Jumat, 24 Februari 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 17005536/870046

Nama : Ny. SbN
Umur : 51 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lebong Siarang Sukarami Palembang
MRS Bangsal : 24 Februari 2017 (pkl. 16.00 WIB)
Yasmin B 1.4 (via poli)
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Mau suntik obat tulang ke-3

KELUHAN TAMBAHAN
 + 7 bulan SMRS
 Os mengeluh nyeri pada tulang kaki dan tulang belakang,
terasa ngilu, jatuh/terbentur sebelumnya (-), bengkak (-),
nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), demam (-), sesak (-
), batuk (-), badan lemas (-) BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
 Pasien juga mengeluh lepuh dan gatal di seluruh tubuh
yang hilang timbul, sariawan (+), rambut sering rontok (+),
bercak merah pada wajah yang semakin memerah saat
terkena matahari (+).
 + 7 bulan SMRS
 Os berobat ke poli alergi imunologi, dilakukan
pemeriksaan pada tulang, dikatakan penurunan
kepadatan tulang, lalu disarankan untuk rawat inap dan
disuntik obat osteoporosis. Os pulang dengan perbaikan
 + 2 hari SMRS
 Os kontrol rutin ke poli alergi imunologi dan disarankan
untuk dirawat untuk dilakukan suntik obat tulang
(ibandronat) ke 3. Keluhan ngilu sendi (-), nyeri pada
tulang kaki/belakang (-).
 Os diketahui sakit lupus sejak 15 tahun yang lalu, saat ini
os rutin minum obat siklosporin 100 mg 2x/minggu,
metilprednisolon 1x4mg, bisoprolol 1x2,5mg, asam folat
3x 1mg, calos 1x1 tablet, calsitriol 1x1 tablet.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat trauma pada tulang kaki/ tulang belakang

sebelumnya disangkal
 Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal
 Riwayat alergi obat/makanan disangkal
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit lupus dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

 Riwayat konsumsi jamu-jamuan penghilang nyeri

sebelumnya disangkal
 Riwayat mengonsumsi metilprednisolon ada sejak 15
tahun yang lalu hingga sekarang
 Pasien masih menstruasi rutin tiap bulan
 Pasien menggunakan BPJS kelas III, kesan sosial
ekonomi rendah
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 110/ 80 mmHg
Nadi : 75 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan torakoabdominal
Temp : 36,5 ºC
VAS : 0
TB : 165 cm
BB : 58 kg
RBW : 98 % ( normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: allopesia (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera

ikterik (-) , atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan
lidah pucat (-), malar rash (+), stomatitis (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LSD dextra, kiri LMC
sinistra
A : HR 75 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
di semua katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P :Sonor pd kedua lap. paru, batas paru-hepar ICS VI peranjakan
paru hepar 1 sela iga
A: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor disemua lapangan paru
A: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas

Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-),

clubbing finger (-), sianosis (-), discoid lession (-), skuama
sedang berlapis generalisata (+) dengan dasar
hiperpigmentasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, Poli, tanggal 24 Februari 2017)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 10,5 g/dL  SGOT 23 U/L
 Ht 35 %  SGPT 36 U/L
 RBC 4,08 juta /mm3  Protein total 7,2
 Leukosit 13.700 /mm3  Albumin 4,1
 Trombosit 474.000 /µL  Globulin 3,1
 DC 0/1/73/21/5  Ureum 14 mg/dL
 MCV 78  Glukosa 101 mg/dl
 MCH 21  Kreatinin 0,62 mg/dL
 Kalsium 9,7 mg/dL
 Kesan : Anemia hipokrom
mikrositter, hipokalemia,  Natrium 142 mEq/L
leukositosis  Kalium 3,3 mEq/L
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 22 Februari 2017)

URINALISA
 Warna kuning Sedimen urin :
 Kejernihan agak keruh Epitel positif +
 Berat jenis 1.005 Leukosit 35-39
 pH 6.0 eritrosit 6-8
 Protein negatif
silinder negatif
 Glukosa negatif
 Keton negatif kristal negatif
 Darah negatif bakteri positif ++
 Bilirubin negatif mukus negatif
 Urobilinogen 1 jamur negatif
 Nitrit negatif
Kesan : ISK
 Leukosit esterase positif +++
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG tanggal 24 Februari 2017)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG tanggal 24 Februari 2017)

Irama sinus , axis normal, HR: 75 x/menit, gelombang P normal,

PR interval 0,16 detik, kompleks QRS 0,04 detik, R/S di V1 < 1,
SV1+ RV5 atau RV6 < 35, T inverted lead III, V1,V2
Kesan : sinus normal, iskemia septal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(BMD 22 Juli 2016)
 KRITERIA ARA

 1. Ruam Rash di daerah malar

 2. Lesi diskoid
 3. Fotosensitivitas
 4. Ulserasi Mulut
 5. Atritis pada > 2 sendi perifer
 6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
 7. Kelainan Ginjal (Proteinuria perisisten (0,5 g/hr atau >
3+) sel silinder (+)
 8. Kelainan Neurologis
 9. Kelainan Hematologi
 10. Kelainan Sel LE (+)
 11. Kelainan pada titer ANA
 DAFTAR MASALAH

1. SLE
2. Osteoporosis
3. ISK asimptomatik
4. Anemia Penyakit kronik
 PENGKAJIAN MASALAH
1. SLE

Dari anamnesis : os terdiagnosis SLE sejak 15 tahun yang

lalu.
riwayat Rambut rontok (+), nyeri sendi (+), kemerahan
pada pipi jika terkena matahari (+), sering sariawan (+),
lepuh bersisik di seluruh tubuh (+)
Pasien kontrol teratur ke poli, mendapat obat siklosporin
100 mg 2x/minggu, metilprednisolon 1x4mg, bisoprolol
1x2,5mg, asam folat 3x 1mg, calos 1x1 tablet, calsitriol 1x1
tablet.
D/ SLE dengan manifestasi lupus kutaneus
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Osteoporosis

Dari anamnesis : Os mengeluh nyeri pada tulang kaki, sakit

punggung, nyeri sendi. Riwayat konsumsi metrilprednisolon
dan obat-obat penghilang nyeri dan gatal (+) sejak 15
tahun. Os masih menstruasi.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan BMD T-score -2,7

untuk spine/L1-L4
 PENGKAJIAN MASALAH
3. ISK asimptomatik

Dari anamnesa tidak didapatkan keluhan nyeri BAK

demam
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil urine :
Leukosit estrase : positif +++
Sedimen urin :
Leukosit 35-39
eritrosit 6-8
bakteri positif ++
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Hipokalemia

Tidak didapatkan keluhan kelemahan di tungkai/lengan

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil kalium 3,3
mEq/L
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Anemia Penyakit kronik

Tidak didapatkan keluhan badan lemas, pandangan

berkunang-kunang, sempoyongan
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hb 10,5 g/dl,
Ht 35%, RBC 4,08 juta/mm3, MCV 78,MCH 21
Kesan : anemia hipokrom mikrositer, didiagnosis banding
dengan anemia defisiensi fe.
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Osteoporosis induced steroid, SLE dengan manifestasi

kutaneus lupus, ISK asimptomatik, Hipokalemia

DIAGNOSIS BANDING
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB
• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana
pemeriksaan, prognosis penyakit, tidak beraktifitas berat
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% % XX/mnt (makro)
Methyl Prednisolon 1x4 mg PO
Siklosporin A 100 mg 2x/minggu PO
Inj. Ibandronat 3 mg IV
Asam folat 1x 1mg po
Bisoprolol 1x 2,5 mg PO
Calcitriol 1x1 tablet PO
KSR 1x 600mg PO
 RENCANA PEMERIKSAAN

• BMD Ulang
• SI TIBC, Feritin serum
• Konsul Divisi Alergi Imunologi
• Konsul Divisi Rematologi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam