ATREZIA ESOFAGIANA

FISTULA TRAHEO-ESOFAGIANA
Student:Gr M1123
Dima Alina
 Definitie

• Atrezia esofagiana –malformatie congenitala a

tubului digestiv caracterizata prin
discontinuitatea esofagiana,cele 2 capete
esofagiene termininduse orb sau in 90% din
cazuri comunica cu tractul respirator ,sub forma
unei fitule eso-traheale , plasata fie pe capatul
distal (cel mai frecvent), fie pe ambele capete fie
numai pe capatul proximal. In 7-10% din cazurile
de atrezie esofagiana, capetele esofagului aflate
la distanta nu au fistula aerica.
 Epidemilogie
• Usoara predominanta masculina
• Raportul B/F 1.26
• Mai frecvent la populatia caucaziana
• Incidenta 1:2500-1:3000 nasteri vii
 Etiologia

Factori incriminati in aparitia atreziei de esofag:

• Ag chimioterapici: thioamide methimazole
• Gemelaritatea: de 2-3 ori mai frecvent decit
copii din sarcina unica
• Prematuritatea –afecteaza pina la 45% din
cazuri
• Anomalii cromozomiale:trisomii18,21 sau
deletii 22q,17q,13q
 Etiologia

Mutatii genetice sporadice ce asociaza malformatii

congenitale care nu sunt intimplatoare:
• VACTERL reprezinta un ansamblu de anomalii : -
V-vertebrele, A-anusul si rectul, C-cordul, T-
traheea, E- esofagul, R- rinichiul, aparatul urinar,
L-membrele(limbs), agenezie de radius.
• CHARGE:coloboma,malformatii cardiace,atrezie
coanala,retard de crestere,malformatii
genitale,deformari auriculare.
• SCHIZIS:omfalocel,fisura labiopalatina,hipoplazie
genitala.
 Etiologia
• Alte malformatii asociate-cardiace (in primul
rind,:defect septal ventricular,tetralogia
Fallot), digestive(stenoza
duodenala,malrotatie intestinala,stenoza
hipertrofica de pilor,malformatii anorectale),
renale, nervoase, osoase, intilnite fiecare sau,
mai ales, in asociere malformativa VACTERL.
 Clasificare GROSS
• Atezia esofagiana cu fistula esotraheala distala-86%. Esofag
proximal se finiseaza orb. Esofag distal se deschide in
peretele posterior traheal, la nivelul carinei sau cu 1-2 cm
proximal de acesta sau la nivelul bronhiei drepte.
• Atezia esofagiana izolata fara fistula esotraheala-7%.ambele
capete se termina orb. Distanta dintre capete de obicei este
mare.
• Atezia esofagiana cu fistula esotraheala proximala-2%.
• Atrezia esofagiana cu 2 fistule-1%
• Fistula esotraheala fata atrezie de esofag-4% . Fistula poate
fi ingusta sau atinge 3-5mm. De obicei este unica si situata
cervical inferior.
 FIZIOPATOLOGIE
Dupa nastere, secretiile salivare stagneaza in fundul de sac
esofagian superior pe care il umplu, blocind raspintia aero-
digestiva faringiana. De aici secretiile sunt antrenate cu
respiratia in plamini. Copii nascuti cu greutate normala
reusesc , un timp, sa inlature prin tuse secretiile aspirate.
Prematurii insa, la care reflexul de tuse si eficacitatea tusei
sunt slabe, ajung repede la inundarea bronho-alveolara. In
atrezia cu fistula ,o parte din aerul curent patrunde prin fistula
in stomac si in restul tubului digestiv , producind distensie
abdominala. Distensia gastrica ridica diafragmul si reduce
mecanica respiratorie. Cardia la nou-nascut ,cu o competenta
incomplet cistigata, permite un grad mare de reflux gastic acid
si mult aer spre capatul esofagian inferior si de aici in caile
respiratorii. Sucul gastric are efect coroziv asupra epiteliului
alveolar si se deschide poarta infectiei pulmonare.
 SIMPTOMATOLOGIA
• Trebuie suspectata atrezia esofagiana la orice
nou-nascut care are hipersalivatie manifestata in
primele ore dupa nastere
• La nivelul gurii se remarca o scurgere permanenta
de saliva spumoasa, aerata
• Frecvent, copilul repeta crize de cianoza si tuse
• Respiratia devine zgomotoasa si dispneea se
accentueaza cu timpul.
• In formele cu fistula eso-traheala pe capatul
distal, inspectia abdomenului releva distensie
abdominala marcata.
 SIMPTOMATOLOGIA
• Cu ocazia primei tentative de alimentare a copilului
apare o criza dramatica de asfixie cu tuse si cianoza,
insotita de expulzia alimentelor. In aceasta situatie,
constituie o grava greseala in a persista in tentativele
de alimentatie ale copilului,cu atit mai mult cu cit
gestul este agresiv si pune viata nou-nascutului in
pericol.
• Desi simptomatologia clinica a atreziei esofagiene nu
este foarte bogata este in schimb extrem de sugestiva,
astfel ca De Boer si Potts au remarcat: ”nou-nascutul
care se asfixiaza si respira greu, al carui nas si gura sunt
incarcate de secretii excesive, are atrezie de esofag,
pina la proba contrarie”(Fufezan).
 DIAGNOSTICUL
Antenatal
• atrezia esofagiana poate fi evocata prin evidentierea
polihidramniosului mamei. Malformatiile digestive se
caracterizeaza in general printr-un polihidramnios
datorat tulburarilor in circuitul normal al lichidului
amniotic (este produs in cantitate suficienta dar copilul
nu il “inghite”) astfel ca la examenul ecografic al
uterului gravid acest fapt este evidentiabil. Absenta
vizualizarii stomacului la examenul ecografic al ute-
rului gravid poate sugera o atrezie esofagiana (orice
tip).
 DIAGNOSTICUL
La nastere
• prin verificarea permeabilitatii caii digestive
superioare. Se introduce o sonda Nelaton 10 sau 12 Ch
care se trece printr-o narina apoi prin faringe si daca
“buteaza” la aproximativ 8 cm de arcada gingivala,
copilul are atrezie esofagiana. Cu ocazia introducerii
sondei in capatul esofagian superior se pot aspira si
secretiile iar sonda poate fi lasata pe loc. Verificarea
permeabilitatii esofagului este un gest simplu, lipsit de
risc si la indemina oricarui medic neonatolog. El
permite diagnosticul imediat dupa nastere.
 DIAGNOSTICUL
Dupa nastere
• daca nu s-a practicat inca verificarea cu sonda si
copilul are deja hipersalivatie, se introduce de
urgenta o sonda Nelaton de dimensiunile evocate
si care se va opri la 8-10 cm de arcada gingivala.
Cu sonda pe loc, i se va face copilului o
radiografie simpla toraco-abdominala, fata si
profil, in ortostatism. Imaginile radiologice pot
releva: -capatul sondei care s-a oprit la nivel
toracic (de obicei D1-D2),
 DIAGNOSTICUL
• aerarea excesiva a restului abdomenului, daca
exista fistula pe capatul inferior al esofagului sau
din contra, opacitate neta a intregului abdomen
daca nu exista comunicare intre capatul esofagian
inferior si calea aerica.
• prezenta altor malformatii digestive
asociate(atrezii duodenale, intestinale).
• prezenta leziunilor pulmonare de tip pneumonie
de aspiratie, localizate in lobul superior drept, de
obicei, si care apar la examenul radiologic
efectuat la 24-48 ore de la nastere.
 TRATAMENT
Atrezia esofagiana constituie o urgenta
chirurgicala. Odata stabilt diagnosticul, se va
suspenda orice incercare de alimentatie. Se va
plasa o sonda Nelaton in capatul esofagian
superior la care se va adapta o seringa pentru
aspiratia din 10 in 10 minute a secretiilor.
 Tratamentul chirurgical
Consta in sectiunea fistulei eso-traheale si
anastomoza capetelor esofagului. Se face
toracotomie in spatiul 3-4 intercostal drept. Se
evidentiaza capetele esofagiene, cel superior mai
voluminos si mai usor de evidentiat, iar cel inferior,
mai subtire, in contact cu nervul vag si continind
fistula ce se indreapta spre trahee sau bronsia
dreapta. Dupa ligatura fistulei se anastomozeaza
cap la cap cele doua segmente ale esofagului cu fire
separate de material neresorbabil 5/0. Anastomoza
poate fi “protejata” cu un patch venos din vena
ombilicala (Fufezan) sau din vena azygos.
 Tratamentul chirurgical
In cazurile in care distanta intre capete este
mare (peste 2 cm.) si anastomoza nu e posibila,
se suprima fistula eso-traheala, se inchide
esofagul distal si se plaseaza sonda de
gastrostomie concomitent cu esofagostomie
cervicala.
 Tratamentul chirurgical
• Exista metode noi fie de alungire a capetelor
esofagului cu bujii adaptate la electrozi
(metoda Howard), fie alungirea chirurgicala a
capatului esofagian superior prin miotomii
(metoda Livaditis).

• Daca nu s-a realizat anastomoza capetelor

esofagului, dupa virsta de 1 an se va face
esofagoplastie
 Tratamentul video-endoscopic
Permite vizualizarea fundului de sac esofagian, va
vizualiza distanta intre capete, va repera fistula si va
cerceta o eventuala traheomalacie.
Toracotomia dreapta posterolaterala de 4cm in al
patrulea spatiu intercostal; se aplica un mic ecartor si se
introduce trocarul de 4mm pe cale extrapleurala.
Gesturile se deruleaza clasic, folosind instrumentar
endoscopic, operatorul privind pe ecran. Se face disectia
fundului de sac inferior al esofagului si se lasa fir de reper.
Se sectioneaza sau nu crosa venei azygos, se ligatureaza
fistula, se practica anastomoza capetelor esofagului cu fir
atraumatic 5/0.
 Complicatii
Complicatii imediate legate de actul operator:
• -dezunirea anastomozei
• -repermeabilizarea fistulei

Complicatii la distanta:
• -refluxul gastro-esofagian
• -pneumopatiile repetate
• -stenoza anastomozei
 REZULTATE SI MORBIDITATE
In literatura ,rezultatele dupa interventiile
chirurgicale la copiii cu atrezie esofagiana sunt
excelente, raportindu-se 95% vindecari. Numai
la cazurile la care s-au diagnosticat malformatii
cardiace grave , rezultatele scad la 75%
supravietuire.
FISTULA ESO-TRAHEALĂ IZOLATĂ
( FISTULA ÎN „H”)
Este o malformaţie rară, atingând
doar 4% din totalul malformaţiilor
traheo-esofagiene.
 Caracteristica

• poate fi unică(de obicei)

• sau să aibă două traiecte
• poate fi localizată fie cranial(în dreptul
vertebrelor C6-T2)
• sau mai distal(T4),
• poate avea un perete propriu cu o structură
individualizată(epiteliu de tranziţie între tipul
esofagian şi traheal),
• poate avea diferite dimensiuni(între 3 şi 10 mm).
 Simptomatologia
Este dominată de fenomenele respiratorii,
reprezentate de obicei de chinte de tuse
spastică, în timpul alimentaţiei şi mai ales în
timpul alimentaţiei cu lichide.Fenomenele se
datoresc trecerii alimentelor din esofag în trahee
şi nuo-născuţii vor prezenta imediat după
naştere, pneumopatii repetate.
 Diagnostic
Diagnosticul fistulei eso-traheale este dificil.Se
poate apela la datele anamnestice, la descrierea
chintelor de tuse ce însoţesc alimentaţia
sugarului, dar de obicei datele oferite sunt
insuficiente.Se apelează la metode endoscopice
care ar putea evidenţia traiectul fistulos (poate fi
chiar localizată topografic
fistila),radiologice(cînd se administreză
substanţă de contrast pe cale orală ).
 Tratament
• Tratamentul este chirurgical.În funcţie de sediul
fistulei se utilizează abordul laterocervical
drept(cel mai frecvent), toracotomia dreaptă(în
localizările joase) şi chiar toracotomia
stângă(când există dextropoziţii aortice).
• Interventia presupune disectia,ligatura si rezectia
fistulei cu impunerea de tesut celulo-grasos,fesie
si lambou muscular intre transeele de inchidere a
esofagului si traheii
 Complicatii
• Complicaţiile postoperatorii se referă la
repermeabilizarea fistulei(în 2-5% din cazuri) şi
la paralizia postoperatorie a corzilor vocale
prin lezarea nervului recurent.