Anda di halaman 1dari 88

KANKER DARAH PADA ANAK

dr. Gebyar Tri Baskoro SpA


SMF Anak
RSD dr Soebandi
Pendahuluan

Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok


penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh
perbanyakan secara tak normal atau transformasi
maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang
dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum
tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel
abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan
di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia
mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan
sel darah normal dan imunitas tubuh penderita.
LEUKEMIA
• Merupakan keganasan sel darah berasal dari
sumsum tulang.
• Ditandai proliferasi sel darah putih,
penambahan sel-sel abnormal dalam darah tepi.

DARAH PUTIH MAKAN DARAH MERAH


• Merupakan keganasan terbanyak pada
anak (30% - 40%)
di RSU. Dr.Soetomo 59%.

PERLU DIKENAL LEBIH DEKAT,


DIKENAL LEBIH DINI
EPIDEMIOLOGI

• Insiden berbeda satu negara dengan lainnya.


• 3 -5 kasus per 100.000 anak dibawah 15 tahun.
• Di Jakarta 2,76 /100.000 anak usia 1 -4 tahun.
• Di RSU Dr.Sardjito 5 – 6 perderita / bulan.
• Di RSU Dr.Soetomo 60-65 kasus baru/tahun
EPIDEMIOLOGI

• Leukemia Akut mencapai 97% dari semua


leukemia pada anak, di RSU Dr.Soetomo 93%.
• Ada 2 tipe :
 Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) 83%.
 Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) 17%.
• Pada orang dewasa LLA 15% , LMA 85%.
• Leukemia kronik mencapai 3% dari seluruh
leukemia pada anak.
• Puncak kejadian usia 2 – 5 tahun.
Jumlah Pasien Kanker Anak di RSUP Dr. Sardjito
Tahun 1996 – 2006, n = 968

Jenis Laki-laki Perempuan Jumlah


ALL 162 219 381
AML 58 62 120
Retinoblastoma 32 40 72
NHL 12 40 52
Neuroblastoma 21 36 57
CML 13 19 32
Osteusarcoma 10 8 18
Hepatoblastoma 8 13 21
Others 84 131 215
400 568 968
Epidemiologi kanker anak di negara – negara Amerika
Tengah dan kepulauan Karibia

Hematologic malignancy 70,3%


LLA 41,9%
LMA 10,6%
HL 8,8%
NHL 7,7%
CML 0,7%
MDS 0,5%
Juvenile CML 0,2%
Solid tumor 29,7%
Annals of oncology 2004;15; 680-5
PENYEBAB ?

Belum diketahui secara pasti.

Pestisida Benzena Radiasi pengion Infeksi Virus


(Bom atom). (Virus RNA)

Obat Genetik Sindroma Down


(Sitostatik, (kembar identik) Imuno Defsiensi
Kloramfenikol,
Fenilbutazon)
PATOGENESIS mutasi
pada materi genetik sel

sifat dan watak sel berubah


(proliferasi dan maturasi)
masuk dalam
pemb.darah ikut tidak bisa berkembang
aliran darah menjadi bentuk lebih matang,
hanya sampai tahap sel muda

infiltrasi ke organ
tubuh Jumlah sel muda
(BLASTOSIT) meningkat

gangguan
metabolisme sel menekan pembentukan sel darah
dan fungsi organ Yang normal dalam sumsum tulang
Patofisiologi dan klasifikasi morfologik

leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang


mengakibatkan gugus (clone) abnormal

Leukemia  sel tunggal berproliferasi secara


klonal sampai mencapai jumlah populasi tertentu
yg dapat terdeteksi
• Leukemia dimulai dari satu sel bermutasi dan
mengakibatkan terbentuknya “gugus sel
abnormal”

• proliferasi tidak terkontrol


• mendesak sel normal dalam sutul
• Infiltrasi ke berbagai jaringan tubuh
Sel Kanker

• Sel mutasi
• Tidak respon thd kontrol siklus sel
• Tumbuh terus menerus
• Invasif
• Angiogenesis
• Metastasis
Klasifikasi menurut perjalanan penyakit :
Akut atau kronis

Klasifikasi menurut sel yang dominan


Mieloid atau limfoid
Klasifikasi Morfologik
• Leukemia akut di bedakan menurut asal sel
induknya terdapat LMA (leukemia mielositik
akut) dan LLA (leukemia limfoblastik akut)
• Klasifikasi morfologik yang dianut adalah
menurut FAB (French, American, British)
Klasifikasi
• Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia
paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga
terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun
atau lebih
• Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada
dewasa daripada anak-anak.Tipe ini dahulunya disebut
leukemia nonlimfositik akut.
• Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang
dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang
juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada
anak-anak
• Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang
dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat
sedikit
• Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan
LLK, sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak.
Klasifikasi LMA

• M0: leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal


• M1: leukemia mielositik akut tanpa maturasi
• M2: leukemia mielositik akut dengan maturasi
• M3: leukemia promielositik hipergranuler
• M4: leukemia mielomonositik akut
• M5: leukamia monositik akut
• M6: leukemia eritroblastik (eritroleukemia)
• M7: leukemia megakariositik akut
Klasifikasi LLA

• L1: limfoblas kecil serupa, kromatin homogen, anak


inti tdk tampak, sitoplasma sempit
• L2: limfoblas lebih besar dan bervariasi, kromatin
kasar, anak inti satu atau lebih
• L3: limfoblas besar, kromatin berbercak, anak inti
banyak, sitoplasma basofilik dan bervakuolisasi
KLASIFIKASI

FAB Leukemia Limfoblastlik Akut (LLA).


1976 L-1 blas kecil, homogen dengan sitoplasma sedikit.
L-2 blas besar, heterogen dengan sitoplasma bervariasi.
L-3 blas besar homogen dengan sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi.

Leukemia Non Limfositik Akut (LNLA) / Leukemia Mieloblastik Akut (LMA).


M1 Leukemia mielositik akut tanpa maturasi.
M2 Leukemia mielositik akut dengan maturasi.
M3 Leukemia promielositik hipergranular.
M4 Leukemia mielomonisitik akut.
M5 Leukemia monositik akut.
M6 Eritroleukemia.
FAB M7 Leukemia megakariositik akut.
1982
FAB M0 Leukemia mielositik akut dengan defrensiasi minimal.
1991
Klasifikasi LLA secara morfologik :

L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa, dengan


kromatin homogen, anak inti umumnya tidak tampak
dan sitoplasma sempit
L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi
ukurannya bervariasi, kromatin lebih kasar dengan satu
atau lebih anak inti.
L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan
kromatin berbercak, banyak ditemukan anak inti serta
sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi
Type L1

Type L2
Type L3
L1 L2

L3
M1 M2 M3 M4

M5 M6 M7 M0
KELUHAN DAN GEJALA

Gejala
A. Timbul akibat terdesaknya produksi sel darah normal
Anemia
 Lemah, pucat nafsu makan berkurang.
Leukopenia/Netropenia
 Mudah kena infeksi.
 Demam berulang.
Trombositopenia
 Perdarahan petekie ekimose, purpura,
perdarahan gusi, epistaksis, perdarahan
saluran cerna, saluran kencing dan perdarahan
intrakranial.
B. Akibat Infiltrasi sel blastosit ke organ-
organ
(gejala sesuai dengan organ yang terkena)

Sistim Limfoid
Pembesaran hati dan limpa.
Perut nampak membesar.

Kelenjar Limfe
Pembesaran kelenjar limfe dileher, ketiak,
inguinal.
Pemberasan kelenjar di mediastinum.
Gejala : batuk (hanya tampak lewat
pemeriksaan roentgen dada).
B Infiltrasi sel blastosit ke organ-organ
(gejala sesuai dengan organ yang terkena)

Selaput Otak
Nyeri kepala.
Ada rangsangan meningeal.
Muntah.
Malaise.
Gangguan saraf
Tulang
Yang terserang adalah tulang belakang,
lengan dan kaki yang memberi gejala
nyeri dan pembengkakan sendi.

HATI-HATI… PARADIGMA REUMATIK


B Infiltrasi sel blas ke organ-organ
(gejala sesuai dengan organ yang terkena)

Kulit
Pada kulit kepala (dapat menjadi gejala
dini Leukemia).

Testis
Pembesaran testis yang tidak nyeri.
ALL generally present with signs and symptoms that reflect
bone marrow failure (including anemia, thrombocytopenia, and
neutropenia)

Clinical manifestations include:


 Fatigue and pallor
 Petechiae and bleeding
 Fever
 lymphadenopathy and hepatosplenomegaly
 Weight loss
 Bone pain
 Dyspnea
Leukostasis

 Akumulasi sel blast di mikrosirkulasi-


gangguan perfusi
 Paru: hipoksemia, infiltrasi paru
 SSP: stroke
 Terjadi bila leukosit >> 50 x 109/L
 Efek metabolik:
 BB turun, panas

 Hyperuricemia

 Hyperphosphatemia

 Hyperkalemia
DIAGNOSIS

Gejala klinis + pemeriksaan darah.

lakukan aspirasi sumsum tulang.

Pemeriksaan penunjang :
 Radiografi dada.
 Cairan serebospinal.
 Sitokimia.
 Imonologi.
 Sitogenetika.
 Biologi molekuler.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik
• Laboratorium:
– Darah tepi
– anemia, retikulositopenia, trombositopenia
dan granulositopenia dan blast
– blast : beberapa persen - >50.000/mm³.
– Lekosit mungkin normal jumlahnya,
meskipun hemopoesis terdesak.
– Aspirasi sumsum tulang  GOLDEN
STANDART
– Morfologi
– Pengecatan histokimiawi (PAS & Sudan
Black)
– Immunofenotyping
– Analisis kromosom
• Lain2 (radiologis, analisis LCS)
Bukti heterogenitas LLA
• Gambaran klinis

• Morfologi

• Sitokimia

• Imunofenotipe

• Sitogenetik

• Fenotipe molekular
Leukemia Limfoblastik Akut :

Risiko tinggi
 Jumlah lekosit > 50.000/mm3.
 Ada masa di mediastinum.
 Ditemukan leukemia susunan saraf pusat.
 Usia < 1 tahun atau > 10 tahun.

Risiko normal (standart)


 Selain kriteria diatas.
Kriteria Standart Risk

• Umur lebih > 1 th dan < 10 th


• Jumlah sel darah putih ≤ 50.000
• Tidak ada masa mediastinal
• Tidak ada meningeal leukemia
• Pada saat pengobatan hanya dengan kortikosteroid pada 7 hari
pertama, jumlah blast di darah tepi < 1.000/mililiter
Tambahan kalau laboratorium mampu
• Imunofenotyping : bukan sel T
• Sitogenetik
• Farmakogenetik
• Minimal Residual Disease (MRD) negatif
• Resistensi obat
Diagnosis banding :
• Limfoma maligna
• Leukemoid reaction
• Anemia aplastik
• Mononukleus infeksiosa
• ITP
Diagnosis banding :
• Limfoma maligna
• Leukemoid reaction
• Anemia aplastik
• Mononukleus infeksiosa
• ITP
Terapi :
• Suportif
• Kuratif
– induksi
• Dexa, Vincristine, Daunorubicine, L-asparagines, L-
asparagines, methotrexate,
– konsolidasi
• 6-MP, MTX,
– re-induksi
• MTX, dexa, daunorubicine
– maintenance
• markaptopurin, MTX, vincristin, prednisolon (atau
dexametason)
I Terapi Suportif
Tindakan yang mendukung penyembuhan.
 Pengobatan penyakit lain.
 Komplikasi.
 Transfusi.
 Antibiotik, anti jamur.
 Pemberian nutrisi yang baik.
 Pendekatan aspek psikososial.
Dukungan terhadap keluarga
TERAPI

II Terapi kuratif
bertujuan menyembuhkan penderita.
 Strategi umum.
 Phase induksi remisi.
 Phase intensifikasi (profilaksis SSP).
 Phase rumatan / lanjutan.

LAMA PENGOBATAN 108 – 118 MINGGU


WK-ALL-2000 PROTOCOL: SR
WK-ALL-2000 PROTOCOL: HR
Protocol SR - A
Protocol SR - A
Protocol SR - B
Protocol SR - B
Protocol HR - C
Protocol HR - C
Kriteria Remisi Komplit
• Bebas gejala klinis
• Sutul didapat sel blas <5% dari sel berinti
• Hb >12 g% tanpa tranfusi
• Jumlah leukosit >3000/μL dengan hitung jenis
normal
• Jumlah granulosit >2000/μL
• Jumlah trombosit >100.000/μL
• Pemeriksaan LCS normal
PROGNOSIS

• LLA resiko normal lebih baik dari resiko tinggi.


• Faktor prognosis yang kurang baik.
 Usia < 1 tahun , > 10 tahun.
 Jumlah lekosit  50.000/mm3.
 Ada masal mediastinum.
 Laki – laki.
 Tipe L2, L3.
 Adanya penyakit susunan saraf pusat.
 Gizi buruk.
DETEKSI DINI
Usaha menemuka adanya kanker yang masih dapat
disembuhkan.
Dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.

FAKTOR KELAMBATAN
Penderita
Penderita kanker stadium dini.
 Umunya merasa “sehat”, tidak sakit ,kurang
memperhatikan gejala, tidak mengerti, ada rasa takut
kalau ketahuan sakit kanker, tidak punya biaya,
keluarga tidak mengijinkan, rumah jauh dari dokter.
Dokter
 Tidak memikirkan keluhan pasien.
 Enggan mengadakan konsultasi/merujuk pasien.
 Belum “Cancer Minded”.
CARA MENGATASI

Menambah pengertian pada masyarakat akan kanker.


Memperpendek kelambatan penderita.
Mencegah timbulnya kanker.
Mencegah adanya Cancerophobia.
Mempersiapkan terapi, rehabilitasi dan followup.
LEUKEMIA
LIMFOBLASTIK AKUT
PADA ANAK
ADALAH PENYAKIT YANG
DAPAT DISEMBUHKAN
Obat – obat tradisional untuk kanker darah

60 g kering 15 g kerning 60 g kering

Dicuci bersih,
direbus dg 1000 cc
air hingga tersisa
400 cc kmd airnya
disaring dan
diminum 2 kali
sehari
60 g kering 10 g kering
AML
(Acute Myeloblastic Leukemia)
DEFINISI

Penyakit keganasan jaringan atau sel-sel darah,


yang berasal dari sel induk non limfoid atau
mieloid.
EPIDEMIOLOGI

• Sebagian besar pada usia pertengahan


(dewasa) , anak – anak 10 %
• Insiden tertinggi pada dekade ke 5.
• Distribusi P : W = 3 : 2
ETIOLOGI

Belum diketahui secara pasti, tetapi


terdapat faktor risiko pada :
- Infeksi virus, dan atau bakteri
- Radiasi dosis tinggi
- Terpapar kimia
- Aberasi genetik ( Pada down sindrom)
KLASIFIKASI FAB
(French-British-American)

Tipe sel FAB Gambaran Insidensi (%)


Tak M1 Blas dengan sifat asal 20
terdiferensiasi
Mieloblastik M2 Blas dengan diferensi awal 30
granulositik
Promielositik M3 Sifat promielostik jelas 10

Mielomonositik M4 Campuran sifat granulositik 25


dan monositik
Monositik M5 Sifat monositik jelas 10

Eritroleukemik M6 Blas dengan sifat eritroid 4

Megakariositik M7 Blas dengan sifat 1


megakariositik
M1
• Granula tidak ada atau
sedikit sama sekali
• Mielolast tanpa maturasi
• Auer rod +/_
M2
• Meiloblast dengan
maturasi dari sumsum
tulang : meiloblas +
promielosit
• Granula azurofil + (
granula primer yang
mengandung enzim
mieloperoksidase )
M3
• Promielosit dominan
• Ukuran besar , inti :
bentuk dan ukuran tidak
teratur
• Granula azurofil banyak
• Auer rod bergerombol
M4
• Lekeumia mielositik akut
• Kedua garis sel granulosit
dan monosit
• Campuran yang hampir
sama : seri mielosit +
monosit
M5
• Leukemia monositik akut
• Kurang berdifereniasi
Diferensiasi lemah :
monosit
Diferensiasi baik :
monoblas promonosit
monosit
• Auer rod +
M6
• Eritrosit bentuk besar
• Berinti dua , berlobus
• Sutul eritrosit < 5%
• Meiloblas dan
promielosit +
• Eritroblas predominan
disertai diseritropoesis
berat
M7
• Leukemia megakariosit
• Sutul di dominasi
megakariosit yang aktif
• Daran tepi : trombosit
>>> , besar dan
bergerombol
GEJALA KLINIS

• Bervariasai : Ekimosis,perdarahan pada gusi dan


hidung , malaise , fatigue , nyeri tekan sternum , kadang
– kadang hepatosplenomegali.
• Leukosit tinggi , jika > 100.000/mm3 dapat timbul :
leukositosis, iskemik multiple organ, disfungsi paru dan
SSP.
Gejala klinis

• Darah tepi : pansitopeni, anemia (umumnya


normositik normokromik) trombositopeni dan
granulositopeni.
<20% hepatomegali dan splenomegali
• Masa mediastinum (jarang, dapat membedakan
dengan LLA)
• Sumsum tulang : Hiperseluler 50% mieloblas ,
badan Auer +
DIAGNOSIS

• ANAMNESIS
• PEMERIKSAAN FISIK
• LAB : darah tepi, fungsi koagulasi
• DIAGNOSIS PASTI : aspirasi sumsum tulang.
• PEMERIKSAAN PENUNJANG :
immunotyping dan sitogenik
TERAPI
1. SUPORTIF
- Hidrasi, diet dan keseimbangan elektrolit
- Tranfusi darah/ komponen darah
- Antibiotik, antivirus dan anti-jamur
2. KEMOTERAPI
- Kombinasi sitostatika : arabinosa, antrasiklin,
tioguamin, vinkristin, prednison, dsb
3. CST ( cangkok sumsum tulang )
- Terutama pada pasien muda, sulit pada usia tua
.
- Keberhasilan jangka panjang 50-70% jika
dilakukan pada remisi 1 .
- ≤ 10% sampai 25% pada pasien yang telah
mengalami relaps .
• Di inggris : cytarabin, daunomycin, etopusid,
6-thioguanin (50% survival)
• Di AS : induksi dg cytarabin, dexametason,
idarubicin, daunomycin, etopuside, 6-
thioguanin (remisi pada 76%)
• Dilanjutkan dg transplantasi sumsum tulang
PROGNOSIS
Kemungkinan hidup :
• 3 – 6 bulan tanpa pengobatan
• 1 – 3 tahun dengan pengobatan
• Beberapa dapat selamat untuk waktu yang
lama
• Dengan kemoterapi kombinasi 65% - 85%
penderita mencapai remisi sempurna, 20%
penderita dapat mencapai masa bebas penyakit
selama 5 th
• Pada saat ini 50% anak – anak dan kira – kira
35% dewasa muda disembuhkan dengan
kemoterapi intensif ( Gale dan Waldman, 1989)
www.pediatrik.com