Anda di halaman 1dari 52

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN INFARK


MIOKARD
Kelompok 9
Infark Miokard ??
• kerusakan ireversibel jaringan miokard
yang disebabkan oleh iskemia dan
hipoksia yang berkepanjangan
• Infark miokard atau yang biasa dikenal
dengan serangan jantung dapat terjadi
bila terdapat penurunan atau hilangnya
aliran darah yang melalui satu atau
lebih arteri koroner, dan mengakibatkan
iskemia otot dan nekrosis.
Epidemiologi
• Sekitar 1,5 juta kasus infark miokardium terjadi setiap tahun di Amerika
Serikat dengan insidensi sekitar 600 kasus tiap 100.000 orang. Menurut
data statistik American Heart Association (AHA), pada tahun 2005 jumlah
penderita yang menjalani perawatan medis di Amerika Serikat dengan
kasus Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS) atau Infark Miokardium Tanpa
Elevasi ST (NSTEMI) sebanyak 1,1 juta orang (80%), sedangkan 20% kasus
tercatat menderita Infark Miokardium Dengan Elevasi ST (STEMI)
• Di Asia Selatan angka kejadian infark miokardium akut (IMA) lebih tinggi
dari orang kulit putih (Nijjar, 2010). Data yang diperoleh dari Jakarta
Cardiovascular Study pada 2008 memperlihatkan prevalensi infark
miokardium pada wanita 4,12% dan 7,6% pada pria, atau 5,29% secara
keseluruhan
Etiologi
• Infark miokard dengan elevasi ST (STEMI)
terjadi jika aliran darah koroner menurun
secara mendadak akibat oklusi trombus pada
plak aterosklerotik yang sudah ada
sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi
secara cepat pada lokasi injuri vaskuler,
dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor
seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi
lipid (Sudoyo AW, 2010)
Klasifikasi
INSTEMI (Non • Oklusi total dari arteri koroner yang
menyebabkan area infark yang lebih
ST-segmen luas meliputi seluruh ketebalan
Elevasi Miokard miokardium, yang ditandai dengan
adanya elevasi segmen ST pada EKG.
Infark)

• ) Oklusi parsial dari arteri koroner


STEMI (ST- akibat trombus dari plak
atherosklerosis, tidak disertai adanya
segmen Elevasi elevasi segmen ST pada EKG.
Miokard Infark
Manifestasi Klinis
• Nyeri dada berlangsung lama serta tidak • ektremitas biasanya terasa dingin (Antman,
sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun 2005).
pemberian nitrogliserin.
• Dari ausklutasi prekordium jantung,
• Angina pektoris gejalanya adalah rasa sakit ditemukan suara jantung yang melemah.
pada dada sentral yang dapat menyebar ke
salah satu atau kedua tangan, leher dan • Pulsasinya juga sulit dipalpasi.
punggung.
• Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan
• Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita S4), penurunan intensitas suara jantung dan
gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas paradoxal splitting suara jantung S2
merupakan pertanda disfungsi ventrikel
• Pasien terus menerus mengubah posisinya di jantung.
tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk
menemukan posisi yang dapat mengurangi
rasa sakit, namun tidak berhasil.
Patofisiologi
NSTEMI STEMI
(Non-ST Elevation Myocardial (ST Elevation Myocardial Infarction)
Infarction)
Pada NSTEMI kerusakan pada plak lebih Pada STEMI disrupsi plak terjadi pada
berat dan menimbulkan oklusi yang lebih daerah yang lebih besar dan
persisten dan berlangsung sampai lebih menyebabkan terbentuknya trombus yang
dari 1 jam. Pada kurang lebih ¼ pasien fixed dan persisten yang menyebabkan
NSTEMI, terjadi oklusi trombus yang perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba
berlangsung lebih dari 1 jam, tetapi distal yang berlangsung lebih dari 1 (satu) jam
dari penyumbatan terdapat koleteral. dan menyebabkan nekrosis miokard
Trombolisis spontan, resolusi transmural
vasikonstriksi dan koleteral memegang
peranan penting dalam mencegah
terjadinya STEMI
Penatalaksanaan
NSTEMI
Penatalaksanaan
STEMI
Pasien dari IGD/UGD dengan SKA • Medika mentosa
dikirim ke ICCU/CVC untuk
penatalaksanaan selanjutnya yaitu • Terapi reperfusi (trombolitik)
sebagaimana penatalaksanaan streptokinase atau tPa:
STEMI/IMA yakni sebagai berikut:
• Antitrombotik : Aspirin, Heparin
• Pasang infus intravena: dekstrosa 5%
atau NaCl 0,9%. • Mengatasi rasa takut dan cemas:
diazepam 3 x 2-5 mg oral atau
• Pantau tanda vital intravena.

• Aktifitas istirahat di tempat tidur • Obat pelunak tinja: laktulosa (laksadin)


dengan kursi commode di samping
tempat tidur dan mobilisasi sesuai • Terapi tambahan
toleransi setelah 12 jam.
• Diet
Pathway
KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
Pengkajian
• Identitas (resiko penyakit jantung koroner yaitu laki-laki umur di atas 35 tahun dan
wanita lebih dari 50 tahun)
• Alasan Masuk Rumah Sakit (Penderita dengan infark miokard akut mengalami
nyeri dada, perut, punggung, atau lambung yang tidak khas, mual atau pusing, sesak
napas dan kesulitan bernapas)
• Keluhan Utama (biasanya keluhan utama adalah nyeri pada dada substernal, yang
rasanya tajam dan menekan sangat nyeri, terus menerus dan dangkal)
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat Penyakit Dahulu (mungkin pernah mempunyai riwayat diabetes mellitus
atau Hipertensi)
• Riwayat Penyakit Keluarga (diabetes mellitus, peningkatan kolesterol darah,
kegemukan, hipertensi)
• Riwayat Psikososial
Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum (kesadaran klien IMA hilang nafsu makan, anoreksia, tidak
biasanya baik atau compos mentis (CM) dan toleran terhadap makanan, mual muntah)
akan berubah sesuai tingkatan gangguan)
f) Sistem Perkemihan (Pasien biasanya
• Tanda-Tanda Vital (suhu tubuh meningkat oliguria, haluaran urine menurun bila
dan menurun, nadi meningkat lebih dari 20 curah jantung menurun berat.)
x/menit)
g) Sistem Kardiovaskuler (Biasanya bunyi
• Pemeriksaan Fisik Persistem jantung irama tidak teratur, bunyi ekstra,
denyut menurun.)
a) Sistem Persyarafan
h) Sistem Endokrin
b) Sistem Penglihatan (penglihatan
terganggu dan terjadi perubahan pupil) i) Sistem Muskuluskeletal (pergerakan
ekstremitas menurun dan tonus otot
c) Sistem Pernafasan (Biasanya pasien menurun)
mengalami penyakit paru kronis, napas
pendek, batuk, perubahan kecepatan/ j) Sistem Integumen (turgor kulit menurun,
kedalaman pernapasan, bunyi napas kulit pucat, sianosis)
tambahan)
k) Sistem Reproduksi
d) Sistem Pendengaran
e) Sistem Pencernaan (Pasien biasanya
Pada pemeriksaan EKG

• Fase hiperakut (beberapa jam permulaan serangan) Elevasi yang curam dari segmen ST Gelombang
T yang tinggi dan lebar VAT memanjang.

• Fase perkembangan penuh (1-2 hari kemudian) Gelombang Q patologis. Elevasi segmen ST yang
cembung ke atas Gelombang T yang terbalik (arrowhead)

• Fase resolusi (beberapa minggu / bulan kemudian) Gelombang Q patologis tetap ada. Segmen ST
mungkin sudah kembali iseolektris Gelombang T mungkin sudah menjadi normal

Pada pemeriksaan darah (enzim jantung CK & LDH)

• CKMB berupa serum creatinine kinase (CK) dan fraksi MB merupakan indikator penting dari
nekrosis miokard creatinine kinase (CK) meninngkat pada 6-8 jam setelah awitan infark dan
memuncak antara 24 & 28 jam pertama. Pada 2-4 hari setelah awitan AMI normal

• Dehidrogenase laktat (LDH) mulai tampak pada serum setelah 24 jam pertama setelah awitan dan
akan selama 7-10 hari

• Petanda biokimia seperti troponin l (Tnl) dan troponin T (TnT) mempunyai nilai prognostik yang
lebihh baik dari pada CKMB. Troponin C, Tnl dan TnT berkaitan dengan konstraksi dari sel
miokard.(Huda Nurarif dan Kusuma, 2015 : 25)
Penatalaksanaan
• mengembalikan aliran darah koroner untuk mnyelamatkan jantung dari infark
miokard, membatasi luasnya infark miokard, dan mempertahankan fungsi
jantung.
• Pada prinsipnya, terapi pada kasus ini di tujukan untuk mengatasi nyeri angina
dengan cepat, intensif dan mencegah berlanjutnya iskemia serta terjadinya infark
miokard akut dan kematian mendadak.
• Oleh karena setiap kasus berbeda derajat keparahan atau rriwayat penyakitnya,
maka cara terapi yang baik adalah individualisasi dan bertahap, dimulai dengan
masuk rumah sakit (ICCU) dan istirahat total (bed rest).
Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat oklusi arteri
koroner dengan hilang atau terbatasnya aliran darah ke arah
miokardium dan nekrosis dari miokardium.
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan initropik negative pada jantung
karena iskemia, cedera, atau infark pada miokardium, dibuktikan oleh
perubahan tingkat kesadaran, kelemahan, puisng, hilangnya nadi
perifer, suara jantung abnormal, gangguan hemodinamik, dan henti
jantung paru.
3. Gangguan pertukaran gas yang b.d penurunan curah jantung yang
ditunjukkan oleh sianosis, pengisian kapiler yang terganggu, penurunan
tekanan oksigen arteri (PaO2), dan dyspnea.
4. Ketakutan
5. Konstipasi
Intervensi
Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut Tujuan : •Lakukan pengkajian nyeri yang
•Memperlihatkan pengendalian komprehensif.
nyeri •Berikan informasi tentang nyeri.
•Menunjukkan tingkat nyeri Noc •Ajarkan penggunaan teknik
Tingkat Kenyamanan : Tingkat nonfarmakologis.
persepsi positif terhadap •Kelola nyeri pasca bedah awal
kemudahan fisik dan psikologis dengan pemberian opiat yang
• Pengendalian nyeri :Tindakan terjadwal (misalnya, setiap 4 jam
individu untuk mengendalikan selama 36 jam) atau PCA
nyeri •Penyuluhan untuk Pasien/
• Tingkat nyeri : Keparahan nyeri Keluarga
yang dapat diamati atau •Observasi isyarat non verbal
dilaporkan ketidaknyamanan
Kriteria hasil
•Menunjukkan nyeri
•Menunjukkan tingkat nyeri
Diagnosa NOC NIC
Penurunan curah Tujuan : •Kaji dan dokumentasikan tekanan
jantung •Menunjukkan curah jantung yang darah, aanya sinosis, status
memuaskan pernfasan, dan status mental.
•Menunjukkan status sirkulasi •Pantau tanda kelebihan cairan
Noc (misalnya, edema dependen,
•Tingkat keparahan kehilangan darah kenaika berat badan)
•Efektivitas pompa jantung •Kaji toleransi aktivitas pasien
•Status sirkulasi dengan memerhatikan adanya
•Perfusi jaringan : organ abdomen awitan nafas pendek, nyeri, palpitasi
•Status tanda vital atau limbung
•Evaluasi respon pasien terhadap
terapi oksigen
•Kaji kerusakan kognitif
•Konsultasikan dengan dokter
menyangkut parameter
pemberian atau penghentian
obat tekanan darah
•Berikan anti koagulan untuk
mencegah pembentukan trombus
perifer, sesuai dengan program atau
protocol
Diagnosa NOC NIC
Gangguan Tujuan : •Kaji suara paru, frekuensi napas,
pertukaran gas 1. Gangguan pertukaran gas akan kedalaman dan usaha napas dan
berkurang produksi sputum
2. Status penapasan : pertukaran gas •Pantau saturasi O2 dengan oksimeter
tidak akan terganggu nadi
3. Status pernapasan : ventilasi tidak •Jelaskan penggunaan alat bantu yang
akan terganggu diperlukan (oksigen,pengisap,
Noc spirometer)
1. Respons Alergi : Sistemik : keparahan •Ajarkan kepada pasien teknik
respon hipersensitivitas imun sistemik bernapas dan relaksasi
terhadap antigen lingkungan tertentu •Berikan obat yang diresepkan
2. Keseimbangan Elektrolit dan Asam (misalnya natrium bikarbonat)
Basa : keseimbangan elektrolit dan non untuk mempertahankan
elektrolit dalam kompartemen intrasel keseimbangan asam basa
dan ekstrasel tubuh
3. Respon Ventilasi Mekanis : Orang
Dewasa : Pertukaran alveolar dan
perfusi jaringan yang disokong oleh
ventilasi mekanis
4. Status Pernapasan : Pertukaran Gas :
Pertukaran CO2 atau O2 di alveoli untuk
mempertahankan konsentrasi gas darah
arteri
Diagnosa NOC NIC
Ketakutan Tujuan : •Kaji respon takut subjektif dan
•Mencari informasi untuk objektif pasien
menurunkan ketakutan •Peningkatan koping
•Menghindari sumber ketakutan bila •Jelaskan semua pemeriksaan dan
mungkin pengobatan kepada pasien/keluarga
•Menggunakan teknik relaksasi untuk •Ajarkan pasien dan keluarga
menurunkan ketakutan bagaimana menggunakan imajinasi
•Memantau penurunan durasi terbimbing ketika mereka merasa
episode ketakutan
Noc •Kaji kebutuhan untuk layanan
•Tingkat ketakutan : Keparahan sosialatau intervensi psikiatrik
manifestasi rasa takut, ketegangan, •Sering berikan penguatan positif
atau kegelisahan yang berasal dari bila pasien mendemonstrasikan
sumber yang dapat dikenali perilaku yang dapat menurunkan
•Pengendalian Diri Terhadap atau mengurangi rasa takut
ketakutan : Tindakan individu untuk
mengurangi atau menurunkan
perasaan tidak mampu akibat rasa
takut ketegangan atau kegelisahan
yang berasal dari sumber yang dapat
dikenali
Diagnosa NOC NIC
Konstipasi Tujuan : •Dapatkan data dasar mengenai
•Konstipasi menurun, yang program defekasi, aktivitas,
dibuktikan oleh defekasi pengobatan, dan pola kebiasaan
•Pola eliminasi: Feses lemak dan pasien
berbentuk Mengeluarkan feses tanpa •Ada atau tidak ada bising usus dan
bantuan distensi abdomen pada keempat
•Konstipasi menurun yang dibuktikan kuadran abdomen
oleh defekasi Darah di dalam feses •Manajemen Konstipasi/Impaksi
•Nyeri saat defekasi •Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga
Noc •Konsultasi dengan ahli gizi untuk
•Defekasi : pembentukan dan meningkatkan serat dan cairan
pengeluaran feses dalam diet
•Hidrasi : kecukupan air di dalam •Minta program dari dokter untuk
kompartemen intrasel dan ekstrasel memberikan bantuan eliminasi,
tubuh seperti diet tinggi serat, pelunak
•Pengendalian gejala : tindakan feses, enema, dan laksatif
personal untuk meminimalkan •Anjurkan aktivitas optimal untuk
persepsi perubahan negative pada merangsang eliminasi defekasi
fungsi fisik dan emosi pasien
Implementasi Keperawatan
• Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan
perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan, rencana perawatan,
pemenuhan kriteria hasil dan tindakan keperawatan mandiri dan tindakan
kolaboratif. Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi
dari masing-masing diagnosa tersebut di atas. (Bararah, Jauhar, 2013 : 153)
Evaluasi Keperawatan
• Tahap selanjutnya adalah melakukan evaluasi. Evaluasi adalah tahap akhir dari
proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan
terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan. (Asmadi,2008). Saat evaluasi perawat hendaknya
selalu memberi kesempatan klien dan keluarga untuk menilai keberhasilannya,
kemudian diarahkan sesuai dengan kemampuan klien dan keluarga dibidang
kesehatan.
APLIKASI ASUHAN
KEPERAWATAN
Tn. S Berusia 70 tahun pingsan saat dibawa dari puskesmas hingga sampai di
UGD RDS. dr. Soebandi Jember. Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri
yang hebat pada dada pasien. Saat ini, Pasien mengatakan lemah dan menggos-
menggos setelah beraktifitas. Pada awalnya pasien mengeluhkan nyeri dan panas
pada bagian dadanya kepada keluarga di rumah setelah pasien melakukan shalat
subuh di rumahnya pada hari Jumat, 03 Februari 2017. Keluargapun membawa
pasien ke Puskesmas terdekat untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan. Tepat
pada pukul 11.00 siang pasien sempat tidak sadarkan diri di Puskesmas dan
petugaas kesehatan di Puskesmas menyarankan keluarga pasien agar segera
membaawanya ke Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember. Pihak Puskesmas
akhirnya merujuk pasien ke rumah sakit agar segera dilakukan pemeriksaan dan
perawatan lanjutan. Pasien tiba di UGD RSD. dr. Soebandi sekitar pukul 11.30 WIB
dan segera dilakukan pemeriksaan lanjutan. Setelah dilakukan pemeriksaan EKG,
hasilnya menunjukkan pasien mengalami gangguan pada jantungnya. Pasien
sempat dilakukan perawatan selama 24 jam di UGD RSD. dr. Soebandi. Pasien
akhirnya sadar, dan segera dipindahkan ke ruang
rawat inap pria atau Anturium pada hari Sabtu tanggal 4 Februari 2017 pukul 11.00
WIB. Pasien kemudian mendapatkan perawatan lanjutan di ruang tersebut.
Pengkajian
• Identitas

Nama :Tn. S No. RM :155725


Umur :70 tahun Pekerjaan : Buruh Tani
Jenis Kelamin :Laki-Laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS :03-02-2017
Pendidikan :Tidak Sekolah Tanggal Pengkajian :06-02-
2017/10.00
Alamat : Semanding, Balung, Sumber Informasi :Pasien,
Jember keluarga, dan
rekam medis
Riwayat Kesehatan
• Diagnosa Medik:
• Infark Miokard Akut
• Keluhan Utama:
• Saat MRS : Keluarga mengatakan bahwa pasien pingsan saat
dibawa dari puskesmas hingga sampai di UGD RDS. dr. Soebandi
Jember. Pasien juga mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri
yang hebat pada dada pasien.
• Saat ini : Pasien mengatakan lemah dan menggos-menggos setelah
beraktifitas.
Riwayat Kesehatan
• Riwayat penyakit sekarang:
Pada awalnya pasien mengeluhkan nyeri dan panas pada bagian dadanya kepada
keluarga di rumah setelah pasien melakukan shalat subuh di rumahnya pada hari
Jumat, 03 Februari 2017. Keluargapun membawa pasien ke Puskesmas terdekat
untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan. Tepat pada pukul 11.00 siang pasien
sempat tidak sadarkan diri di Puskesmas dan petugaas kesehatan di Puskesmas
menyarankan keluarga pasien agar segera membaawanya ke Rumah Sakit Daerah dr.
Soebandi Jember. Pihak Puskesmas akhirnya merujuk pasien ke rumah sakit agar
segera dilakukan pemeriksaan dan perawatan lanjutan. Pasien tiba di UGD RSD. dr.
Soebandi sekitar pukul 11.30 WIB dan segera dilakukan pemeriksaan lanjutan.
Setelah dilakukan pemeriksaan EKG, hasilnya menunjukkan pasien mengalami
gangguan pada jantungnya. Pasien sempat dilakukan perawatan selama 24 jam di
UGD RSD. dr. Soebandi. Pasien akhirnya sadar, dan segera dipindahkan ke ruang
rawat inap pria atau Anturium pada hari Sabtu tanggal 4 Februari 2017 pukul 11.00
WIB. Pasien kemudian mendapatkan perawatan lanjutan di ruang tersebut.
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan terdahulu:
• a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien dan keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes, namun pasien memiliki riwayat asam urat.
• b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien menyampaikan bahwa pasien tidak memiliki alergi pada obat-obatan, serta
pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis plester tertentu.
• c.Imunisasi:
Pasien menyampaikan lupa mengenai imunisasi yang sudah didapatkan selama ini.
• d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien menyampaikan dalam kesehariannya bekerja sebagai Buruh Tani dan pasien
memiliki satu sapi milik pribadi di rumahnya. Pasien adalah seorang perokok aktif
dengan konsumsi rokok dalam sehari ± 2 pack dalam sehari.
Riwayat Kesehatan
• e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien menyampaikan bahwa pasien
sering mengkonsumsi obat-obatan yang
pasien di warung apabila paasien dan
anggota keluarganya ada yang sakit
seperti batuk pilek dan panas. Pasien
dan kelauarga hampir tidak pernah
memeriksakan kesehatannya ke dokter
ataupun instansi kesehatan yang lain.
• Riwayat penyakit keluarga:
Pasien menyampaikan bahwa keluarga
sebelumnya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit jantung seperti pasien
saat ini.
Pengkajian Keperawatan
• Persepsi kesehatan & pemeliharaan keadaannya membaik dan sembuh agar
kesehatan dapat kembali bekerja di rumah seperti
biasanya.
• Keadaan sebelum sakit
• Interpretasi: keluarga mampu mengambil
• Tn. S mengatakan bahwa sehat itu adalah keputusan pemeliharaan kesehatan yang
saat ia masih bisa melakukan benar. Pasien merasa khawatir dengan
aktivitas/kegiatan sehari-hari seperti kondisinya karena pasien harus
bekerja di sawah bertani dan mencari meninggalkan pekerjaannya sementara
pakan untuk sapi peliharannya. ini karena keadaan yang dialaminya saat
ini.
• Keadaan saat sakit
• Tn. S mengatakan khawatir tentang
kondisinya saat ini dan berharap bisa
sembuh secepatnya.
• Tn. S berharap mudah-mudahan setelah
di bawa dan dirawat di rumah sakit
Pengkajian Keperawatan
• Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) – Biomedical sign:
– Antropometeri :
• Hb= 10,8 gr/dL, Trombosit= 379,
• TB= 160 cm, BB= 65 hematokrit = 33,1 %, leukosit=7,2, albumin
3,4
• IMT (Indeks Masa Tubuh)=BB (kg)/(tinggi
badan (m))2 • Interpretasi : hasil pemeriksaan darah
melalui laboratorium keseluruhan masih
• IMT = 65/ (1,6)2 dalam batas normal
– Clinical Sign :
• IMT = 60/2,56= 23,4
• Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat
• Hasil pengukuran IMT didapatkan 23,4 ikterus, kontur kulit normal, CRT <2
hasil ini menunjukkan IMT dalam batas detik, pasien tampak lemah.
normal (18,5-25,0).
• Interpretasi: pasien menunjukkan
• Interpretasi :hasil pengukuran IMT kelelahan.
menunjukkan satatus gizi pasien adalah
status gizi baik
Pengkajian Keperawatan
– Diet Pattern (intake makanan dan cairan): • BMR (Basal Metabolic rate)
• Keadaan sebelum sakit • BMR Laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799
x tinggi dalam cm) - (5,677 x umur tahun)
• Pasien mengatakan sebelum sakit sebelum sakit makannya
3 kali sehari dengan menu nasi dan lauk pauk, untuk • Jadi kebutuhan kalori pasien adalah
sayurnya sedang, untuk minumnya kalau dirumah lebih
dari 5-6 gelas sehari. • BMR= 88,362 + (13,397 x 65) + (4,799 x 160) - (5,677 x 70)
• Keadaan saat sakit • = 88,362 +870,8 + 767,8– 379,39
• Pasien menyampaikan saat ini porsi makan yang • = 1.347,9kkal
disediakan oleh rumah sakit selalu habis dimakan oleh
pasien. Pasien mengatakan nafsu makannya seperti biasa
saat di rumah. • TEE = BMR x 1,2

• Balance Kalori • = 1.347,9 x 1,2

• Balance kalori= Masukan kalori – kebutuhan kalori • = 1.617,6 kkal

• Masukan kalori= makan+minum+asupan nutrisi lainnya • Balance kalori = Asupan kalori –


kebutuhan kalori
• Porsi makan yang disediakan rumah sakit ± 1500kkal,
pasien menghabiskan 1 porsi makan berarti masukan • = 1500 – 1617
kalori pasien adalah 1500 kkal
• = -117Kkal
• Kebutuhan kalori (kebutuhan kalori imbalance)

• Kebutuhan kalori berdasarkan level aktivitas • Interpretasi: Intake nutrisi pasien inadekuat.

• Tidak Aktif --> TEE (Total Energy Expenditure)= BMR x 1.2


Pengkajian Keperawatan
• Pola eliminasi: – Jumlah : tidak terkaji
– Konsistensi : padat
• BAK
– Warna : kuning kecokelatan
– Frekuensi :tidak terkaji karena pasien
menggunakan kateter – Bau : khas
– Jumlah : ± 200 cc/8jam – Karakter : padat
– Warna : kuning – BJ : tidak terkaji
– Bau : berbau urine khas – Alat Bantu : tidak menggunakan alat
bantu
– Karakter : cair seperti urine normal
– Kemandirian : pasien mampu
– BJ : tidak terkaji untuk pergi ke kamar mandi
– Alat Bantu : pasien terpasang kateter – Lain : peristaltik usus 8
urine x/menit
– Kemandirian : pasien terpasang
kateter urine • Interpretasi : pola eliminasi pasien
– Lain :- normal

• BAB
– Frekuensi : 1 x sehari
Pengkajian Keperawatan
• Balance cairan: • Total :
1025cc/8jam
• Kebutuhan cairan orang dewasa adalah
50 cc/kgBB, jadi kebutuhan cairan pasien • Output cairan: urine :
adalah 50 x 65 = 3250 cc/24jam 200 cc
• IWL: 15 x 65kg= 975cc/24jam • BAB :
25 cc
• Intake cairan: air metabolism: 5 cc x 65 kg
(BB)=325 cc • IWL :
975cc
• Infus :
150 cc • Total :
1200cc/8 jam
• Injeksi obat :
50 cc • Balance cairan= intake-output= 1025-
1200= -175 cc/8jam
• Makan minum :
500 cc
Pengkajian Keperawatan
• Pola aktivitas & latihan c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
– Keadaan sebelum sakit: Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
• Pasien mengatakan sebelum sakit Toileting √
saya setiap harinya bekerja di sawah
Berpakaian √
menggarap sawah milik orang.
Setelah itu pasien mencari pakan Mobilitas di tempat tidur √
untuk sapi peliharaannya. Berpindah √

– Keadaan sejak sakit: Ambulasi / ROM √

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2:


• Pasien merasa tidak mampu dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
mengerjakan kebiasaannya di rumah
karena sedang sakit. Pasien hanya
mampu beraktifitas di atas tempat
tidur di rumah sakit.
Pengkajian Keperawatan
• Status Oksigenasi: CRT < 2 detik, tidak • Interpretasi: Pola tidur dan istirahat pasien
ditemukan adanya tanda-tanda sianosis, terpenuhi.
pasien tidak tampak sesak untuk bernapas,
napas spontan • Pola kognitif & perseptual
– Keadaan sebelum sakit
• Fungsi kardiovaskuler: Tekanan darah=
130/80 mmHg, nadi= 84, bunyi S1 S2 • Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan
tunggal, Hb= 10,4 gr/dL, CRT < 2 detik pasien untuk berhitung dan mengingat
masih bagus.
• Terapi oksigen: : Kebutuhan
oksigenasi pasien napas spontan • Fungsi dan keadaan indra: fungsi dan
keadaan indra pasien masih bagus.
• Interpretasi : status ADL mengalami
penurunan. – Keadaan sejak sakit

• Pola tidur & istirahat • Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan


pasien untuk berhitung dan mengingat
– Keadaan sebelum sakit masih bagus.
• Pasien mengatakan saat sehat dalam sehari • Fungsi dan keadaan indra: fungsi dan
tidur ± 8 jam, dengan keadaan segar setelah keadaan indra sensori masih bagus
bangun tidur.
– Keadaan sejak sakit • Interpretasi : masalah persepsi sensori
tidak ditemukan pada pasien
• Pasien mengatakan saat ini bisa tidur ± 6
jam dalam sehari namun terasa lemas ketika
bangun tidur
Pengkajian Keperawatan
• Pola persepsi diri – Keadaan sejak sakit
– Keadaan sebelum sakit
• Gambaran diri: pasien mengeluhkan
• Gambaran diri: pasien mengatakan saat cepat lelah ketika habis beraktifitas
sehat selalu menjaga kebersihan dan • Identitas diri: seorang suami dan ayah.
merawat dirinya.
• Identitas diri: sebagai seorang suami dan • Harga diri: pasien merasa cemas dengan
kondisinya saat ini dan ingin segera
ayah dari anak-anaknya. sembuh agar tidak merepotkan istri dan
• Harga diri: pasien merasa menjadi anaknya.
seorang ayah yang baik untuk anak-
anaknya karena mampu menyekolahkan • Ideal diri: berharap bisa bekerja
menafkahi keluarga lagi
anak-anaknya.
• Ideal diri: menjadi seorang suami dan • Peran diri: kebiasaan saat dirumah tidak
ayah yang baik untuk istri dan anak- bisa dilakukan selama di rumah sakit.
anaknya • Interpretasi: gangguan pola persepsi diri
• Peran diri: kebiasaan saat dirumah pasien akibat ketidakmampuan untuk
melakukan pekerjaan sebagai buruh tani. melakukan
keluarganya.
dan memenuhi kebutuhan


Pengkajian Keperawatan
• Pola seksualitas & reproduksi – Keadaan setelah sakit
– Keadaan sebelum sakit
• Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan
• Pola seksualitas: tidak ada gangguan dan hubungan keluarganya dan lingkungan sekitarnya baik. Saat ini
dengan keluarga harmonis. pasien tidak bisa berkumpul bersama keluarga dan
lingkungannya di rumah karena dirawat di rumah
sakit. Namun keluarga dan tetangga pasien telah
• Fungsi reproduksi: pasien saat ini sudah memiliki menjenguk dan melihat keadaan pasien saat ini.
empat orang anak.
– Keadaan sejak sakit • Interpretasi: penemuhan pola peran pasien terganggu
karena sakit
• Pola seksualitas: tidak ada gangguan dan hubungan
dengan keluarga harmonis. Isteri dan anak pasien • Pola manajemen koping-stress
selalu menunggui di rumah sakit
– Keadaan sebelum sakit
• Fungsi reproduksi: pasien saat ini sudah memiliki • Pasien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah
empat orang anak. selalu berusaha menyelesaikan masalahnya tersebut
dengan mandiri dan isteri saja.
• Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi pasien
norma – Keadaan sejak sakit

• Pola peran & hubungan • Pasien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah
tetap berusaha menyelesaikan masalahnya tersebut
– Keadaan sebelum sakit dengan mandiri dan isteri saja.
• Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan • Interpretasi: tidak ada masalah pola manajemen
keluarganya dan lingkungan sekitarnya baik. koping stress
Pengkajian Keperawatan
• System nilai & keyakinan
– Keadaan sebelum sakit
• Pasien meyakini bahwa sehat itu adalah sesuatu yang sangat berharga
karena saat sehat pasien masih bisa beribadah penuh kepada Tuhan
YME.
– Keadaan sejak sakit
• Pasien meyakini bahwa sakit yang dialami pasien sekarang adalah ujian
dari Tuhan YME. Pasien tetap berusaha mengusahakan untuk
beribadah sesuai dengan kemampuan pasien saat ini.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: • Kepala
• Kesadaran pasien komposmentis dengan • Inspeksi: Keadaan rambut dan hygyne
nilai GCS= E4 V5 M6 kepala bersih, warna rambut hitam dan
mulai beruban, distribusi merata, rambut
• Tanda vital: tidak mudah rontok, bersih, dan bentuk
– Tekanan Darah : kepala simetris, tidak terdapat luka di
130/90mm/Hg bagian kepala.
– Nadi : 84 X/mnt • Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri
– RR : 23 X/mnt tekan
– Suhu : 36,40C
• Mata
– Skala nyeri : 5
• Inspeksi: tidak terdapat edema pada
• Interpretasi: Hasil pengukuran tanda- palpebral, tidak terdapat ikterus, tidak
tanda vital pasien menunjukkan normal ditemukan tanda-tanda anemis, pupil isokor,
tetapi skala nyeri diambang posisi mata simetris, lensa mata jernih, reflek
cahaya positif ada, pasien tidak menggunakan
• Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, alat bantu seperti kacamata.
Perkusi, Auskultasi)
Pemeriksaan Fisik
• Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kedua • Inspeksi: mulut simetris tidak ada luka,
bola mata tidak ada tanda sianosis, warna sedikit
pucat, tidak ditemukan adanya perdarahan,
• Telinga tidak dtemukan adanya benjolan pada area
sekitar mulut.
• Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga
bersih, respon pendengaran bagus, tidak • Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area
ada perdarahan dan oedema di sekitar area mulut.
telinga.
• Leher
• Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar
telinga • Ispeksi: Tidak terlihat ada pembesaran
tyroid dan retensi vena, tidak ada tanda
• Hidung defiasi trakea.
• Inspeksi: hidung simetris, keadaan bersih, • Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran
tidak menggunakan alat bantu napas, tidak tyroid dan retensi vena, tidak ada nyeri
ada kripitasi, tidak ada perdarahan dan tekan.
oedema di sekitar area hidung.
• Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar
hidung
• Mulut
Pemeriksaan Fisik
• Dada
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, tidak Iktus cordis tak
terlihat penggunaan otot bantu tampak
pernapasan, tidak ada lesi
Palpasi tidak ada nyeri tekan, Iktus cordis tak teraba
vokalfremitus normal,
pengembangan dada simetris.
Perkusi Kedua lapang paru sonor Perkusi jantung pekak
Auskultasi suara napas kedua lapang paru suara jantung S1 dan
vesikuler, suara wheezing dan S2 tunggal dan reguler
ronchi tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen • Anus: tidak terkaji
• Inspeksi: asites (-), dan tidak ada jejas • Ekstremitas
• Auskultasi: peristaltik usus 8x/menit • Kekuatan otot
• Palpasi: tidak ada nyeri tekan, hati tidak • Kulit dan kuku
teraba, ginjal tidak teraba.
• Inpeksi: Warna kulit hitam, tidak terlihat
• Perkusi: timpani adanya jejas ataupun luka pada semua
area tubuh pasien
• Urogenital
• Palpasi: Turgor kulit elastis, CRT < 2
• Inspeksi: pasien terpasang kateter urine, detik, tidak ada tanda-tanda sianosis dan
urin tampung 400 cc/8jam, tidak anemis, kuku tampak bersih.
ditemukan adaya jejas atau lesi pada
daerah kemaluan. • Keadaan lokal
• Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area • Pasien berbaring di tempat tidur dan
kemaluan terpasang infus di tangan kiri.
Terapi
• NS 7 tpm 500 cc/24 jam per infuse
• Ranitidin 1 x 50 mg/hari per IV jika perlu
• Cefotaxime 1 gr 3 x/hari per IV
• Lovenox 2 x 0,6 mg /hari per SC
• Atorvastatin 20 mg 1x/hari per oral (malam)
• Ramipril 2,5 mg 1x/hari per oral (malam)
• Isosorbid Dinitrat 3x1 hari per oral (malam)
Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan (rujukan)
Nilai Satuan
1 Hb 10,4 12,0- gr/dL
16,0
2 Leukosit 3,2 4,5-11.0 109/L
3 Hematokrit 33,1 41-53 %
4 Trombosit 379 150-450 %
5 Albumin 3,4 3,4-4,8 gr/dL
Diagnosa
• Intoleransi aktivitas b.d kelemahan ditandai dengan Pasien mengatakan merasa
lemas, tidak bisa melakukan aktivitas apapun, Pasien tidak mampu beraktivitas
secara mandiri dibantu oleh orang lain.
• Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrotik jaringan miocard.
• Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan untuk melakukan
ADL
• Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit yang
dialami
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Intoleransi Setelah dilakukan perawatan selama •Pertimbangkan budaya pasien ketika


meningkatkan aktivitas perawatan diri
aktivitas 3x24 jam maka aktivitas pasien •Monitor kemampuan perawatan diri
membaik dengan indikator: secara mandiri
•Monitor kebutuhan pasien terkait alat
1. Penurunan tingkat kebersih diri, alat bantu untuk
ketidaknyamanan berpakaian, berdandan, eliminasi, dan
makanan
2. Pemenuhan status nutrisi •Hargai keyakinan individu terkait
3. Kemandirian dalam perawatan latihan fisik
•Gali hambatan untuk melakukan latihan
diri •Dukung ungkapan perasaan mengenai
latihan atau kebutuhan untuk
melakukan latihan
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Defisit Setelah dilakukan perawatan selama •Monitor kemampuan perawatan diri


secara mandiri
perawatan 2x24 jam pasien mampu •Berikan bantuan pasien sampai mampu
melaksanakan aktivitas fisik sesuai melakukan perawatan diri mandiri
diri •Lakukan pengulangan yang konsisten
dengan kemampuannya terhadap rutinitas kesehatan yang
Kriteria hasil : dimaksudkan untuk membangun
perawatan diri
1. Mampu menjaga kebersihan diri •Dorong pasien untuk melakukan
dengan melakukan seka aktivitas normal sehari-hari sampai
2. Mampu menjaga kebersihan oral
batas kemampuan
•Ajarkan teknik menjaga kebersihan diri
3. Mampu menjaga kebersihan kulit di tempat tidur
dan kuku •Anjurkan untuk melakukan perawatan
mulut secara rutin
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Ansietas Setelah dilakukan perawatan selama •Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
1x24 jam maka pasien menunjukkan •Jelaskan semua prosedur termasuk
indikator: sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin akan dialami klien selama
1. Pasien mampu mengidentifikasi dan prosedur [dilakukan]
mengungkapkan gejala cemas •Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan •Ciptakan atmosfer rasa aman untuk
teknik untuk mengontrol cemas meningkatkan kepercayaan
•Atur penggunaan obat-obatan untuk
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa mengurangi kecemasan secara tepat
tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasanerawatan
Implementasi
Hari/tanggal Implementasi Paraf
Rabu, 4 Februari Mempertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan
2017 12.30 aktivitas perawatan diri Adsfgc
12.30 Memonitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
Memonitor kebutuhan pasien terkait alat kebersih diri, Adsfgc
alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi, dan
makanan Adsfgc
12.30 Memberikan bantuan pasien sampai mampu melakukan
perawatan diri mandiri Adsfgc
12.34 Melakukan pengulangan yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang dimaksudkan untuk Adsfgc
12.37 membangun perawatan diri
Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas normal Adsfgc
sehari-hari sampai batas kemampuan
Mendorong kemandirinagn pasien tapi bantu ketika Adsfgc
pasien tidak mampu melakukannya
Menciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
Evaluasi
Thank You