Penulisan Dokumen dalam

Akreditasi
Panitia Akreditasi
RS Grha Permata Ibu
 TEKNIK PERSIAPAN
DOKUMEN AKREDITASI RS
• Siapkan 7 (tujuh) Box File (map) untuk setiap
kegiatan pelayanan
• Susun dokumen sesuai dng nomer standar &
parameter
• Upayakan setiap dokumen tersusun sesuai dng
alur PDCA  Contoh : Program mutu, bukti
pelaksanaan program mutu, bukti pelaksanaan
evaluasi mutu, bukti telah dilakukan tindak lanjut;
• CATATAN : dalam melengkapi dokumen 
dahulukan yg paling mudah utk dilengkapi/
dilaksanakan
 Standart Pada setiap Pokja
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
3. Staf dan pimpinan
4. Fasilitas dan peralatan
5. Kebijakan & prosedur
6. Pengembangan staf & program
pendidikan
7. Evaluasi dan pengendalian mutu
STANDAR DAN PARAMETER POKJA
No STANDAR ADMIN PELAYANA UGD KEPERAWA REKAM
DAN N MEDIK TAN MEDIK
MANAJEME
N

2 1 3 1 1
1. Falsafah & tujuan

4* 2 3 4 2
2. Administrasi & pengelolaan

3. Staf & Pimpinan

2 5 5 8 1
4. Fasilitas & peralatan
2 2 5 3 1
5* 5 4 2 3
5. Kebijakan & Prosedur

6. Pengemb staff & prog

pend 2* 2 6 2 1
7. Evaluasi & pengendalian
mutu 4* 4 5 3 2
Total parameter
21 21 31 23 11
DOKUMEN PADA AKREDITASI

 Struktur dokumen -- > pedoman,

prosedur & instruksi kerja

 Rekaman kegiatan/ pelayanan --->

notulen rapat, daftar hadir, laporan
kegiatan,dll
STRUKTUR DOKUMEN

KEBIJAKAN I
PEDOMAN

PROSEDUR II
INSTRUKSI KERJA

REKAMAN KEGIATAN III

 Hal yg perlu diingat kembali:
Penggunaan Istilah ,,,
1. Visi  terwujud
2. Misi  dilaksanakan
3. Program tersusun
4. Kegiatan  terlaksana
5. TOR  dipedomani jadwal msg2 keg
6. Target  tercapai (%)
7. Sasaran  Sesuai / tercapai
8. Pedoman/ Prosedur  dipedomani
9. SOP  dipedomani utk laks tindakan
Sumber: Collins Cobuid; Longman; dan berbagai sumber buku2
kuliah Kepemimpinan Strategik
 Akreditasi :
mencatat yang dilaksanakan, melaksanakan yang tercatat,
mengevalasi dan menindak lanjuti.
• Konsekuensinya dokumen mulai: kebijakan; prosedur;
manual; dan rekaman harus terinci.
• Visi dan misi yang telah disahkan oleh pemilik RS
menjadi amanah yang mengikat bagi pengelola;
• Kegiatan kegiatan yang tersusun pada Program RS
harus mengacu pada visi dan misi,
• Nilai penuh (5) pasti dokumennya lengkap; namun
dokumen lengkap belum tentu nilai penuh.
• Perlunya ketentuan baku ttg JENIS DOKUMEN pada
setiap parameter di semua Standar
 Struktur dokumen
pada akreditasi

 Pedoman
ketentuan & peraturan tertulis, kebijakan-kebijakan, pedoman, program
 Kebijakan
dokumen tertulis bisa berupa SK, SE, arahan
pimpinan lisan yang didokumentasi dibubuhi
tgl, tanda tangan penulis dan paraf pimpinan
 Prosedur
prosedur tetap, prosedur kerja, SOP
 Instruksi Kerja
manual mengoperasionalkan alat
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “Program”
I. Pendahuluan
II. Dasar Pelaksanaan / dpt Falsafah
tujuan
III. Rencana kerja
IV. Kesimpulan
V. Lampiran : Tabel Program kerja
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb Rev 2006:

Dokumen “ Kerangka Acuan”

(TOR)
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan umum dan Khusus
IV. Kegiatan dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Skedul /Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “ Analisis”
I. Pendahuluan (berisi apa yg akan dianalisis)
II. Gambaran umum (berisi diskripsi data data
atau hasil kegiatan)
III. Analisa (menyimpulkan  kata kunci dalam
analisa antara lain: tren,meningkat /
menurun/ lebih besar / lebih kecil)
IV. Kesimpulan / Rekomendasi
V. Lampiran : Data data, Grafik, perhitungan dll
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “ Evaluasi”
I. Pendahuluan (berisi apa yg dievaluasi,
kapan, siapa evaluator, pengertian2)
II. Proses Evaluasi (menentukan nilai indikator,
membandingkan harapan dan kenyataan,
telaah Program, SOP, dll)
III. Hasil Evaluasi (resume dari notulen atau dpt
diwujudkan dlm tabel evaluasi kegiatan)
IV. Kesimpulan / Rekomendasi
V. Lampiran : UAN
(Undangan, Absensi, Notulen)
Lanjutan Evaluasi…

Contoh format Evaluasi Kegiatan: bagian III dari

dokumen evaluasi

No Kegiatan Waktu Hasil Tindak

Evaluasi Evaluasi lanjut
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “Falsafah”
Dalam dokumen falsafah tercantum hal hal sbb:
 Visi
 Misi
 Motto
 Value / nilai
 Falsafah.
 Target / sasaran
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “ Tindak lanjut”

Berupa dokumen bukti tindakan nyata, bisa
berupa: surat usulan, permohonan,
pengadaan barang, pelatihan, dll dalam
rangka merespon: rekomendasi dari
evaluasi, rekomendasi analisis, laporan
kinerja
RUMAH
SAKIT
JUDUL SOP

No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan

TETAP
Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 FORMAT SOP

• Sesuai dengan lampiran SE dari Direktur Pelayanan

Medik Spesialistik YM. 00.02.2.2.837 tertanggal 1
Juni 2001, perihal bentuk SOP

• Mulai diberlakukan Januari 2002

• Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi

sesuai dng ketentuan yg berlaku di RS jbs,
kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait
 KOTAK HEADING
• Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
• Kotak RS diberi nama RS, dapat diberi logo
• Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal,
Persiapan pasien operasi,dsb
• No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan
penomoran yg beralku di RS ybs yg dibuat
sistematis agar ada keseragaman
• No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan
huruf atau angka. Contoh penggunaan huruf :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I
diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka :
untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen
revisi pertama diberi angka 01, dst
 KOTAK HEADING
• Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total
halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman  halaman
peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst
• Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg
digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja,dsb
• Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg
harus sesuai dgn tanggal diberlakukannya SOP tersebut
• Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelas
• Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya
memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi &
halaman
 ISI SOP
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi
tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau
bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis
besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait
dengagn) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb.
Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar
bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yg
“dipayungi”
 ISI SOP
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg menguarikan
langkah-2 kegiaatn utk menyelesaikan proses kerja ttt, &
staf/petugas yg berwenang. Didalamnya dpt dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan
secara lengkap unsur-2 yg menyangkut : SIAPA, DIMANA,
KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur
terkait dalam proses kerja tsb