Anda di halaman 1dari 54

20 STANDAR , 70 ELEMEN PENILAIAN

Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah


(PAB)
No Standar EP No Standar EP
1 PAB.1 3 11 PAB.5.1 3
2 PAB.2 4 12 PAB.6 3
3 PAB.2.1 6 13 PAB.6.1 4
4 PAB.3 4 14 PAB.7 3
5 PAB.3.1 3 15 PAB.7.1 3
6 PAB.3.2 3 16 PAB.7.2 3
7 PAB.3.3 3 17 PAB.7.3 4
8 PAB.4 2 18 PAB.7.4 4
9 PAB.4.1 2 19 PAB.8 4
10 PAB.5 3 20 PAB.8.1 6
20 Std 70 EP

2
GAMBARAN UMUM

Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah


merupakan proses yg kompleks dan sering
dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,
3) pemantauan yg terus menerus,
4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria
tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.

3
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian
proses yg dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh.
Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang
berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi
dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam bab ini dibahas
anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana ketiganya
berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap
fungsi pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas
penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaan
sedasi untuk penggunaan ventilator).
Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg
berisiko tinggi, maka harus direncanakan dan dilaksanakan
secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan
pasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dan
didokumentasikan.

4
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area
manapun dalam RS yg menggunakan anestesi, sedasi
sedang dan dalam, dan juga pada tempat
dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan
invasif lainnya yg membutuhkan persetujuan tertulis
(informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi
ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawat
jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan
intensif dan tempat lainnya.

5
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam) utk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-
undangan dan standar profesi.
Elemen Penilaian PAB.1.
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi,
peraturan perUUan. (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg
adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
6
Maksud dan Tujuan PAB.1.
Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layanan
berkesinambungan dari sedasi minimal sampai anestesi
dalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini dan
selama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pd
refleks protektif jalan nafas pasien. Sedasi dan anestesi adalah
proses kompleks shg harus diintegrasikan kedalam rencana
asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkap
dan komprehensif serta monitoring pasien terus menerus.
RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam utk melayani kebutuhan pasien,
kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dan kebutuhan para
PPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan dan
standar profesi.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk
layanan yg diperlukan utk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.
7
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,
bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam.
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat
PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang
dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)
(R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).
3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program
pengendalian mutu (D,W).
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh
8
RS. (D,W)
Maksud dan Tujuan PAB.2.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada
dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yg
memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yg
dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam

9
PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB 2.1
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihat
PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra
sedasi dan pra anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status
fisiologis selama anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi
konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu
a RS (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
10
Maksud dan tujuan Standar 2.1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan
tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg merupakan bagian dari program
mutu dan keselamatan pasien meliputi a.l. tapi tidak
terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general.
a 11
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai
regulasi yg ditetapkan

Elemen Penilaian PAB.3


1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d e) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg
ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
Maksud dan Tujuan PAB.3.
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan
secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat
pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi.
Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya
anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan
sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi
b) peralatan medis yg digunakan
c) bahan yg dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik
tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring

Elemen Penilaian PAB.3.1


1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten
dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
14
Maksud dan Tujuan PAB.3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg-
jawab terhadap pasien yg menerima tindakan sedasi sangat
penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien
dan jenis tindakan yg diberikan, akan menaikkan toleransi
pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko
komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan
jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut
sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi yg
digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi
kejadian yg tidak diharapkan.

15
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)
Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi
harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal
(antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan
dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam
hal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yg diperlukan 1

f) bertindak jika ada komplikasi


g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Standar PAB.3.2
RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat
dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis

Elemen Penilaian PAB.3.2


1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam
medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di
maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS (Lihat, AP.14) (D,W)
2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien
selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan
setelah selesai tindakan sedasi (D,W)

17
Maksud dan Tujuan PAB.3.2
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari
mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain.
Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan ini
selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor2 yg
berpengaruh adalah obat yg dipakai, cara pemberian obat dan
dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat
kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ
utama, obat yg diminum mungkin berinteraksi dgn obat
sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau
sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan
pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan
tindakan sedasi yg sesuai.

18
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat
berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi
dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor
selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg
dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi
yang diperlukan pasien berdasar sedasi yg diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama
dan sesudah sedasi

19
(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)
Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik
Klinis dan regulasi yg ditetapkan RS.
Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat
kesadarannya, ventilasi dan status oksigenisasi, variabel
hemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg diberikan, jangka
waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.
Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien
mempertahankan refleks protektif, jalan napas yg teratur dan
lancar, respon terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal.
Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status
fisiologis pasien secara terus menerus dan membantu memberikan
bantuan resusitasi sampai pasien pulih dgn selamat.
Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko
terhadap komplikasi krn keterlambatan absorsi obat sedasi,
adanya depresi pernapasan dan kekurangan stimulasi akibat
tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk
ditransfer (Lihat juga PMKP.8)
a 20
Standar PAB.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan
sedasi moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yg membuat
keputusan yg mewakili pasien.

Elemen Penilaian PAB.3.3


1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. ( D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan sedasi (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya (D,W)
21
Maksud dan Tujuan PAB.3.3
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada
pasien, keluarga pasien atau mereka yang membuat
keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan
alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan
berlangsung sebagai bagian dari proses mendapat
persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi
sesuai peraturan perUUan yang berlaku.

22
ASUHAN PASIEN ANESTESI

Standar PAB.4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra anestesi

Elemen Penilaian PAB.4


1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien
yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,W)

23
Standar PAB.4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra induksi

Elemen Penilaian PAB.4.1


1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien
sebelum dilakukan induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. (D,W)

24
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:


(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya
harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini,
utk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi
dan setelah anestesi, dan juga utk menentukan obat
analgesi apa utk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis,
Rencana) juga memberikan informasi yg diperlukan utk:
• Mengetahui masalah saluran pernapasan
• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen
pasien, risiko yg diketemukan, dan jenis tindakan
• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama
anestesi dan pemulihan
• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan
pasca operasi 26
(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1)
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra
anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi,
misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi
berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus
pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk
tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi
anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra
anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
27
Standar PAB.5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan
dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAB.5


1. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien
direncanakan dan didokumentasikan (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien
(D,W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form
anestesi (D,W)

28
Maksud dan Tujuan PAB.5
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan
didokumentasikan dalam rekam medis. Perencanaan
mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal
dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi
tindakan anestesi yg akan digunakan, termasuk metode
pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta
prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan
pasca anestesi dan didokumentasikan di Rekam medis

29
Standar PAB 5.1.
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang
yang dapat membuat keputusan mewakili pasien

Elemen Penilaian PAB.5.1.


1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesi
pasca tindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya .(R,D)

30
Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1.
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi
pasien, dan keluarga, atau pembuat keputusan atas
risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan
dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca
tindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dari
proses untuk mendapatkan persetujuan anestesi
sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP 2.
Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.

31
Standar PAB.6
RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis
dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dgn
panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam
form anestesi

Elemen Penilaian PAB.6


1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama
anestesi dan operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg
dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn
panduan praktik klinis (D,W)
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)

32
Maksud dan Tujuan PAB.6
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg
status pasien selama anestesi berjalan (umum, spinal, regional,
lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring menjadi acuan
pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau
pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat
asuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih.
Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan
medis dan keperawatan serta kebutuhan diagnostik dan
pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi,
untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.
Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra
anestesi, jenis anestesi yg akan digunakan, dan kompleksitas
operasi atau tindakan lain yg dilaksanakan selama anestesi.
Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus
dijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoring
dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga, PAB.4)
33
Standar PAB.6.1
RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca
anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf
yg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria
baku yg ditetapkan.

Elemen Penilaian PAB 6.1


1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a)
s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari
ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)

34
Maksud dan Tujuan PAB.6.1
Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utk
monitoring pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara
sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan
intensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadi
acuan utk menyudahi monitoring di ruang pemulihan atau
sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang
intensif, monitoring dan pendokumentasian diperlakukan
sama dengan monitoring di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau
menghentikan monitoring pada periode pemulihan dilakukan
dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:

35
(Maksud dan Tujuan PAB.6.1)
…salah satu alternatif dibawah ini:
a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan
dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan
dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan
bahwa kriteria yg dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan
asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu,
seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar
didokumentasikan dalam form anestesi.

36
`
ASUHAN PASIEN BEDAH

Standar PAB.7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil
asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAB.7


1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen
(R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di
rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana
operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Maksud dan Tujuan PAB.7
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi,
pelaksanaannya harus direncanakan dgn seksama. Asesmen
pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenis
tindakan bedah yg tepat dan mencatat temuan penting. Hasil
asesmen memberikan informasi ttg :
a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dgn aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien,
status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan
yg dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu
pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera
mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1)
(Maksud dan Tujuan PAB.7)
Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk
pasien yg langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra
bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada
pasien yg diputuskan dilakukan pembedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat
dalam rekam medis, sedangkan pasien yg
dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan
diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga
dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai
regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca
operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1;
MIRM 10.1)
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien
dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan
Elemen Penilaian PAB.7.1
1. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi
edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
(D,W)
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian
informasi dalam form persetujuan tindakan
kedokteran (D,W)
40
Maksud dan Tujuan PAB.7.1
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukup
penjelasan utk berpartisipasi dlm keputusan asuhan pasien dan
memberikan persetujuan yg dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Utk
memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait,
dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia
untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah,
risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkait
memberikan informasi ini.
41
Standar PAB.7.2
Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan
operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan

Elemen Penilaian PAB.7.2


1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan
tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a)
s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg
ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif
lanjutan (D,W)
42
Maksud dan Tujuan PAB.7.2
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam
operasi. Hal yg terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau
dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi,
laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum
pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan
pasca anestesi.
Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yg masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab 43
(Maksud dan Tujuan PAB.7.2)
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain
dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yg hilang dan
transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan
tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg
ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan
sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk
memastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi
ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU
dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan
lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

44
Standar PAB.7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat
dalam rekam medis

Elemen Penilaian PAB.7.3


1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
45
Maksud dan Tujuan PAB.7.3
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiap
pasien pasca operasi berbeda tergantung dari tindakan
operasi dan riwayat kesehatan pasien.
Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari
profesional pemberi asuhan (PPA) lain / unit lain, seperti
rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat
rencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya,
metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut
tindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakan
serta layanan lain.

46
(Maksud dan Tujuan PAB.7.3)
Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum
tindakan operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dan
kondisi pasien serta jenis operasi yg dilakukan. Rencana
asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yg
segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien
dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimpinan
tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu
pemulihan dan masa rehabilitasi.
Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil
perbaikan klinis atau informasi baru dari asesmen ulang rutin,
atau dari perubahan kondisi pasien yg mendadak. Rencana
asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan
dicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihat
juga, (PAP.2.1)
47
Standar PAB.7.4
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan
pasien operasi yg menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus ttg tindakan yg
dimodifikasi.

Elemen Penilaian PAB.7.4


1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur thd pasien terkait.(D,O,W)
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas
monitoring unit terkait. (D,W)

48
Maksud dan Tujuan PAB.7.4
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik a.l. panggul,
lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan
tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor
khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan
implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan
lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan
kembali (recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat di
rekam medis.
49
RUANG OPERASI
Standar PAB.8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat
sesuai dgn peraturan dan perundang-undangan
Elemen Penilaian PAB.8
1. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat
dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan
zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai
peraturan perUUan. (O,W)
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk
barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang
dan pakaian kotor. (O,W)
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor
steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (O,W) 50
Maksud dan Tujuan PAB.8.
Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi dan
rumit shg memerlukan ruang operasi yg mendukung
terlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu utk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar
barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan
zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan
risiko keselamatan dan keamanan.
51
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah dilaksanakan dan didokumentasikan

Elemen Penilaian PAB 8.1


1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra bedah. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) 52
(Maksud dan tujuan Standar 8.1)
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg
berisiko, karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien yg meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga
SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi

53
Terima kasih