Anda di halaman 1dari 15

IDENTITAS I

Nama : By. Ny. Eny F. Lekaketu


JK : Perempuan
Tanggal Lahir : 21-11-2017
Umur : 0 hari
Agama : katholik
Alamat : Naikolan
No. MR : 479478
ANAMNESIS (alloanamnesis)
• Keluhan Utama

• Riwayat Penyakit Sekarang


Bayi lahir secara pervaginam dengan vakum di RSUD Prof Dr.
W. Z. Johannes dari ibu G3P2A0 AH1, usia ibu 34 tahun,
pekerjaan sebagai swasta, usia kehamilan 36-37 minggu, air
ketuban mekoneum. Bayi tunggal hidup, letak normal, BBL
3300g, langsung menangis, APGAR score 8/9.
• Riwayat Penyakit Keluarga
tidak ada.
• Riwayat Imunisasi
Sudah mendapat imunisasi Hb nol.
• Riwayat Kehamilan
Ibu rutin melakukan ANC di PKM bulan. Selama hamil
ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
• Riwayat Persalinan Sebelumnya
1.preterm/2010/1,5kg/rumah/spontan/meninggal
2. aterm/2011/4,1kg/RS/SC/sehat
3. Saat ini
• Riwayat Kebiasaan
Selama hamil ibu cukup makan, tidak mengkonsumsi
obat-obatan, aktivitas sehari2 melakukan pekerjaan
rumah tangga.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital BB = 3300g
HR : 140x/m PB = 48 cm
RR : 58 x/m LK = 34 cm
S : 36,8 C LD = 34 cm
LP = 33 cm

Apgar score : 8/9


Ballard score : 40 minggu
Downe score : 2
• New Ballard Score
= Maturitas neuromuscular + Maturitas fisik
= 18 + 22
= 40  40 minggu
Skor Downe
PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit :  Hidung
Sianosis(-), anemis (-), ikterus(-) bentuk normal, septum
 Kepala deviasi (-), sekret (-), napas
Caput suscedaneum (+), sefal cuping hidung (-/-)
hematom (-), UUB datar belum  Bibir
menutup
 Rambut Lembab, anemis (-), sianosis
Rambut hitam terdistribusi (-)
merata, tidak mudah dicabut  Telinga
 Mata Bentuk normal, recoil
Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil segera ketika dilipat, liang
bulat isokor 2mm, refleks cahaya telinga (+), sekret (-)
(+/+)
PEMERIKSAAN FISIK (2)
 Thoraks
 Genitalia
Pergerakan dada simetris, perempuan, deformitas (-)
retraksi (+) intercostal minimal  Anorektal
 Paru Anus (+)
Ves/ves, rhonki (-/-), wheezing  Ekstremitas
 Jantung Deformitas (-), akral hangat,
BJ 1, 2 tunggal, reguler, murmur CRT <3detik, udem (-)
(-), gallop (-)
 Abdomen
Tampak datar, tali pusar masih
basah, BU (+), hepar dan lien
tidak teraba
RESUME
Bayi laki2 lahir secara SC atas indikasi perpanjangan fase
akrif + riwayat KPD di RSUD Prof Dr. W. Z. Johannes dari
ibu G4P3A0 AH3, usia ibu 32 tahun, pekerjaan sebagai
PNS, usia kehamilan 39-40 minggu, air ketuban (-). Bayi
tunggal hidup, letak normal, BBL 3300g, tidak langsung
langsung menangis, dilakukan VTP, APGAR score 5/8.
Tanda vital (DBN)
caput suscedaneum (+), merintih (+/+), napas cuping
hidung (+/+), retraksi (+) intercostal
Diagnosis Kerja
1. NCB-SMK
2. RD sedang
3. Caput Suscedaneum
Rencana Diagnosis

• Darah lengkap
• GDS
• IT Ratio
• CRP
Rencana Monitoring
• Tanda vital