Anda di halaman 1dari 35

A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp S
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Magetan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terahir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : Tanggal 31 Mei 2016
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 9 Juni 2016 pukul 10.30 WIB
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA
“Pasien gaduh gelisah
mengganggu masyarakat sekitar”
B. RIWAYAT PSIKIATRI

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARANG

RIWAYAT
RIWAYAT
PENYAKI
KELUAR
T
GA
DAHULU

RIWAYAT
KEHIDUPAN
PRIBADI
AUTOANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien dibawa oleh dua anggota polisi ke RSJD


karena dianggap mengganggu warga sekitar

Menurut pasien polisi tersebut mempunyai dendam pada pasien, karena pasien
mengetahui semua kegiatan polisi yang dilarang oleh Negara, sehingga pasien
dibawa ke RSJD adalah agar pasien tidak bercerita ke semua orang tentang
rahasia mengenai kepolisian yang diketahuinya.

Sebelum dibawa ke RSJD pasien mengaku didatangi dan


mendapatkan bisikan dari Pak Soekarno untuk mencari
bendera merah putih yang dikubur didalam tanah.
Pasien mengaku berjalan kaki tanpa menggunakan alas kaki selama
kurang lebih 5 hari, menggalih tanah dengan menggunakan tangannya
sendiri tanpa menggunakan alat apapun.

Setelah kejadian tersebut pasien mulai mengajak seluruh tetangganya untuk


bekerja keras, merasa bahwa dirinya menjadi utusan Pak Soekarno untuk
membangun Negara menjadi lebih baik dengan cara bekerja keras.

Pasien mengaku pak Soekarno sering datang kerumahnya pada


malam hari untuk memberikan nasehat dan kadang merasuki
tubuhnya.

Pasien juga mengaku mendapatkan warisan kacamata hitam


dari pak Soekarno.

Tahun 2013 pasien pernah memotong tangan kirinya sendiri akibat


depresif sehingga tangan kiri pasien sudah tidak berfungsi lagi hingga
saat ini.
ALLOANAMNESIS RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG

Pasien dibawa adalah karena pasien mengamuk di toko orang


sehingga merugikan banyak orang.

Pasien hanya tinggal sendiri dirumah, karena anaknya kerja


diluar kota dan istrinya sudah 3 tahun menjadi TKW di Taiwan

Akhir-akhir ini pasien merasa dirinya sebagai orang penting di lingkungannya,


semua masyarakat disuruh bekerja dan membangun bangsa dan Negara, jika
tidak dituruti pasien akan marah-marah sendiri

2 bulan yang lalu pasien tidak bisa tidur selama 5 hari dan
kerjaanya hanya mondar-mandir saja disekitar lingkungannya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat
• Tidak Ada
Psikiatri

• Riwayat Trauma Kepala : Disangkal


• Riwayat Hipertensi : Disangkal
Gangguan • Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal
Medis • Riwayat Alergi : Disangkal
• Riwayat Kejang : Disangkal

Riwayat • Riwayat Merokok :+


Penggunaan • Riwayat Konsumsi Alkohol : +
• Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal
Obat
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
RIWAYAT • Lahir normal, cukup bulan, dilahirkan
PRENATAL DAN melalui persalinan normal ditolong oleh
PERINATA dukun bayi dirumah.

RIWAYAT MASA
• Pasien tumbuh dan berkembang sesuai
KANAK-KANAK AWAL
anak seusianya, dan tidak ada gangguan
(SAMPAI USIA 3
perkembangan.
TAHUN)

RIWAYAT MASA ANAK • Pasien tumbuh dan berkembag sesuai


PERTENGAHAN (4-11 usianya dan pasien mudah bergaul
TAHUN) dengan banyak orang.

• Pasien tumbuh kembang sesuai


RIWAYAT MASA ANAK
usianya,namun pasien hanya tamat
AHIR (PUBERTAS-
pendidikan sampai SMP dikarenakan
REMAJA)
masalah ekonomi orang tua.
RIWAYAT MASA DEWASA
Riwayat Pendidikan
• Pasien tamat SMP
Riwayat Pekerjaan
• Pasien mengaku mempunyai usaha Paping
Riwayat Perkawinan
• : Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak.
Riwayat Agama
• Pasien beragama Islam
Riwayat Psikoseksual
• Pasien tertariklawan jenis
Riwayat hidup sekarang
• Pasien tinggal seorang diri dirumahnya
POHON KELUARGA

KETERANGAN :
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: PASIEN
: TINGGAL SERUH DENGAN PASIEN
C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

SENSORIUM PENGENDA
DESKRIPSI DAN LIAN
UMUM KOGNITIF IMPULS

MOOD DAN DAYA NILAI


PIKIRAN DAN TILIKAN
AFEK

PEMBICARAA TARAF DAPAT


N PERSEPSI DIPERCAYA
DESKRIPSI UMUM

• Penampilan yang rapi baju dan celana


panjang berwarna coklat milik pribadi.
PEMBICA Potongan rambut rapi dengan perawatan diri
yang kurang. Kuku dan gigi tampak sedikit
kotor. Tangan kiri terlihat bekas luka yang
RAAN cukup parah dan menurut pasien tangan
kirinya sudah tidak berfungsi lagi. Pasien
tampak lebih tua dengan usianya.

AKTIVITAS
PSIKOMOTOR • Normo Aktif
DESKRIPSI UMUM

• Pembicaraan spontan, relevan,


PENAMPILAN artikulasi kurang jelas, volume
cukup, intonasi kurang.

SIKAP • Pasien cukup kooperatif, pasien


TERHADAP menjawab pertanyaan yang
PEMERIKSA diberikan oleh pemeriksa.
MOOD DAN AFEK

MOOD AFEK KESERASIAN EMPATI

Dapat
Elasi Meningkat Serasi Diraba
Rasakan
PEMBICARAAN

ARTIKULASI VOLUME INTONASI

JELAS SEDANG KUAT


PERSEPSI

HALUSINASI
IUSI
VISUAL
DEPERSONALISASI
AUDITORIK DISANGKAL
DEREALISASI
DISANGKAL
DISANGKAL
PIKIRAN
BENTUK PIKIR
NON REALISTIK

ARUS PIKIR
KOHEREN

ISI PIKIR
WAHAM KEBESARAN
SENSORIUM DAN KOGNITIF

KUALITATIF BERUBAH
KESADRAN
COMPOS
KUANTITATIF
MENTIS
SENSORIUM DAN KOGNITIF

ORANG BAIK

TEMPAT BAIK
ORIENTASI
WAKTU BAIK

SITUASI BAIK
SENSORIUM DAN KOGNITIF

SEGERA BAIK

DAYA
PENDEK BAIK
INGAT

PANJANG BAIK
SENSORIUM DAN KOGNITIF

MEMBACA BAIK
KEMAMPUAN
BACA & TULIS
MENULIS BAIK
SENSORIUM DAN KOGNITIF

VASIOSPA PIKIRAN MENOLON


SIAL ABSTRAK G DIRI

BAIK BAIK BAIK


PENGENDALIAN TAHAP DAPAT
IMPULS TILIKAN DIPERCAYA

DAPAT
BAIK DERAJAT 1 DIPERCAYA
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAINYA
STATUS INTERNA
KU Pasien tampak baik, gizi kesan kurang
Vital Sign
TD 120/80
ND 97/menit
RR 18
S 36,8 ‘C
Thoraks Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen Dalam Batas Normal
Ekstremitas Dalam Batas Normal
Gastrointestinal Dalam Batas Normal
Urogenital Dalam Batas Normal
Gangguan khusus -
STATUS NEUROLOGIS
Nn. Craniales Dalam Batas Normal
Meningeal sign -
Gejala peningkatan TIK -
Mata Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
Motorik
•Tonus Normo tonus
•Turgor kulit < 2 detik / baik
•Koordinasi Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -
Sensibilitas Normoestesi
Susunan fungsi vegetative Dalam Batas Normal
Fungsi luhur Dalam Batas Normal
Gangguan khusus Dalam Batas Normal
E. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien


bernama Bp. S dengan usia 51 tahun alamat
Magetan. Agama islam, pendidikan terahir SMP
dan pekerjaan sebagai wiraswasta.

Bp S datang ke IGD RSJD Surakarta dibawa oleh dua


orang polisi dan kakak iparnya karena pasien gaduh
gelisah, ngamuk, mempunyai halusinasi visual (+),
thought of insertion (+), delusion of control (+), delusion
of perception (+). Hasil pemeriksaan status interna dan
neurologis dalam batas normal. Tilikan derajat 1.
F. FORMULASI DIAGNOSIS

gangguan
distress hendaya jiwa

Diagnosis Axis I

Bentuk pikir non realistik  psikotik


Tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan fisik dan neurologis
 F00-F09 dapat disingkirkan

Riwayat penggunaan zat adiktif


dan psikoaktif disangkal  F10-
F10 dapat disingkirkan

Pada pemeriksaan memenuhi


kriteria yang skizofrenia F20-
F29 tidak dapat disingkirkan
Diagnosis Axis II
• Menurut alloanamnesis pasien terkenal terlalu hati-hati,
kaku, sedikit keras kepala, dan suka sedikit memaksa.
Diagnosis Axis III
• Berdasrkan hasil pemeriksaan status interna dan
neurologis, tidak didapatkan kelainan
Diagnosis Axis IV
• Karena di tinggal istri jadi TKI, dan anak memaksa minta
dibelikan motor serta di buatkan rumah.
Diagnosis Axis V
• Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
• GAF 60-51
G. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS I
• F 20.0 Skizifrenia Paranoid

AXIX II
• Premorbid Kepribadian Anankastik

AXIS • Tidak ada diagnosis


III

AXIS • Masalah dengan primary support group (keluarga)


IV

AXIS V
• GAF 60-51
H. DIAGNOSIS BANDING

F 25.0
(skizoafe
ktif tipe
manik)
F 20.0
(Skizofrenia
paranoid)
I. RENCANA PENGOBATAN

MEDIKAMENTOSA :

Chlorpromazine : 1x100
mg

Trihexyphenidyl : 2x2 mg
J. PROGNOSIS
KRITERIA CHECK LIST
Onset lambat v
Faktor pencetus jelas X
Onset akut X
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid
v
baik
Gangguan mood X

Mempunyai pasangan v
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik X
Gejala positif v
KRITERIA CHECK LIST
Onset muda X
Faktor pencetus tidak jelas v
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan v
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda X

Riwayat keluarga skizofrenia v


Sistem pendukung yang buruk v
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan v
Banyak relaps v
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
PROGNOSIS

Qua ad
Qua ad vitam : Qua ad sanam :
fungsionam :
bonam bonam
bonam