Anda di halaman 1dari 39

SEORANG LAKI LAKI 18 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA PARANOID DI RSJD SURAKARTA


I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. JS
• Usia : 18 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Jenawi, Karanganyar
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Pendidikan Terahir : SMA
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Tanggal Masuk RS : Tanggal 25 Mei 2016
• Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 8 Juni 2016
II. RIWAYAT PSIKIATRI
KELUHAN UTAMA

Keluyuran tidak pulang kerumah selama


beberapa hari.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan


alloanamnesis

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis


dan alloanamnesis

aloanamnesis dilakukan melalui via telepon dengan ibu


kandung pasien pada tanggal 10 Juni 2016
AUTOANAMNESIS

Pasien dibawa ke rumah sakit diantar oleh paman dan


ayah kandungnya dan tidak tahu sebabnya. pasien
mengaku bahwa ia sebelumnya hanya dibawa jalan-jalan
oleh ayah dan pamannya.

pasien selalu melakukan gerakan memegang pelipis


kanannya dengan jari telunjuk dan jari tengah, sambil
tangan kiri melakukan gerakan menangkis, pasien
mengungkapkan bahwa gerakan tersebut untuk
berkomunikasi dengan aji.
Pasien mengakui dirinya pintar. Saat SMA pasien mengaku
minder dan sering diejek oleh teman temannya karena tidak
punya uang.

Pasien mengatakan bahwa pasien pernah hilang dan jalan-


jalan keluar dari rumah namun kemudian dia ditemukan
dirumah mbah kakung yang ternyata adalah guru spiritual
pasien. Pasien mengaku pernah mendaki 2 gunung dan akan
mendaki 5 gunung lagi untuk menyempurnakan ilmunya.
ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu kandung pasien. Pendidikan terakhir ibu
pasien setara SMA dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Menurut penuturan
ibu pasien, pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 25 Mei 2016 karena
pasien keluyuran tidak jelas, berbicara tidak jelas mengenai aji sehingga keluarga
kewalahan mengikutinya.

Awal mula gejala ini saat mengikuti perguruan pencak silat bersama teman-
temannya. Diduga pasien tidak kuat menerima ilmu yang diperoleh dari pencak
silat. Orang tua pernah melarang namun pasien tetap bersikeras.

Pertama kali saat SMP dibawa ke orang pintar kemudian hilang dan normal
kembali, yang kedua saat lebaran tahun 2014 dan dibawa ke orang pintar lagi dan
bisa normal kembali, serta yang ketiga kalinya dibawa ke RSJD Surakarta karena
ada anjuran dari tenaga medis bahwa terjadi gangguan di persarafannya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Gangguan Riwayat gangguan Riwayat


Psikiatri Medis : Penggunaan Zat

Hipertensi : Disangkal
Rokok : Disangkal
Keluhan yang DM : Disangkal
sama sebanyak
2 kali dan yang Trauma Kepala:
Alkohol : Disangkal
ke 3 kali baru Disangkal
dibawa ke RSJD Penurunan Kesadaran :
Surakarta. Disangkal
Zat Psikotropika:
Kejang : Disangkal Disangkal
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perinatal
Pasien anak kedua dari 2 bersaudara , selama hamil tidak ada keluhan

2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak biasanya

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)


Paien memiliki teman anak seusianya dan anak yang pintar di kelas

4. Riwayat masa anak akhir ( pubertas- remaja)


Saat STM pasien pernah mengikuti lomba otomotif di Yogyakarta
Masa dewasa
Riwayat Pekerjaan • Pasien pernah kerja di pabrik.

Riwayat Perkawinan • Pasien belum menikah

Agama • Pasien beragama Islam

Pendidikan • Pasien tamat STM (Sederajat SMA)

• Pasien mau berkumpul dengan teman dan tetangga


Aktivitas Sosial
sekitar.
Riwayat Pelanggaran
• Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum
Hukum
• Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama kedua
Situasi Hidup Sekarang orangtua, kakak perempuan dan adik keponakan.
GENOGRAM
III. PEMERIKSAAN STATUS
MENTALIS
A. Deskripsi Umum
• Pasien seorang laki-laki bernama Tn JS, berusia 18
tahun, tampak sesuai usia, menggunakan baju
Penampilan seragam RSJD, perawatan dan kebersihan diri baik,
rambut tersisir rapi, kuku terpotong pendek

Aktivitas • Agitasi
Psikomotor

• Pembicaraan spontan, artikulasi jelas,


Pembicaraan volume sedang

• Saat wawancara berlangsung terkadang kepala


Sikap terhadap pasien menunduk ke meja, namun sikap pasien tetap
Pemeriksa kooperatif, pasien menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa
B. Kesadaran

Kuantitatif:
Kualitatif:
Compos Mentis
(E4V5M6) Berubah
C. Alam Perasaan

Mood • Disforik

Afek • Menyempit

Keserasian • Serasi

• Tidak Dapat
Empati
Diraba Rasakan
Halusinasi
Visual (+)

Derealisasi
(-) Halusinasi
Auditorik
(+)
Gangguan
Persepsi

Depersonalisasi Ilusi (-)


(-)
E. Proses
Pikir:

Bentuk pikir Isi pikir Arus pikir

non- delusion of asosiasi


realistik influence longgar

delusional
perception
F. Sensorium dan Kognisi:

3.Daya konsentrasi
1. Orientasi 2. Daya ingat
dan perhatian

Jangka panjang : Daya konsentrasi


Waktu : baik
baik : baik

Jangka sedang : Daya perhatian


Tempat : baik
baik : baik

Jangka pendek :
Orang : baik
baik
4. Pikiran abstrak 5. Pengendalian 6. Daya nilai
• baik impuls • Daya nilai sosial:baik
• baik • Uji daya nilai : baik

7. Penilaian realita 8. Kemampuan


menolong diri sendiri
• terganggu • baik
G. Tilikan H. Taraf
Pasien Kepercayaan

Derajat I Dapat dipercaya

karena pasien
merasa bahwa
dirinya tidak sakit
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN
Status Interna

Kedaan umum Vital Sign Thorax


Tekanan Darah Cor dan Pulmo
Pasien tampak
Dalam Batas
Compos Mentis 120/80 mmHg normal
Nadi
Kesan gizi cukup
88x/menit
Frekuensi
Pernapasan
20x/menit
Suhu
36,5‘C
Abdomen • Dalam batas normal

Ekstremitas • Dalam batas normal

Gastrointestinal • Dalam batas normal

Urogenital • Dalam batas normal

Gangguan
khusus
• Dalam batas normal
Status
Neurologi

Nn. Craniales • Dalam Batas Normal

Meningeal sign • Negative

Gejala
• Negative
peningkatan TIK

• Pupil isokor
Mata • reflex cahaya +/+,
• reflex kornea +/+
Motorik
• Tonus : Normo tonus
• Turgor kulit : < 2 detik / baik
• Koordinasi : Dalam Batas Normal
• Reflek fisiologis : + pada ke-4 ekstremitas
• Reflekpatologis : + pada ke-4 ekstremitas
• Sensibilitas : Normoestesi
• fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
• Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
• Gangguan khusus : Dalam Batas Normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki bernama Tn JS, berusia 18 tahun, tampak
sesuai usia, menggunakan baju seragam RSJD, perawatan dan
kebersihan diri baik, rambut tersisir rapi, kuku terpotong pendek

Pasien memiliki kesadaran kualitatif compos mentis


(E4V5M6) dan kesadaran kuantitatif berubah.

Pembicaraan pasien spontan dengan artikulasi jelas dan


volume sedang.

Saat wawancara berlangsung terkadang kepala pasien


menunduk ke meja, namun sikap pasien tetap kooperatif,
pasien menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
pemeriksa.
Pasien mengaku baru pertama kali ini dibawa ke RSJD Surakarta

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki aji, yaitu jin yang menempel


pada tubuhnya. Pasien juga mengaku dapat berkomunikasi dengan
aji dan bisa memindahkan barang dengan kekuatan aji tersebut.

Pasien menyatakan bahwa ia mendapatkan ilmu dan kekuatan


tersebut dari melakukan meditasi bersama seorang kakek beserta
teman-temannya.

Kakek tersebut mengenalkan pasien dengan empat teman baru


yaitu empat arah mata angin. pasien mengatakan bahwa empat
arah mata angin itulah yang memberikan kekuatan untuk memiliki
aji. Empat arah mata angin tersebut memberikan energi positif
kepada aji dan diri pasien sendiri.
HASIL PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
• bentuk pikir : nonrealistic
• arus pikir : asosiasi longgar
• isi pikir : terdapat delusion of influence
(waham dipengaruhi), delusional
perception
• gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan halusinasi
visual.
• Pengendalian impuls : baik
• daya nilai sosial : baik
• penilaian realita :terganggu
• Tilikan : derajat I (penyangkalan total
terhadap penyakit)
• Taraf kepercayaan : dapat dipercaya.
FORMULASI DIAGNOSTIK

Gangguan mental
organik (F00-F09)
disingkirkan

Gangguan mental
Gejala lebih dan perilaku
dari 1 bulan Diagnosis Aksis I akibat zat
 Skizofrenia psikoaktif (F10-
paranoid atau F19) disingkirkan.
F20.0

delusion of Halusinasi visual,


influence, delusional halusinasi
perception
auditorik,
FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis II
• F60.4 Gangguan kepribadian histrionik

Diagnosis Aksis III


• Tidak ada diagnosis

Diagnosis Aksis IV
• Masalah psikososial dan lingkungan

Diagnosis Aksis V
• GAF 50-41 (Gejala berat (serius), disabilitas berat)
Diagnosis Multiaksial

Axix I • F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II • F 60.4 Gangguan Kepribadian Histrionik

Axis III • Tidak Ada Diagnosis

Axis IV • Masalah psikososial dan lingkungan

Axis V • GAF 50-41 (Gejala berat (serius), disabilitas


berat)
Daftar Masalah

• tidak ada
A.
Organobiologik

• Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik dan visual)


• Gangguan Isi Pikir (delusion of influence, delusional
perception)
B. Psikologik • Daya Nilai Realita dan Tilikan diri
RENCANA TERAPI
Psikofarmaka

• 1. Chlorpromazin 100mg 2x1


• 2. Trihexipenidil 2mg 2x1
B. Psikoterapi

• Terhadap Pasien
• Pengenalan terhadap penyakitnya
• Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
• Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
• Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktifitas
• Terhadap Keluarga
• Menjelaskan mengenai gangguan yang diderita oleh pasien
• Menyarankan memberi suasana kondusif bagi penyembuhan pasien
Prognosis
A. Prognosis baik
Kriteria Check list
Onset lambat √
Faktor pencetus jelas √
Onset akut √
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik √
Gangguan mood √
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik √
Gejala positif √
Prognosis
B. Prognosis buruk
Kriteria Check list
Onset muda √
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid jelek X
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda √
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative √
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan √
Banyak relaps √
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
Prognosis

Qua ad Qua ad Qua ad


vitam sanam fungsionam

dubia ad dubia ad
bonam
malam bonam
TERIMA KASIH