Laporan Jaga

25/8/2017
 Daftar Pasien ( 25 agustus 2017 )
No Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan

1 Nn. S (17 tahun) Susp. Appendisitis Infus RL 30 tpm RI

akut Inj ketorolac 1 amp
Inj ranitidin 1 amp

2 Sdr. w (20 tahun) Snake bite Infus Loading RL 500 cc RI

Infus RL 30 tpm + drip ABU 1
amp
Inj omeprazol 40 mg iv
Paracetamol 1000 mg oral
Nn. S
Sdr. W (20 Th)
 Identitas Pasien
Nama : Sdr. W
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 20 tahun
Alamat : semarang
Agama : Islam
Ruangan : baitussalam 1
 Keluhan Utama
• Autoanamnesis
Nyeri dan bengkak pada tangan kanan post tergigit ular
PRIMARY
SURVEY
 AIRWAY : Jalan nafas

• Look : Sianosis (-), nafas cuping hidung (-)

• Listen: Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)
• Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
• SpO2 : 98%
Pasang ETT saturasi naik 100 %

 AIRWAY CLEAR
 BREATHING : Ventilasi dan Oksigenasi

 Look : RR: 19x/menit, pengembangan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
 Listen : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.
 Feel : nafas (+), nyeri tekan pada dada (-/-), krepitasi (-/-), deviasi trakea (-).

BREATHING ADEKUAT
 CIRCULATION
• Nadi : 60 x/menit, isi dan tegangan cukup
• TD : 117/ 77 mmHg
• Tak tampak adanya perdarahan
• Akral dingin -/-,
• Capilary refill <2 detik, Sianosis -/-
• Interpretasi : tidak terdapat tanda-tanda syok
 DISABILITY

• GCS E4M6V5 (15)

• Pupil anisokor 3mm/3mm
• Refleks cahaya (+/+)
 EXPOSURE
• Tampak jejas berupa vulnus morsum pada regio phalank
proximal digiti 1 dan digiti 2 manus dextra
• Tampak Edema pada antebrachii-manus dextra (+)
SECONDARY
SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

pasien datang ke IGD RSISA oleh karena tergigit ular hijau ekor merah
kurang lebih 2 jam SMRS, kronologi terjadi pada saat pasien sore hari
menjelang maghrib membersihkan kamar mandi tiba-tiba tanpa diketahui ada
seekor ular yang langsung menggigit tangan pasien. Pasien mengeluh nyeri
pada tangan kanannya yang menjalar sampai ke pundak disertai edema. Pusing
(+), mual (+), dan mual (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Keluhan yang sama (-)
Riwayat trauma (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama (-)

 Riwayat Ekonomi dan sosial

Pasien JKN PBI
Keadaan umum : tampak kesakitan
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital
• Tekanan darah : 117/77 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 38, 4 ºC
• Frek. Napas : 18x/menit
• Sp O2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, massa (-)
• Mata : sklera putih, tidak ada sekret, pupil isokor (3mm/3mm)
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-), deviasi septum nasi (-)
• Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
• Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
• Thorak
Inspeksi : Simetris hemithorax kanan dan kiri, jejas (-), massa (-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus tak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
• Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, tak terlihat masa, peradangan (-), warna kulit sama
dengan sekitarnya
 Auskultasi :Bising usus (+), metallic sound (-)
 Perkusi : timpani, hepar tak membesar
 Palpasi : nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : hangat
 Tampak jejas berupa vulnus morsum pada manus dextra
 Oedem (+)
 Sianosis (-)
 Capillary < 2 detik
 Status lokalis
Regio antebrachii-manus dextra
Look : tampak jejas berupa vulnus morsum pada phalank proximal digiti 1 dan digiti 2 manus dextra,
deformitas (-), edema (+)
Feel : krepitasi (-), hangat (+), nyeri tekan (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, nyeri bila digerakkan, ROM tidak dapat dinilai
 Diagnosis Klinis
• Snake bite grade 3
laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HB 13.8 g/dL 13.2 – 17.3
HT 41.0 % 33 – 45
Leu 19,97 rb/uL (H) 3.8 – 10.6
Trombosit 269 rb/uL 140 - 392

Interpretasi : leukositosis
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 106 75 – 110

Ureum 26 10 – 50

Creatinin Darah 1.08 0.6 – 1.1

natrium 135,9 135-147

Kalium 3,80 3,5-5

Chloride 101,2 95-105

 Diagnosis

Diagnosis Primer Nyeri dan edema pada regio antebrachii-manus

dextra

Diagnosis Sekunder • -

Diagnosis Komplikasi •-

• Snake bite grade 3 antebrachii-manus dextra

Diagnosis Kerja
 Penatalaksanaan
• RL 500 cc loading dose
• RL 30 tpm + drip ABU 1 amp
• Inj omeprazol 40 mg iv
• Paracetamol 1000 mg oral
Kondisi di bangsal