Anda di halaman 1dari 56

PERATURAN INTERNAL

RUMAH SAKIT

BUDI SAMPURNA
POKOK BAHASAN
 APAKAH YG DIMAKSUD DENGAN
HOSPITAL BY-LAWS
 APAKAH YANG DIATUR OLEH
HOSPITAL BY-LAWS
 BAGAIMANA MEMBUAT HOSPITAL BY-
LAWS
 HOSPITAL BY-LAWS YANG BAIK
BERORIENTASI KEPADA PATIENT
SAFETY
PENGERTIAN BY-LAWS
 BY-LAWS : REGULATIONS,
ORDINANCES, RULES OR LAWS
ADOPTED BY AN ASSOCIATION OR
CORPORATION OR THE LIKE FOR IT
GOVERNMENT (Black’s Law Dictionary)
 PERATURAN INTERNAL
 HOSPITAL BY-LAWS = PERATURAN
INTERNAL RUMAH SAKIT
HOSPITAL BY-LAWS
 SUATU PRODUK HUKUM YANG
MERUPAKAN “ANGGARAN RUMAH
TANGGA RUMKIT” YANG DITETAPKAN
OLEH PEMILIK RUMKIT ATAU YG
MEWAKILI
 BUKAN PERATURAN / KEBIJAKAN
TEKNIS ADMINISTRATIF DAN KLINIS,
SEPERTI S.O.P., URAIAN TUGAS,
STANDAR, SKEP, DLL
HBL=PIRS MENGATUR
 ORGANISASI PEMILIK ATAU YG
MEWAKILI
 PERAN, TUGAS DAN KEWENANGAN
PEMILIK ATAU YG MEWAKILI
 PERAN, TUGAS DAN KEWENANGAN
DIREKTUR
 ORGANISASI STAF MEDIS
 PERAN, TUGAS DAN KEWENANGAN
STAF MEDIS
TIGA TUNGKU SEJERANGAN

PEMILIK RUMAH SAKIT

DIREKTUR
STAF MEDIS
RUMAH SAKIT
FUNGSI PIRS
 SEBAGAI ACUAN PEMILIK RS DALAM
MELAKUKAN PENGAWASAN
 SEBAGAI ACUAN DIREKTUR RS DALAM
MENGELOLA DAN MENYUSUN KEBIJAKAN
TEKNIS OPERASIONAL
 SARANA MENJAMIN EFEKTIFITAS,
EFISIENSI DAN MUTU
 SARANA PERLINDUNGAN HUKUM
 SEBAGAI ACUAN PENYELESAIAN KONFLIK
 MEMENUHI PERSYARATAN AKREDITASI
TUJUAN P.I.R.S.
 UMUM
 TATANAN PERATURAN DASAR YG
MENGATUR PEMILIK RUMKIT ATAU YANG
MEWAKILI, DIREKTUR RUMKIT, DAN
TENAGA MEDIS, SEHINGGA
PENYELENGGARAAN RUMKIT DAPAT
EFEKTIF, EFISIEN, DAN BERKUALITAS
 KHUSUS
 PEDOMAN : BERHUBUNGAN, KEBIJAKAN
TEKNIS OPS, PENGATURAN STAF MEDIS
POSISI P.I.R.S.

ANGGARAN DASAR
YAYASAN / PT / PERJAN

P.I.R.S.
(HOSPITAL BY-LAWS)

ATURAN PELAKSANAAN
(SOP, URAIAN TUGAS, DLL)
APA YANG DIATUR DALAM
HOSPITAL BY-LAWS?
CIRI SUBSTANSI
 TAILOR MADE
 KONSTITUSI : VISI, MISI DAN TUJUAN
RUMKIT SERTA PERATURAN DASAR
 DITETAPKAN OLEH PEMILIK
 MENGATUR HUB PEMILIK-DIR-STAF
MEDIS
 TEGAS, JELAS DAN RINCI
 TAK DAPAT DITAFSIRKAN BEDA,
DITERIMA SEMUA PIHAK, DIEVALUASI
BERKALA
PIRS vs KEBIJAKAN TEKNIS
PIRS KEBIJAKAN TEKNIS
 ACUAN: A.D. PEMILIK  MENGACU PIRS
 DITETAPKAN PEMILIK  DITETAPKAN DIR RS
 VISI, MISI, TUJUAN,  KEBIJAKAN DAN
HUBUNGAN PEMILIK – PROSEDUR ADM,
DIREKTUR – STAF MEDIS, PENUNJANG
MEDIS MEDIS, KEPERAWATAN
 BENTUK: PERATURAN  BENTUK: SKEP
INTERNAL
P.I.R.S.
 TERDIRI DARI DUA SET:
 PERATURAN INTERNAL KORPORASI /
INSTITUSI (CORPORATE BY-LAWS) YANG
MENGATUR HUBUNGAN ANTARA PEMILIK
RUMIT ATAU YG MEWAKILI DENGAN
DIREKTUR RUMKIT ATAU PENGELOLA
RUMKIT.
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY-LAWS) YANG
MENGATUR STAF MEDIS
BAGAIMANA DENGAN …..
 HUBUNGAN ANTARA RUMKIT
DENGAN STAF ADMINISTRATIF, STAF
PERAWAT, DAN KARYAWAN LAIN:
DIATUR DALAM PERATURAN
KEKARYAAN (TERIKAT OLEH UU
KETENAGAKERJAAN)
 STANDAR DAN PEDOMAN (FASILITAS
DAN PROSEDUR) DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RUMKIT

TIDAK DIATUR DI DALAM HOSPITAL BY-LAWS


CORPORATE BY-LAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
SIAPA PEMILIK RUMKIT ?
 PERHATIKAN BENTUK BADAN
HUKUM, KARENA MEMPENGARUHI
“SIAPA YG MEWAKILI PEMILIK,
PERAN DAN TUGASNYA”
 RS MILIK PEMERINTAH
 DEPKES, DEPKEU, PEMDA, DEPHANKAM
DAN POLRI, BUMN, DEP LAIN
 RS MILIK SWASTA
 YAYASAN, PT, BADAN HUKUM LAIN
PEMERINTAH DAERAH
 LEMBAGA:
 LEMBAGA TEKNIS DAERAH
 BADAN USAHA MILIK DAERAH
 PENGELOLAAN DAN TANGGUNGJAWAB
DIATUR PERDA
 DANA: APBD
 BERSUMBER DARI PENERIMAAN
FUNGSIONAL, PAD, DANA PERIMBANGAN,
HIBAH, PINJAMAN DAERAH, SUMBER LAIN

KEPPRES RI NO 40 / 2001
PERUSAHAAN JAWATAN
 DASAR HUKUM : PP NO 6 TH 2000
 PP TENTANG PERJAN TELAH MERUPAKAN
SEBAGIAN PIRS, NAMUN BELUM LENGKAP
 DIREKTUR RS= PERAN GOVERNING BODY
 SIAPA YG TETAPKAN PIRS?
 SIAPA YG TETAPKAN ATURAN DIBAWAHNYA?
 DEWAN PENGAWAS = PENGAWASAN
 DALAM 2 TAHUN HARUS DIUBAH MENJADI
PERSERO ATAU PERUM (UU 19 / 2003 TENTANG
BUMN)
PERSERO (BUMN)
 SETIDAKNYA 51% SAHAM DIMILIKI
NEGARA
 TUJUAN PROFIT
 DIDIRIKAN MENTERI BERDASARKAN UU
1/1995 TENTANG PT
 DIREKTUR MEWAKILI PERSERO
 KOMISARIS DAN DEWAN PENGAWAS
MENGAWASI
 BERTANGGUNGJAWAB KPD RUPS/MENTERI
PERUM
 SELURUHNYA DIMILIKI NEGARA
 TUJUAN KEMANFAATAN UMUM +
PROFIT
 DIDIRIKAN DENGAN PP
 DIREKSI DITETAPKAN MENTERI,
MELALUI FIT AND PROPER TEST
 DIREKTUR MEWAKILI PERUM
 DEWAN PENGAWAS = PENGAWASAN
PERSEROAN TERBATAS
 PEMILIK ATAU YG MEWAKILI
(GOVERNING BODY) ADALAH
ORGANISASI YG SATU LEVEL DI ATAS
DIREKTUR RUMKIT, MISALNYA
BOARD OF DIRECTORS/GOVERNORS
 MENGACU KEPADA ANGGARAN
DASAR DALAM AKTE PT TERSEBUT
 GOVERNING BODY BERTANGGUNG-
JAWAB KEPADA R.U.P.S.
RS YAYASAN

YAYASAN SEBAGAI PEMILIK


YAYASAN : HIMPUNAN DANA, BUKAN
HIMPUNAN ORANG
U.U. YAYASAN (?)
TIDAK ADA “SHARE” PENDIRI
ATAUPUN PENGURUS
TIDAK BERTUJUAN UNTUK MENCARI
KEUNTUNGAN, TIDAK ADA
PEMBAGIAN S.H.U.
BADAN HUKUM LAIN
 BELUM ADA PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN DI BIDANG TERSEBUT
 MIS. PERKUMPULAN
 PERLU DITENTUKAN SIAPA YANG
MEWAKILI BADAN HUKUM
 KOMPOSISI, KEANGGOTAAN
 TUGAS, TANGGUNGJAWAB
 RAPAT2
 DITETAPKAN DALAM PERATURAN
INTERNAL INSTITUSI
ORGANISASI PEMILIK ATAU MEWAKILI
PEMILIK (GOVERNING BODY)
 SEBUTAN KETUA, WAKIL, SEKRETARIS DAN
TUGAS MASING2 (PENAMAAN SESUAI DENGAN
ORGANISASI PEMILIK)
 JUMLAH ANGGOTA
 PERSYARATAN ANGGOTA
 TATA CARA PEMILIHAN, PENGANGKATAN DAN
PEMBERHENTIAN
 MASA KERJA
 KEWENANGAN DAN TANGGUNGJAWAB
 PERAN TERHADAP STAF MEDIS
 PENGATURAN RAPAT
TANGGUNGJAWAB GOVERNING BODY:

 MENETAPKAN TUJUAN RUMKIT


 MENGAWASI MUTU LAYANAN RUMKIT
 MENGAWASI KETERJANGKAUAN
LAYANAN
 MENINGKATKAN PERAN MASYARAKAT
 MELAKUKAN INTEGRASI DAN
KOORDINASI
FUNGSI PENGAWASAN
 PEMILIK DAPAT MEMBENTUK KOMITE:
 PATIENT CARE REVIEW COMMITTEE
 FINANCE AND BUDGET COMMITTEE
 HOUSE AND WORKS COMMITTEE
 MEDICAL APPOINTMENT ADVISORY COMMITTEE
 DALAM PRAKTEK:
 OLEH KARENA DALAM RUMKIT TELAH ADA
KOMITE2 DI ATAS (KOMITE MUTU, SPI, PIMPRO,
KOMITE MEDIK DAN KREDENSIAL), MAKA CUKUP
DIBUAT POLA HUBUNGAN ANTARA PEMILIK
RUMKIT DENGAN KOMITE2 TERSEBUT
MATERI
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI

 NAMA, TUJUAN, FILOSOFI


 NAMA BADAN HUKUM PEMILIK RS
 TUJUAN RS DIDIRIKAN
 FILOSOFI ORGANISASI: LABA ATAU
NIRLABA
 GOVERNING BODY
 ORGANISASI PEMILIK ATAU YG MEWAKILI
PEMILIK
 TANGGUNG-JAWAB, KEWENANGAN
 MEKANISME PENGAWASAN
 HUBUNGANNYA DENGAN KOMITE2
 DIREKTUR RUMKIT
 SEBUTAN
 JUMLAH DIREKSI, SYARAT, TATA CARA
PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN,
MASA KERJA
 TUGAS DAN WEWENANG
 HUBUNGAN DENGAN GOVERNING BODY
 HUBUNGAN DENGAN STAF MEDIS
 MEKANISME REVIEW DAN REVISI
 PERATURAN RUMAH SAKIT
MEDICAL STAFF BY-LAWS
PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
 TUJUAN
 KERJASAMA YG BAIK ANTARA STAF
MEDIS, PEMILIK DAN DIREKTUR RUMKIT
 ADAPTASI KEPENTINGAN DOKTER DAN
KEPENTINGAN RUMKIT
 STAF DOKTER BERTANGGUNGJAWAB
ATAS MUTU PELAYANAN MEDIK
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
 FUNGSI
 MENGGAMBARKAN STRUKTUR
ORGANISASI STAF MEDIS
 PROSEDUR DAN PERSYARATAN
PENERIMAAN DOKTER
 MEKANISME PEER-REVIEW, RE-
APPOINTMENT, PRIVILEGES
 PROSEDUR PENGAJUAN
 DASAR KEGIATAN STANDAR PELAYANAN
PROFESI DAN KODE ETIK
MATERI PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS

 NAMA ORGANISASI: STAF MEDIS


RUMKIT
 TUJUAN ORGANISASI, MISALNYA:
 SEMUA PASIEN MENERIMA YAN MED
TERBAIK
 MASALAH MEDIKO-ADMINISTRATIF
DISELESAIKAN BERSAMA DG MANAJEMEN
 SELF GOVERNING
 PENDIDIKAN DAN PERTAHANKAN STANDAR
 KEANGGOTAAN
 KUALIFIKASI DAN PERSYARATAN
 ETIK
 TANGGUNGJAWAB YAN MED DAN MUTU
 SYARAT PENGANGKATAN DAN
PENGANGKATAN KEMBALI
 MEKANISME PENGANGKATAN,
PENGANGKATAN KEMBALI,
PEMBERHENTIAN
 EMERGENCY DAN HAK ISTIMEWA
 MEKANISME KELUHAN STAF MEDIS
 INTRA-SERVICE DISPUTE (SENGKETA
ANTARA DOKTER DENGAN PROFESI LAIN,
DENGAN DIREKSI, DENGAN PASIEN)
 KATEGORI STAF MEDIS

 DOKTER PRAKTEK / AKTIF


 DOKTER TAMU
 DOKTER KONSULTAN
 STAF PENGAJAR (RS PENDIDIKAN)
 RESIDEN (ANGGOTA SEMENTARA?)
 STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
 PELAYANAN MEDIK DAN DIREKTUR
MEDIK

 JENIS YAN MEDIK


 MEKANISME PENGANGKATAN DIREKTUR
MEDIK (PERLUKAH KONSULTASI KOMITE
MEDIK?)
 TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
 RESIDEN DAN PENGAMPUNYA
 UPAYA PENINGKATAN MUTU YAN MED
 CLINICAL RISK MANAGEMENT, CLINICAL
GOVERNANCE, EBM, AUDIT MEDIS, MONEV,
PENGAWASAN PROFESI
 KOMITE MEDIK
 KEANGGOTAAN
 TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB
 PENGORGANISASIAN
 RAPAT
 PEMBENTUKAN SUBKOMITE / PANITIA
 PENGATURAN JASA MEDIS
 PENGATURAN RAPAT
 MEKANISME REVIEW DAN REVISI
 PERATURAN DAN PERUNDANGAN YG
TERKAIT DENGAN KEWAJIBAN STAF MEDIS
CONTOH :
DU PONT HOSPITAL

 DEFINITIONS
ARTICLE I NAME
ARTICLE II PURPOSES AND RESPONSIBILITIES OF THE
MEDICAL STAFF
ARTICLE III MEDICAL STAFF MEMBERSHIP
ARTICLE IV MEDICAL STAFF CATEGORIES
ARTICLE V DELINEATION OF PRACTICE PRIVILEGES FOR
PRACTITIONERS
ARTICLE VI STAFF OFFICERS
ARTICLE VII CLINICAL SERVICES
ARTICLE VIII OFFICERS OF CLINICAL SERVICES
ARTICLE IX CORRECTIVE ACTION
ARTICLE X HEARING AND APPELLATE REVIEW PROCEDURE
ARTICLE XI MEETINGS
ARTICLE XII CONFIDENTIALITY, IMMUNITY AND RELEASES
ARTICLE XIII GENERAL PROVISIONS
ARTICLE XIV ADOPTION AND AMENDMENT
BAGAIMANA MEMBUAT
HOSPITAL BY-LAWS
LANGKAH-LANGKAH
 BENTUK TIM PENYUSUN
 TERDIRI DARI WAKIL 3 UNSUR: PEMILIK,
DIREKTUR, STAF MEDIS
 HANYA SEBAGAI DRAFTER, BUKAN PENENTU
 PERTEMUAN TIM PENYUSUN
 PELAJARI BUKU PEDOMAN DEPKES
 KOMITMEN TIM PENYUSUN
 RENCANA KERJA DAN PROSEDUR KERJA
 SUSUN KERANGKA KONSEP PIRS
 LEGAL AUDIT
 INVENTARISASI DAN ANALISIS
 SUSUN DRAFT PIRS
 ACU BENTUK BADAN HUKUM PEMILIK
 ACU PERATURAN HASIL LEGAL AUDIT
 PEMBAHASAN DRAFT
 LIBATKAN UNSUR SEMUA PIHAK TERKAIT
 PENYEMPURNAAN DRAFT
 FINALISASI PIRS
 DITETAPKAN OLEH PEMILIK
 SOSIALISASI PIRS
 KEPADA STAKE HOLDER DAN CUSTOMER
 INTERNAL DAN EKSTERNAL
 MONITORING DAN EVALUASI
 SESUAI DENGAN MEKANISME PENGAWASAN
KESIMPULAN
 HOSPITAL BY-LAWS YANG LENGKAP
DAN BAIK AKAN MELINDUNGI
PASIEN, OLEH KARENA MENJAMIN
PELAYANAN MEDIS YANG
PROFESIONAL DAN ETIS
BAGAIMANA MEMAHAMI
ADVERSE EVENTS ?
LAYANAN KEDOKTERAN
 EMPIRIS
 PROBABILITAS, BUKAN MATEMATIS
 PELUANG BIAS & “UNKNOWN”
 HUBUNGAN DOKTER-PASIEN BERDASAR UPAYA :
KONTRAK TERAPEUTIK
(INSPANNINGSVERBINTENNIS)
 PERKEMBANGAN SANGAT CEPAT: STANDAR
JUGA CEPAT BERUBAH
 COMPLEX AND TIGHTLY COUPLED SYSTEM
 AKIBAT SPESIALISASI & INTERDEPENDENSI
 PRONE TO ACCIDENT
RISIKO MEDIS
 INHEREN PADA SETIAP TINDAKAN MEDIS
 SEBAGIAN DIANGGAP ACCEPTABLE:
1. TINGKAT PROBABILITAS DAN KEPARAHANNYA
MINIMAL (UMUMNYA BERSIFAT FORESEEABLE BUT
UNAVOIDABLE, CALCULATED, CONTROLLABLE)
2. RISIKO “BERMAKNA” TETAPI HARUS DIAMBIL
KARENA “THE ONLY WAY” (UNAVOIDABLE)
3. RISIKO YG UNFORESEEABLE = UNTOWARD
RESULTS

1 DAN 2 PERLU INFORMED CONSENT, SEHINGGA BILA TERJADI,


DOKTER TIDAK BERTANGGUNGJAWAB SECARA HUKUM
KEGAGALAN MEDIK
dapat sebagai akibat dari :

LEBIH DISEBABKAN OLEH PERJALANAN


PENYAKIT, TERMASUK KOMPLIKASI
LEBIH DISEBABKAN OLEH RISIKO
MANAJEMEN MEDIS (Adverse events)
 RISIKO YG AKSEPTABEL
TELAH DI-INFORMASIKAN DAN DISETUJUI
 TINGKAT PROBABILITAS & KEPARAHAN RENDAH
 THE ONLY WAY
RISIKO YG UNFORESEEABLE
 CULPA : KELALAIAN MEDIK
foreseeable and avoidable risks
 DOLUS : KESENGAJAAN
KONSTRUKSI MEDIS DAN HUKUM

UNDERLYING PERJALANAN PENYAKIT


DISEASE DAN KOMPLIKASI

NO
ERROR ACCEPTABLE
RISKS ADVERSE
UNFORESEEABLE EVENTS
RISKS

PREVENTABLE
PREVENTABLE
ACTIVE ERRORS ADVERSE
ADVERSE EVENTS
EVENTS
LATENT
ERRORS (Error of planning &
error of execution) NEGLIGENT
ADVERSE EVENTS
DUTY + BREACH OF DUTY (KELALAIAN MEDIS)
+ DAMAGE
+ CAUSAL
MISKONSEPSI MASYARAKAT
 LAYANAN MEDIS RUMAH SAKIT
HARUS MENGHASILKAN
KESEMBUHAN ATAU KESUKSESAN
 SETIAP DOKTER HARUS SELALU SIAP
BERKORBAN MELAYANI PASIEN
 SETIAP LAYANAN MEDIS YANG
MENGHASILKAN AKIBAT BURUK
(unexpected, unintended, undesired)
ADALAH MALPRAKTEK MEDIS
KEKERAPAN TUNTUTAN

 DI INGGRIS
 TIAP HARI TERJADI KELALAIAN MEDIS
 DI AUSTRALIA
 KLAIM DITUJUKAN PADA 11,8 / 1000 PESERTA
ASURANSI PROFESI
 DI SINGAPURA
 KLAIM DITUJUKAN PADA 10,7 / 1000 PESERTA
ASURANSI PROFESI
 DI JAKARTA
 PIDANA: 48 KASUS DI POLDA METRO
 PERDATA: 160 KASUS DIAJUKAN LBH KESEHATAN
KEKERAPAN ADVERSE EVENTS & ERRORS
 STUDI DI COLORADO & UTAH (1992) DAN
NEW YORK (1984)
 ADVERSE EVENTS : 2,9% DAN 3,7% RAWAT INAP
 53% : PREVENTABLE ec ERROR
 29,2% : NEGLIGENT
 6,6% DAN 13,6% BERAKIBAT KEMATIAN:
44.000 – 98.000 KEMATIAN / TAHUN,
LEBIH TINGGI DARI KLL (43.458) DAN
CA MAMMA (42.297)
 MEDICAL ERRORS: 3 JUMBO JET CRASHES
EVERYDAY (SHELDON F KURTZ, IOWA)

IOM, 2000
KEKERAPAN ERRORS DI RUMKIT
 DI A.S.:
 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI 2 RUMKIT DI
AS: 56% DAN 34% (BATES, 1995)
 KESALAHAN BEDAH : 1:50 PASIEN RAWAT
(GAWANDE, 1999)

 DI INDONESIA:
Iwan Dwiprahasto MMedSc, PhD di Jogja:
 MEDICATION ERROR DI I.C.U. MENCAPAI 96%
(TAK SESUAI INDIKASI, TAK SESUAI DOSIS,
POLIFARMAKA TAK LOGIS, DLL)
 MEDICATION ERROR DI PUSKESMAS: 80-AN %
SYSTEM FAILURES
 PADA PENELITIAN (LEAPPE, 1995) : 3
DARI 4 DRUG ADVERSE EVENTS
DISEBABKAN “SYSTEM” FAILURES
 PROSEDUR, MEKANISME KONTROL, PELATIHAN,
PERALATAN, REKRUTMEN, DLL
 “ANY EFFORT TO REDUCE MEDICAL
ERRORS IN AN ORGANIZATION REQUIRES
CHANGES TO THE SYSTEM DESIGN,
INCLUDING REORGANIZATION OF
RESOURCES”
MEDICAL ERRORS
DILIHAT DARI KONTRIBUSINYA

 LATENT ERRORS
 CENDERUNG BERADA DI LUAR KENDALI
OPERATOR GARIS DEPAN; SEPERTI DESAIN
BURUK, INSTALASI TAK TEPAT, PEMELIHARAAN
BURUK, KESALAHAN KEPUTUSAN MANAJEMEN,
STRUKTUR ORGANISASI YG BURUK
 ACTIVE ERROR
 KESALAHAN PADA TINGKAT OPERATOR GARIS
DEPAN
BAIK RUMAH SAKIT MAUPUN ORGANISASI PROFESI HARUS MENCARI
LATENT ERRORS DI BIDANGNYA MASING-MASING
Human Error (James Reason, 1990)

Defenses

Unsafe Acts

Preconditions ACCIDENT

Line
Management
Active & Latent
Failures
Decision
makers
Active failures
Latent failures
Latent failures
Latent failures
LESSON LEARNED
PELAJARAN YG DIPETIK
 MEDICAL ERRORS ADALAH MULTIPLE
CAUSE, BUKAN SINGLE CAUSE
 LATENT ERRORS HARUS
DIPERHITUNGKAN DALAM RANGKA
PENCEGAHAN TERJADINYA
 LATENT ERRORS LEBIH DISEBABKAN
FAKTOR SISTEM
 SISTEM HARUS DIBUAT RAPI DALAM
HOSPITAL BY-LAWS YANG BAIK
SELAMAT BEKERJA

TERIMA KASIH