaga kebersihan kulit colostomy dengan diameter
agar tetap bersih dan kering 5 cm
3. Monitor adanya kemerahan A: Gangguan integritas kulit
pada kulit P: Intervensi dilanjutkan
4. Monitor aktivitas dan 1. Menganjurkan pasien
mobilisasi pasien menggunakan pakaian
5. Monitor status nutrisi pasien yang longgar
2. Menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih
dan kering
3. Monitor adanya
kemerahan pada kulit
4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi
pasien
Sabtu/ 1 Desember 2017
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri 1. Mengkaji lokasi, durasi, S:


frekuensi intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri di bagian bekas
2. Mengontrol lingkungan yang operasi mulai berkurang
dapat mempengaruhi nyeri Pasien mengatakan nyeri pada anus juga
seperti suhu ruangan, berkurang
pencahayaan dan kebisingan O:
3. Memonitor TTV pasien Pasien tampak meringis
4. Mengajarkan terapi non Pasien tampak lemas
farmakologi teknik relaksasi Skala nyeri 2
dengan tarik nafas dalam A: Gangguan rasa nyaman nyeri
5. Menganjurkan pasien untuk P: intervensi dilanjutkan
beristirahat 1. Kaji lokasi, durasi, frekuensi intensitas
6. Mengkolaborasikan pemberian nyeri
terapi analgetik dengan dokter 2. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
3. Monitor TTV pasien
4. Ajarkan terapi non farmakologi teknik
relaksasi dengan tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien untuk beristirahat
6. Kolaborasikan pemberian terapi
analgetik dengan dokter
2 Kerusakan integritas kulit 1. Menganjurkan S: Pasien mengatakan luka
pasien post operasi masih basah
menggunakan O: Tampak luka stoma post
pakaian yang colostomy dengan diameter 5
longgar cm
2. Menjaga kebersihan A: Gangguan integritas kulit
kulit agar tetap P: Intervensi dilanjutkan
bersih dan kering 1. Menganjurkan pasien
3. Monitor adanya menggunakan pakaian
kemerahan pada yang longgar
kulit 2. Menjaga kebersihan
4. Monitor aktivitas kulit agar tetap bersih
dan mobilisasi dan kering
pasien 3. Monitor adanya
5. Monitor status kemerahan pada kulit
nutrisi pasien 4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi
pasien
3 Resiko Infeksi 1. Membersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
S:
Pasien mengatakan luka masih basah
2. Menggunakan sabun Pasien mengatakan terdapat
antimikrobia untuk cuci tangan rembesan cairan pada luka post op
3. Mencuci tangan setiap sebelum O:
dan sesudah tindakan Luka colostomy tampak basah
keperawatan Luka colostomy berwarna
4. Mengguunakan baju, sarung kemerahan
tangan sebagai alat pelindung Terdapat campuran feses dan cairan
5. Mempertahankan lingkungan pada luka post colostomy
aseptik A: resiko Infeksi
6. Memonitor tanda dan gejala P: intervensi dilanjutkan
infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah
7. Mengajarkan pasien dan dipakai pasien lain
keluaarga mengatasi infeksi 2. Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
5. Pertahankan lingkungan
aseptik
6. Monitor tanda dan gejala
infeksi
7. Ajarkan pasien dan keluaarga
mengatasi infeksi
4 Gangguan mobilitas fisik 1. Monitoring vital sign S:
(Post Op) sebelm/sesudah latihan dan Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
lihat respon pasien saat Pasien mengatakan anggota tubuh
latihan terasa berat
2. Konsultasikan dengan terapi Pasien mengatakan tidak bisa
fisik tentang rencana ambulasi beraktivitas mandiri
sesuai dengan kebutuhan O:
3. Bantu pasien untuk Pasien tampak bedrest
menggunakan tongkat saat Pasien tampak lemas
berjalan dan cegah terhadap Pasien tampak diabantu oleh keluarga
cedera di semua aktivitas
4. Ajarkan pasien atau tenaga A: Gangguan mobilitas fisik
kesehatan lain tentang teknik P: Intervensi dilanjutkan
ambulasi 1. Monitoring vital sign
5. Kaji kemampuan pasien sebelm/sesudah latihan dan lihat
dalam mobilisasi respon pasien saat latihan
6. Latih pasien dalam 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
pemenuhan kebutuhan ADLs tentang rencana ambulasi sesuai
secara mandiri sesuai dengan kebutuhan
kemampuan 3. Bantu pasien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan