Anda di halaman 1dari 24

Anak 9 Tahun dengan Sesak

Nafas dan Nyeri Sendi


KELOMPOK 4
Kasus
• Badu, seorang anak laki-laki 9 tahun dibawa ibunya ke poliklinik karena
sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Badu tampak terengah-engah walaupun
tidak melakukan apa-apa. Sesak bertambah bila melakukan aktivitas fisik.

• Sejak 3 hari yang lalu sendi lutut kanan Badu juga nyeri. Awalnya hanya
terasa nyeri bila digerakan, saat ini membengkak dan memerah. Sangat
nyeri sehingga tidak bisa dipergunakan untuk berjalan.

• Sering nyeri tenggorokan disertai batuk dan demam. Terakhir nyeti


tenggorok sekitar 2 minggu yang lalu. Sembuh setelah diberi obat warung

• Pasien anak ke 4 dari 5 bersaudara. Lahir cukup bulan ditolong bidan.


Riwayat kulit kebiruan disangkal. Riwayat sesak napas sebelumnya
disangkal. Tinggal dirumah petak ukuran 36 m2bersama kedua orang
tuanya. Lingkungan tempat tinggal di gang padat penduduk
Kasus
• Pada pemeriksaan didapatkan TD 90/50 mmHg, HR
110x/menit. Ictus Cordis bergeser ke lateral bawah.
Terdengan bising pansistolik di apeks menjalar ke
aksila. Lutut kanan tampak tanda-tanda inflamasi
dengan bengkak, kemerahan, dan nyeri.

• EKG menunjukan irama sinus dengan QRS 110x/menit.


PR interval 220 ms.

• Foto thoraks menunjukan kardiomegali dengan apeks


bergeser ke lateral bawah, pinggang jantung mendatar,
segmen pulmonal menonjol, paru tampak pletora
Terminologi
• Sesak: Kesulitan dalam bernafas, dapat
merupakan tanda kurang nya oksigen dalam
sirkulasi
• Nyeri Sendi: Arthralgia  bisa terjadi akibat
inflamasi, cedera
• Bising Pansistolik: Bising yang terdengar
sepanjang fase sistole
Pem. Fisik:
- TD 90/50 mmHg Foto thoraks
- HR 110x/menit - Kardiomegali
- Ictus Cordis
apeks bergeser
bergeser ke
ke lateral bawah
lateral bawah
EKG - Pinggang
- Bising Pansistolik
di apeks menjalar
- Irama Sinus jantung
ke aksila - QRS 110x/menit mendatar
- Lutut kanan - PR Interval 220 - Segmen
Sesak ms pulmonal
tampak tanda
inflamasi menonjol , paru
Lutut kanan nyeri, tampak pletora
membengkak, dan
memerah sehingga
tidak bisa berjalan
Badu 9 Tahun
Sering Nyeri
tenggorok disertai
batuk dan demam Demam
Rematik
Akut

Patofisiologi Manifestasi Penegakan


Tatalaksana Pencegahan
Klinis Diagnosis
Analisis masalah
Masalah interpretasi
Anak 9 tahun 90% dari serangan pertama terdapat pada
usia 5-15 tahun
Sesak Akibat tekanan pulmonal yang meningkat
Terengah-engah walaupun tidak • Dyspnea on effort
melakukan apa-apa • NYHA 4 (sudah masuk gagal jantung)
Nyeri sendi lutut, lutut kanan bengkak, Arthritis
kemerahan, nyeri
Nyeri tenggorok, batuk, demam Kemungkinan adanya infeksi
Hipotensi Akibat regurgitasi mitral
Ictus cordis bergeser ke lateral bawah • Normal : ICS V linea midclavicularis kiri
• Tanda kardiomegali
Bising pansistolik di apeks menjalar ke Regurgitasi mitral
aksila
Analisis masalah
Masalah interpretasi
QRS 110 x/menit Takikardi
PR interval memanjang 0,22 • Normal : 0,18 – 0,2
• AV blok derajat 1
Pinggang jantung mendatar Pembesaran atrium kiri
Segmen pulmonal menonjol, paru tampak • Kongesti pulmonal
pletora • Pletora : gambaran vaskularisasi
meningkat
Riwayat kulit kebiruan disangkal, riwayat Kemungkinan bukan kelainan kongenital
sesak nafas sebelumnya disangkal
Lingkungan tempat tinggal padat Lingkungan
Kriteria Framingham
Mayor Minor
Paroksismal nocturnal dispneau atau Edema ekstremitas
orthopneau
Distensi vena leher Batuk malam hari
Ronki paru Dispneau on exertion
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
Gallop S3 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Peninggian tekanan vena jugularis Takikardia (>120x/menit)
Refluks hepatojugularis

Pada pasien ini didapatkan: Kardiomegali, edema paru akut, dispneau on


exertion.
Kesimpulan: Pasien ini menderita Gagal Jantung
Kriteria Jones
Mayor Minor
Karditis Klinis: - Demam
- Artralgia
Poliartritis migrans Lab : - LED tinggi
- CRP (+)
- Lekositosis
- PR interval memanjang
Chorea sydenham
Nodul subkutan
Eritema marginatum

Pada pasien ini ditemukan: Karditis, demam, artralgia, P-R interval memanjang.
Kesimpulan: pasien kemungkinan besar mengidap Demam Rematik Akut
Manifestasi Klinis
• Karditis: memiliki derajat yang bervariasi dari ringan
sampai berat. Pada karditis berat penderita datang karena
gagal jantung nya seperti DOE/PND, nyeri dada, edema,
batuk. Pada Demam Rematik Akut, murmur umumnya
berasal dari regurgitasi katup.

• Poliartritis Migrans: kemerahan, pembengkakan, dan


nyeri terus-menerus pada beberap sendi umumnya sendi
besar ekstremitas bawah dan atas yang berpindah-pindah.

• Atralgia: nyeri pada beberapa sendi, tidak disertai warna


kemerahan atau pembengkakan.

• Demam: biasanya tinggi, mencapai 39 derajat.


Patofisiologi
• Protein permukaan tipe M (tipe 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19
dan 24) dari streptokkokus grup A mempunyai potensi
rheumatogenik.

• M-protein adalah salah satu determinan virulensi


bakteri, strukturnya homolog dengan myosin kardiak
dan laminin.

• Laminin adalah matriks protein ekstraseluler yang


disekresikan oleh sel endotelial katup jantung dan
bagian integral dari struktur katup jantung
Anamnesis
• Apakah anak tersebut pernah mengalami masalah
dengan berat badan dimana kenaikan berat badan
tidak sesuai dengan usia?

• Ketika masih bayi apakah anak tersebut pernah


mengalami keulitan beraktivitas bahkan ketika sedang
mendapatkan ASI?

• Apakah anak tersebut mempunyai riwayat pernah


tampak kelelahan disertai keringat dingin sejak bayi?

• Apakah anak tersebut pernah atau sering mengalami


gangguan saluran pernapasan?
Anamnesis
• Apakah sang ibu mempunyai riwayat pecandu
alkohol/obat2an saat hamil atau sebelum hamil?

• Bagaimana pertumbuhan anak tersebut dari awal


kelahiran hingga sekarang? normal/tidak?

• Apakah ada riwayat beberapa anggota keluarga


pernah mengalami DR?
Pemeriksaan Fisik
• Eritema marginatum:
Ruam khas pada demam rematik akut tapi jarang
ditemukan. Ruam berupa lesi makular eritematosus
serpiginosus dengan inti pucat tidak gatal. Biasanya ada
pada truncus dan extremitas, tidak pada wajah, dan
terlihat jelas jika kulit dihangatkan.

• Nodul subkutan:
Berupa nodul tegas diameter sekitar 1cm di sepanjang
permukaan extensor tendon dekat penonjolan tulang.
Terdapat korelasi antara adanya nodul ini dengan PJR
signifikan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
• Kultur hapusan tenggorokan merupakan gold standard untuk
konfirmasi infeksi strptokokus grup A. Sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian antibiotik.

• Pemeriksaan rapid test antigen streptokokus,dapat mendeteksi


antigen streptokokus grup A secara cepat.

• Test antibodi anti streptokokus, kadaranya mencapai puncak ketika


gejala klinis DRA muncul.

• Kultur darah berguna untuk menyingkirkan infektif endokarditis,


bakteremia dan infeksi gonokokus.

• LED dan CRP meningkat pada fase akut (tanda proses inflamasi)
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN RADIOLOGI:
Foto toraks : Pada pasien karditis dan gagal jantung foto
thorak akan timbul kardiomegali

PEMERIKSAAN EKG (Elektrokardiografi):


Kelainan yang terpenting adalah PR interval memanjang (
kriteria minor jones) tetapi bukan bukti adanya karditis..

PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI:
Pada pasien PJR, ekokardiografi doppler digunakan untuk
mengindentifikasi dan menilai derajat
insufisiensi/stenosis katup, efusi perikard dan disfungsi
ventrikel.
Tatalaksana
1. Acetaminophen (NSAID):
untuk kontrol demam dan nyeri saat pasien sedang diobservasi untuk
melihat tanda-tanda definit demam rematik akut
2. Penisilin atau Eritromisin:
untuk eradikasi bakteri saat akut maupun profilaksis sekunder.
Benzathin penisilin intramuskular masih merupakan terapi pilihan
utama.
3. Prednison:
untuk karditis disertai kardiomegali dan gagal jantung kongestif, atau
tidak responsif dengan salisilat. Dosis 2 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis
per hari nya selama 2-3 minggu. Tappering off dilakukan dengan dosis
5 mg/24 jam setiap 2-3 hari. Mulai pemberian Aspirin pada masa
tapering off untuk mencegah perburukan gejala kembali, dengan dosis
75mg/kgBB/hari dibagi 4 per hari selama 6 minggu.
4. Diuretik ( Spironolakton):
untuk indikasi hipotensinya
5. Fenobarbital atau diazepam:
untuk Chorrea.
6. Profilaksis Sekunder dengan penisilin
(Benzathin atau penisilin) atau antibiotik
harian lainnya
Komplikasi
1. Penyakit jantung rematik
2. P-R interval memanjang  Aritmia 
Sudden cardiac death
Profilaksis
Pencegahan Primer (pengobatan Faringitis) Pencegahan sekunder
(pencegahan infeksi)
1. Penisilin benzatin G IM 1. Penisilin benzatin G IM
a. 600.000-900.000 Unit untuk pasien a. 600.000-900.000 Unit untuk pasien
<30Kg <30Kg setiap 3-4 minggu
b. 1.200.000 Unit IM untuk pasien b. 1.200.000 Unit IM untuk pasien
>30Kg >30Kg setiap 3-4 minggu

2. Penisilin V oral : 2. Penisilin V oral :


250 mg, 3 atau 4x sehari selama 10 hari 250 mg 2x/hari

3. Eritromisin: 3. Eritromisin:
40mg/kgbb/hari dibagi dalam 2-4 kali 250mg 2x/hari
dosis sehari (dosisi maksimum 1g/hari)
selama 10 hari
4. Sulfadiazin:
a. 0,5 g untuk pasien <30Kg sekali sehari
b. 1 gr untuk pasien >30kg sekali sehari
Profilaksis
Lama pemberian pencegahan sekunder sangat
bervariasi, bergantung pada berbagai faktor, yakni:

waktu serangan, jumlah serangan demam rematik


sebelumnya, usia pertama kali terkena demam
rematik, ada atau tidaknya PJR, ada atau tidaknya
riwayat keluarga yang menderita PJR, tingkat
sosioekonomi dan keadaan lingkungan lainnya.
(WHO, 2004)
THANK YOU