Anda di halaman 1dari 14

Ny.

J, 43 th
Identitas
Nama : Ny. J
Jenis kelamin :P
Usia : 43 th
Alamat : Grobog Kulon

Riw. Obstetri :
1. 1999, Aterm, SC, Perempuan, Hidup Normal
2. 2008, Aterm, Spontan, Laki-laki, Hidup Normal
IGD
(22/08/2016 pkl. 00.20)
– S : Pasien datang ke IGD dgn P2A1 Tumor Trofoblas Gestasional dan Anemia, post kemoterapi ke-3 H+1.
Keluhan datang dengan tubuh OS lemas, mual, dan muntah.

– O: KU: CM E4M6V5, tampak sakit berat


TD 90/40 mmHg, HR 92x/m reguler, RR 21x/m, Suhu 38,4oC, SPO2 100%

– A: Anemia post kemoterapi H+1 a/i Tumor Trofoblas Gestasional

– P: O2 nasal 3 l/m
IVFD NaCl 0.9% 30 tetes/m
Inj. Omeprazole 1 x 40mg
Inj. Ondancentron 3 x 4mg
Inj. Paracetamol 3 x 1gr
Sucralfat syr 3 x 1C
Tempat & S O A P
tanggal

22/08/2016 Pasien datang dari IGD KU: CM E4M6V5, tampak Hipotensi - O2 nasal 3 ltr/m
pkl 01.30 sakit berat. Anemia post kemoterapi H+1 a/i - IVFD NaCl 0.9% 30 tetes/m
R. NIP TD : 66/35 mmHg, Tumor Trofoblas Gestasional - Inj. Dopamin 5 mcg/KgBB/jam
DU HR : 120x/m reguler, - Pasang DC
RR : 24x/m, - Terapi lain lanjut
Suhu : 38oC

Mata : Konjungtiva
anemis +/+
Thorax : BJ I/II reguler,
murmur (-), SNV +/+, Rh -
/-, Wh -/-
Ekstremitas : Akral
hangat (+)
Tempat & S O A P
tanggal

22/08/2016 Melaporkan hasil lab P2A1 43 th Tumor Trofoblas Adv Dr. Jaga :
pkl. 02.45 Hb 6.6 g/dL; Leukosit Gestasional - Transfusi WB 1000cc setelah perbaikan KU dan
R. NIP 500 uL; Trombosit Riw. Kemoterapi tanda vital
Perawat 16.000/uL

22/08/2016 Lemas (+), mual (+) KU : CM, tampak sakit Hipotensi - Perbaikan KU
pkl 06.45 berat. Pansitopenia - R/ Transfusi WB 4 kolf
R. NIP TD : 68/35mmHg, Tumor Trofoblas Gestasional - Inj. Dopamin 7.5mcg/KgBB/jam SP
DU HR : 120x/m , - Terapi lain lanjut
RR : 26 x/m

22/08/2016 Lemas (+), menggigil KU : CM, tampak lemah. P2A1 43 th Tumor Trofoblas - IVFD NaCl 0.9% 30 tetes/m
pkl 13.30 (+) TD : 70/40 mmHg, Gestasional
R. NIP HR : 140x/m , Riw. Kemoterapi Adv Dr SpOG belum ada
Perawat RR : 24 x/m ,
Suhu : 38.0 C
Tempat & S O A P
tanggal

22/8/2016 Menggigil (+), muntah KU : CM Hipotensi -Loading RL 500 cc


pkl 14.10 setiap makan dan TD : 64/24 mmHg Pansitopenia -Dobutamin 10 mcg/ KgBB/ mnt SP
R. NIP minum (+) HR : 120x/m Tumor Trofoblas Gestasional -Inj. Dexametason 1 amp extra
DU RR : 30 x/m -Inj. Ondancentron 2x4mg
Suhu : 36.5 C -Inj. Omeprazol 1 x 40mg
-R/ transfusi WB jika tidak demam dan
Mata : Konjungtiva
menggigil
anemis +/+
Thorax : BJ I/II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+), NT (-)
Ekstremitas : Akral
hangat (+)

Urin 200 cc/ 6 jam 


0.67 cc/ KgBB/ jam
Tempat & S O A P
tanggal

22/08/2016 Menggigil (+), diare > 5 KU: CM, tampak sakit Hipotensi -Loading RL 500 cc
pkl 17.00 kali, muntah (+) berat. Pansitopenia -Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
R. NIP TD : 72/51mmHg, Tumor Trofoblas Gestasional -Lodia 2mg 3 x 1 tab
DU HR : 120x/m , -Terapi lain lanjut
RR : 28 x/m,
Suhu : 36.5 C

22/08/2016 Diare(+), muntah (+), KU : CM, tampak sakit P2A1 43 th Tumor Trofoblas -Observasi KU dan TTV
pkl 17.30 menggigil (+) sedang Gestasional - Loading RL 1000cc
R. NIP TD : 60/40 mmHg Riw. Kemoterapi -Dobutamin 5.765ml SP
Perawat HR : 120 x/m -Inj. Dexametason 1 amp extra
RR : 30 x/m -Inj. Omeprazole 1 x 40mg
Suhu : 37.6 C -Inj. Ondancentron 2 x 4 mg
-Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
-Paracetamol 3x1
-R/ transfusi WB jika sudah tidak demam dan
menggigil
Tempat & S O A P
tanggal

22/08/2016 Lemas (+), mual (+) KU : CM, tampak sakit Pansitopenia - Konsul Sp.PD
pkl 21.30 berat Penyakit Trofoblas Gestasional
R. NIP Terpasang monitor (+)
SpOG

22/08/2016 Lemas (+), mual (+) KU : CM, tampak lemah P2A1 43 th Penyakit Trofoblas - Observasi KU dan TTV
pkl 22.00 TD : 132/91 mmHg Gestasional dan Anemia - IVFD RL + drip Ketorolak 20 tpm
R. NIP HR : 98 x/m - Dobutamin 50cc SP
Perawat RR : 25x/m
Suhu : 37.1 C
DC : 200 cc
Tempat & S O A P
tanggal

23/08/2016 Sesak (+), Penurunan KU : Somnolen, tampak Pansitopenia -Loading RL 500 cc


pkl. 01.30 kesadaran sakit berat Hipotensi -Dobutamin 15 mcg/kgBB/menit SP
R.NIP TD : 75/80 mmHg Tumor Trofoblas Gestasional -Terapi lain lanjut
DU HR : 120x/m -Observasi KU dan TTV
RR : 38x/m
Suhu : 36,5oC
Thoraks : SN Vesikuler
+/+, BJ I/II reguler
Abdomen : BU (+)

23/08/2016 TD : tidak terukur Pasien dinyatakan meninggal di


pkl. 01.45 HR : tidak terukur, nadi hadapan keluarga dan perawat
R.NIP karotis tidak teraba
DU RR : (-)
Pupil midriasis +/+

EKG flat/datar
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/1/2016 Pk. 01.27)
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin L 6.6 g/dl 11,7-15,5

Eritrosit L 2.3 juta/uL 3,8-5,2

Leukosit L 0.5 ribu/uL 3,6-11

Hematokrit L 19 % 35-47

MCV 85 fL 80 – 100

MCH 29 Pg 26 – 34

MCHC 34 g/dL 32 – 36

Trombosit L 16 ribu/uL 150-440

Diff Count
Eosinofil L 0.00 % 2.0 – 4.00
Basofil 0.00 % 0–1
Netrofil H 10.20 % 50 – 70
Limfosit L 51.00 % 25 – 40
Monosit H 38.80 % 2–8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/1/2016 Pk. 01.27)

Parameter Hasil Satuan Nilai normal


B rhesus faktor (+)
Golongan darah

SERO IMUNOLOGI

HBsAg Non reakif Non reakif


KIMIA KLINIK
Ureum 30.5 mg/dL 17.1 – 42.8
Creatinin 1.41 mg/dL 0.40 – 1.00
SGOT 29 U/L 13 - 33
SGPT 32 U/L 6.0 - 30.0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(22/1/2016 Pk. 11.26)

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

KIMIA KLINIK

Ureum 46.7 mg/dL 17.1 – 42.8

Creatinin 2.31 mg/dL 0.40 – 1.00

SGOT 47 U/L 13 - 33

SGPT 34 U/L 6.0 - 30.0


EKG (23/08/2016)
TERIMA KASIH