LAPORAN KASUS

Prolaps Isi Bola Mata

Laily Rahmawati
122011101054

Pembimbing:
dr. Bagas Kumoro, Sp. M

KSM MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2017
Identitas Pasien
 Nama : Ny. B
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir/ Umur : 8-1-1937/ 80 tahun
 Alamat : Gluguh karangharjo
 Pekerjaan :-
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 No. RM : 152559
 Tgl Pemeriksaan : 9 Januari-11 Januari 2017

2
Anamnesis
 Keluhan Utama :
Mata kiri berdarah
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Mata kiri pasien berdarah sejak kurang lebih 3 jam sebelum
MRS, awalnya mata kiri pasien dirasakan gatal + nyeri sejak 1
minggu yang lalu sehingga digaruk sampai berdarah. 1 bulan
lalu, pasien mengaku matanya merah, gatal, cekot-cekot, silau
saat melihat cahaya, dan kabur serta terdapat keputihan
pada bintik hitam mata dan keluhan tidak diobati, keputihan
makin luas dan menonjol.
Mata kanan pasien, penglihatannya juga kabur secara
perlahan seperti melihat kabut, pandangan seperti tertutupi
asap. Tidak disertai nyeri, mata merah, tidak ada riwayat
melihat
3 tirai, pelangi saat lihat lampu.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi (+) Diabetes Melitus (-)
 Riwayat pemakaian obat-obat (-)
 Riwayat pemakaian kaca mata (-)
 Riwayat operasi mata (-)
 Riwayat mengalami keputihan pada mata kiri, sempat sembuh namun
menimbulkan benjolan kehitaman

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

4
 Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 150/80mmHg
Frekuensi nafas : 24x /menit, reguler
Suhu axila : 36,4 oC
Frekuensi nadi : 64x/ menit, reguler, kuat angkat

5
  Status Oftalmologi
OD OS
Visus > 2/60 LP (-)
TIO 14.6 mmHg Tidak dilakukan

Segmen Anterior OD OS
Palpebra Edema (-) spasme (-) Edema (-) spasme (+)
Konjugtiva Hiperemi (-) sekret (-) Hiperemi (+) sekret (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)
Kornea Jernih (+) Keruh, massa (+) warna kehitaman, d:
0,7x0,4; mudah berdarah, permukaan
licin, konsistensi kenyal (koroid (+))
BMD kesan dalam (+) Sde
Iris Radier (+) Sde

Pupil Bulat, Ø 3 mm Sde

Refleks cahaya (+),
Lensa Keruh minimal(+) Sde
6
Foto Pasien
OD OS

7
 Pemeriksaan Penunjang (Hasil lab 8 Jan. 2017)
HEMATOLOGI LENGKAP
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 7,7 gr/dL 13-16 gr/dL
Leukosit 7,4 x109/L 4,5-11 x109/L
Hematokrit 35,8% 37-49%
Trombosit 307 x109/L 150-450 x109/L
FAAL HATI
SGOT 27 U/L 10-31 U/L
SGPT 511U/L 9-43 U/L
GULA DARAH
Glukosa Sewaktu 158 mg/dL stik <200 mg/dL
FAAL GINJAL
KS 0,7 0,5-1,1 mg/dL
BUN/ Urea 15/33 6-20/ 12-43 mg/dL
 Dasar Diagnosis
ANAMNESIS :
o Mata kiri berdarah, riwayat gatal + nyeri, mata merah, gatal,
cekot-cekot, silau saat melihat cahaya, dan kabur serta terdapat
keputihan pada bintik hitam mata yang makin luas dan menonjol.
o Mata kanan penglihatan kabur perlahan seperti melihat kabut.
o Riwayat hipertensi

PEMERIKSAAN :
 TD: 150/80mmhg
 Visus OD >2/60; OS LP (-)
 OS Kornea Keruh, massa (+) warna kehitaman, d: 0,7x0,4; mudah
berdarah, permukaan licin, konsistensi kenyal (koroid (+))
 OD lensa keruh minimal
9
 Diagnosa Kerja
Primer :
OS Prolaps isi bolamata ec ulkus kornea
OD katarak imatur
Sekunder :
Hipertensi grade II

Diagnosa Banding
OS prolaps isi bolamata ec glaukoma akut
OS prolaps isi bolamata ec penetrating injury
OD katarak senilis matur
OD retinopati hipertensi
OD katarak komplikata
OD presbiopi
10
Initial Planning
 Pro OS eviserasi dengan GA
 Inj. Cefotaxime 2x1gr (iv)

Prognosis
Ad Vitam: ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad Functionam: ad malam

11
Planning Of Action (POA)
POA Diagnosis

o Pemeriksaan thorax, Chek Lab. Darah, konsultasi TS jantung

dan anestesi untuk persiapan operasi

 Slitlamp OD

 Midriatil OD

 Funduskopi OD

12
POA Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kondisi mata kiri

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tndakan yang akan

dilakukan

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa tndakan tidak

untuk memperbaiki fungsi penglihatan

 Memberikan penjelasan mengenai komplikasi yang dapat terjadi

13
POA Monitoring
 Keluhan: nyeri, perdarahan

 Segmen anterior

 Segmen posterior

14
 Laporan Operasi
 Inform consent telah dibaca dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga
 Dilakukan persiapan anestesi GA dan eviserasi
 Pasien berbaring di atas meja operasi dan dilakukan anestesi GA
 Dilakukan desinfeksi area operasi
 Dilakukan pemasangan doek steril
 Dilakukan pemasangan spekulum palpebra
 Area oculi sinistra didesinfeksi
 Dilakukan peritomi konjungtiva 3600
 Dilakukan insisi kornea 3600
 Dilakukan pengeluaran koroid dan vitreus secara in toto
 Dilakukan perawatan perdarahan
 Dilakukan pemberian nebacetin powder
 Dilakukan jahit sklera dengan vicryl 6,0
 Dilakukan jahit konjungtiva dengan vicril 8,0
 Dilakukan pemberian salep mata kemudian bebat mata OS
15
 Operasi selesai
 Folow up post op H1 (10 Januari 2017)

 Keluhan Utama

Mata kiri  Perdarahan (-), nyeri (-), agak pusing

Mata kanan  keluhan kabur masih sama

16
 Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nafas : 18x /menit, reguler
Suhu axila : 36,3 oC
Frekuensi nadi : 76x/ menit, reguler, kuat angkat

17
  Status Oftalmologi
OD OS
Visus >2/60 -
TIO 14,8 mmHg -

Segmen Anterior OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (+)

Konjugtiva Hiperemi (-) Perdarahan aktif (-), jahitan (+)

Sklera Putih (+) sde

Kornea Jernih, cincin abu-abu (+)

BMD Kesan dalam
Iris radier
Pupil Bulat, 3 mm
Refleks cahaya (+)
Lensa Keruh minimal

18
 Status Oftalmologi OD (post midriasis)
OD
Visus 3/60
Pupil Bulat, Ø 8 mm
Refleks cahaya (+),

Lensa Keruh minimal

Fundus Refleks fundus (+)
Retina Latar orange, perdarahan (-)

Papil saraf optik Edema (-)

19
Foto Pasien
OD OS
Diagnosis Kerja
OS Post eviserasi H1 dengan perdarahan aktif (-)
OD katarak imatur

21
 Terapi

 Inj. Cefotaxime 2x1gr (iv)

 Inj. Ketorolac 3x1
 Inj ranitidin 3x1
 Chlorampenicol 4dd OS

22
TERIMA KASIH