MORNING REPORT

HEPATITIS B + DISPEPSIA
 Identitas Pasien
Nama :Tn. MA
Umur : 34 th
Alamat : Sedayu, Gresik
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 5 Januari 2017 Pukul 17.25
Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2017 Pukul 17.40
 Anamnesa
Keluhan Utama :
Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri perut sejak seminggu yang lalu SMRS (hari selasa)
nyeri ulu hati, perut terasa perih setelah makan, kadang
terasa panas
mual (+) muntah (-)
BAK terakhir pukul 21.00 berwarna seperti teh
Riwayat Penyakit Dahulu :
Belum pernah sakit seperti
MRS di PKM 3 hari yang lalu
DM (-) HT (-) Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini
DM (-) HT (-) Asma (-)

Riwayat Alergi :
(-)
Riwayat Psiko-sosial :
Pangkas rambut dipinggir jalan

Riwayat Pengobatan :
Tidak pernah berobat sebelumnya
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos mentis.
GCS : 456
Vital Sign
• TD : 145/86 mmHg
• Suhu aksiler : 36,5 ̊ C
• Nadi : 97 x/menit
• RR : 20 x/menit
Kepala / Leher :

• Mata : anemis (-) icterus (+)

• Hidung : epistaksis (-) sekret (-) dipsnea (-)
• Telinga : perdarahan (-) penurunan pendengaran (-)
• Mulut : sianosis (-) perdarahan gusi (-)

- Tidak ada pembesaran KGB

- Tidak ada pembesaran thyroid
Thorax :
• Dinding dada : normal
• Paru I : pergerakan dinding dada simetris +/+
P : fremitus raba simetris +/+
P : sonor +/+
A : Vesikuler +/+
Wheezing -/-
Ronkhi -/-
• Jantung : I : tidak tampak ictus cordis
P : tidak teraba ictus cordis
P : batas kiri midclavicular line sinistra ics
batas kanan parasternal line dextra
A : S1 S2 Tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen I : soefle
A : Bising usus (+) N
P : lien tidak teraba, hepar tidak teraba,
ren tidak teraba, nyeri tekan (+)
epigastrium
turgor dan tonus normal
P : asites (-)
Ekstremitas :
Akral hangat Oedema
+ + - -
+ + - -
CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Laboratorium
Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 10,1 L 13.0-17.3 g% P 11.4-15.1 g%

Leukosit 11.700 4500 – 11.000

Laju Endap darah - L : 0-15 ; P : 0-20

Trombosit 572.000 150.000-350.000/µL

Hitung Jenis 0/1/0/78/10/11 1-2/0-1/3-4/40-50/20-40/4-8

PCV 31 L : 40-50% ; P : 37-47%

MCV 80 80-94

MCH 25 26-32

MCHC 33 32-36

GDA 140 < 200 mg/dl

 Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SGOT 39.2 0-31 µL

SGPT 13.6 0-32 µ/L

BUN 6.5 4.8 – 23 mg/dl

Serum Creatinin 0.94 0.7 – 1,2 mg/dl

Bilirubin direct 0.23 ≤ 0.2 ,g/dl

Bilirubin total 0.42 0.1-1.2

HBs Ag (+) (-)

 TPL PPL Inistial. Ass Planning

Tn. MA, 34 tahun Planning Dx:

Anamnesa: • USG Abdomen
• Nyeri perut Dispepsia • LFT
• Mual • Albumin, globulin
• BAK berwarna
seperti teh Hepatitis B
Planning Tx:
Pemeriksaan fisik: • Inf D5 : Aminofusin
• Mata ikterus (+) Hepatitis B hepar 2:1
• TD 145/86 mmHg • Inj Paantoprazole
• Nyeri tekan (+) • Inj. Tomit
epigastrium • Inj Antrain k/p
• Syr Sucralfat 3 x CI
Pemeriksaan Lab: • Taab. Curcuma 3x1
• Hb: 10.1
• Leukosit 11.700 Planning Tindakan
• Trombosit 572.000 • Pungsi Ascites
• SGOT 39.2
• HBs Ag (+) Planning Mx:
• Keluhan
• Balance Cairan
• TTV