Laporan Jaga

Sabtu, 6 Mei 2017

GENERAL-SURGERY RESIDENT : DEWI, M.D.
SURGICAL INTERNS : DANNY, KIKI, YUNI
 Outpatient
No Name Age Diagnosis Treatment

1 Nn.C 23 y.o Hematoma regio -Kompres air dingin

palpebra pada hematoma
-Analgetik

Tn.FIS 71 y.o Hematoschezia e.c susp -Rawat jalan

2 tumor
-Vit K 3x1
-Kalnek 3x1
- Kontrol poli bedah
digestif.
Anamnesis
Nn C, 23 tahun
 KU : Memar pada kelopak mata kanan +- 30 menit yll
 RPS:
OS dengan keluhan lebam kelopak mata kanan dan bengkak
pada batang hidung akibat dipukul 30 menit yll. Mata kanan masih
dapat dibuka, riwayat penglihatan kabur -, penglihatan ganda -,
riwayat pendarahan hidung +, trauma kepala -, pusing -, sesak -,
mual muntah -, disorientasi - trauma ditempat lain -.
 RPD: Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, penyakit kelainan
darah, alergi, DM.
Pemeriksaan fisik

 CM, BP: 129/85 mmHg, HR : 85 x/menit, RR 22 x/menit, t: 36,8∘C

 Kepala : Tidak ada kelainan.
 Mata : Hematoma pada palpebra kanan, injeksi konjungtiva
+. penglihatan kabur -, penglihatan ganda -,
pergerakan bola mata +,
 THT : Edema pada batang hidung, pendarahan -, krepitasi -
 Paru : Vesikuler, jejas -
 Jantung : BJ1 dan BJ 2 normal
 Abdomen : datar, supel, BU (+), jejas -
 Extremitas : Tidak ada kelainan
Diagnosis

 Hematoma regio palpebra dextra

Treatment

 Kompres dingin
 Analgetik
Tn. FIS, 71 Th.
Keluhan utama: BAB bercampur darah.
RPS:
empat jam SMRS pasien BAB bercampur dengan darah segar dan gumpalan
hitam. Pasien sudah BAB darah 8x. Keluhan lemas ada. Keluhan mual, muntah
tidak ada. Perubahan pola BAB disangkal. Penurunan berat badan disangkal
RPD:
- Riwayat batu empedu dan sudah di operasi.
Pemeriksaan Fisis
• GCS 15 , ABP: 140/70 mmHg, PR: 65 tpm, RR: 20 tpm, t: 36,2oC.
Kepala : Normochepal
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
Thorax
Cor : BJ1/2 normal, gallop (-), murmur (-).
Pulmo : Simetris, VBS, wheeze (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : datar, supel, bising usus positif, nyeri tekan RLQ (+)
Ekstrimitas : hangat, CRT <2”.
RT : Tonus Sfingter ani baik, ampula tidak kolaps, massa(-).
Lendir (+), Darah(-), feses (-).
Pemeriksaan penunjang

DPL : 12.4 / 36 / 5750 / 26900

PT / APTT : 1x / 1.08x
Ur/Cr : 36/1.3
GDS :125
Na/ K/ Cl : 139 /4.5 / 107
Working diagnosis

Hematoschezia e.c susp tumor

Management

Plan (dr. Tan Suhardi spB-KBD) :

-Rawat jalan
-Vit K 3x1
-Kalnek 3x1
- Kontrol poli bedah digestif.