PNEUMOTHORAX

RUMAH SAKIT UMUM DAYA

JOINT MEETING BEDAH-ANESTESI
RSUD MAKASSAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Status Pasien
 Nama : Tn.Y
 Umur : 21 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status : Belum menikah
 Agama : Islam
 Alamat : PSR Blok 115 No. 9
 Suku : Makassar
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tgl. Masuk : 03/09/16
 Ruang : UGD
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
Sesak
 AnamnesisTerpimpin :
Yang di alami sejak 6 jam SMRS. Disertai dengan batuk kering (+)
lebih dari 1 bulan dan hilang timbul, kadang demam (+), mual (-)
muntah (-).
 Riwayat penyakit sebelumnyaTB (+) sejak 11 bulan yang lalu,
 Riwayat pengobatan OAT terputus sudah berjalan 2 bulan.
 Riwayat kontak dengan pasien TB (+) di lingkungan kerja.
 Riwayat kebiasaan (merokok) = (+) 2 bungkus/hari.
BAK : Kuning, lancar
BAB : Lancar
Status Generalis
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Status Gizi : Gizi kurang
 Berat badan : 45 kg
TANDA VITAL
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 96 kali/menit
 Pernapasan : 35 kali/menit
 Suhu : 36,5 º C
Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata
 Simetris muka : simetris  Eksoptalmus/enoftalmus :
ki=ka -/-
 Deformitas : -  Gerakan :dalam batas
normal.
 Rambut : hitam, lurus,
 Tekanan bola mata : tdk
sukar dicabut diperiksa
 Kelopak mata : dalam batas
normal
 Konjuntiva : anemis -/-
 Sklera : ikterus -/-
Telinga Hidung
 Pendengaran : dalam batas  Perdarahan : -
normal.  Sekret : -
 Tophi: -
LEHER
MULUT •KGB : tdk ada pembesaran
• Bibir : kering (+) •Kelenjar gondok : tdk ada
• Gusi : normal, perdarahan pembesaran
(-) •DVS : R-2 cm H2O
• Lidah : kotor (-) •Pembuluh darah : tdk ada kelainan
• Tonsil : T1-T1, hiperemis •Kaku kuduk : -
(-) •Tumor : -
• Faring : hiperemis (-)
Thorax Cor
 Inspeksi : normochest, pergerakan
napas simetris ki=ka
 Inspeksi : ictus cordis tdk
 Palpasi tampak
sela iga : ki=ka  Palpasi : ictus cordis tdk
nyeri tekan : (-)
massa tumor : (-)
teraba
 Perkusi  Perkusi : pekak, batas
paru kiri : sonor jantung kesan normal
paru kanan : sonor
 Auskultasi  Auskultasi : BJ I/II murni
BP : vesikuler reguler, bising (-)
BT : Rh -/-Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : cembung, ikut
gerak napas
 Auskultasi : peristltik (+),
kesan normal
 Palpasi : NT (- ) MT (-)
hepar : tidak teraba
lien : tidak teraba
Ren : nyeri ketok (-)
 Perkusi : tympani
Genetalia
 Dalam batas normal
Ekstremitas
Tidak ada kelainan
Anus dan Rectum
Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium ( 03/11/2016)

Darah Rutin Hasil

Leukosit 17.600 u/L
HB 14,5 g/dL
Hematokrit 41,9 fL
Trombosit 478.000 g/dL
Eritrosit 5.260.000 u/L
Neutrofil 74,2 fL
Limfosit 17,0 fL
LED 72 mm/H
Foto Thorax PA
Diagnosis
 Dyspneu ec Pneumothorax Dextra + TB paru putus Obat
 RESUME
Laki-laki usia 21 tahun datang lewat UGD RSUD Makassar dengan
keluhan utama dispneu yang dialami sejak 6 jam yang lalu, Disertai
dengan batuk kering (+) lebih dari 1 bulan dan hilang timbul,
kadang demam (+), mual (-) muntah (-).
 Riwayat penyakit sebelumnya TB (+) sejak 11 bulan yang lalu,
 Riwayat pengobatan OAT terputus sudah berjalan 2 bulan.
 Riwayat kontak dengan pasien TB (+) di lingkungan kerja.
 Riwayat kebiasaan (merokok) = (+) 2 bungkus/hari.
BAK : Kuning, lancar BAB : Lancar
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan