SEFALGIA

KRONIK +
HEMIPARESE
DEXTRA E.C.
SOL
(Case Report)

Preceptor :
dr. RA. Neilan
Amroisa, Sp.S.,
M.Kes

Oleh :
Muhamad Rizki
Prayuda
1218012031
STATUS PASIEN

Identitas Pasien
– Nama : Tn S
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Usia : 32 tahun
– Suku : Jawa
– Agama : Islam
– Alamat : Tanjung Karang Timur
– Status : Menikah
– Pekerjaan : Swasta
– Tanggal MRS : 8 Desember 2017
– Tanggal Pemeriksaan: 12 Desember 2017
– Dirawat hari ke : 4
RIWAYAT PENYAKIT

– Anamnesis : Autoanamnesis
– Keluhan Utama : Nyeri kepala
– Keluhan Tambahan : Lengan dan tungkai kanan lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri
kepala. Nyeri kepala dirasakan terus –
menerus sejak ± 6 bulan yang lalu. Nyeri
kepala semakin lama semakin memberat
dan mengganggu aktivitas sejak ± 2
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan
berdenyut pada bagian belakang kepala,
sering muncul pada pagi hari, tidak
disertai mual dan muntah.
Satu minggu yang lalu,
pasien merasa lemah pada
lengan dan tungkai kanan.
Mual, muntah, demam,
kejang, pandangan kabur,
baal dan kesemutan
disangkal. Riwayat
hipertensi dan DM tidak
ada.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Trauma kepala (-), tumor (-), batuk lama (-)

• Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengalami keluhan serupa
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
– Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos mentis
– GCS : E4M6V5= 15
Vital sign
– Tekanan darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 76 x/menit
– Pernapasan : 20 x/menit
– Suhu : 36,8oC
Gizi : Baik
Status Generalis

Kepala : normocephal
• Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga : simetris, sekret (-/-)
• Hidung : septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : sianosis (-)

Leher
• KGB : tidak teraba pembesaran KGB
• Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran
• JVP : 5+0 cm H2O
• Trakhea : di tengah
Toraks
• Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : redup, batas jantung normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
• Inspeksi : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)
• Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan
• Perkusi : sonor / sonor
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : datar, simetris
• Palpasi: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani (+)
• Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
• Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-)
• Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-)
Saraf Cranialis
N.Olfactorius (N.I)
– Daya penciuman hidung : normal
Kesan  tidak ada kelainan

N.Opticus (N.II)
– Tajam penglihatan : visus normal
– Lapang penglihatan : normal
– Tes warna : normal
– Fundus oculi : tidak dilakukan
Kesan  tidak ada kelainan
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)
Kelopak Mata
– Ptosis : -/-
– Endophtalmus : -/-
– Exopthalmus : -/-
– Nystagmus :-
Pupil
– Ukuran : 3mm / 3mm
– Bentuk : Bulat / Bulat
– Isokor/anisokor : isokor
– Posisi : (Sentral / Sentral)
– Refleks cahaya langsung :+/+
– Refleks cahaya tidak langsung :+/+
Gerakan Bola Mata : bergerak baik ke segala arah
Kesan  tidak ada kelainan
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
– Ramus oftalmikus : simetris
– Ramus maksilaris : simetris
– Ramus mandibularis : simetris
Motorik
– M. masseter : normal
– M. temporalis : normal
– M. pterygoideus : normal

Kesan  tidak ada kelainan

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
– Diam : simetris
– Tertawa : simetris
– Meringis : simetris
– Bersiul : simetris
– Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk
– Mengerutkan dahi : simetris
– Menutup mata kuat-kuat : +/+
– Mengangkat alis : simetris
Sensoris
– Pengecapan 2/3 depan lidah : (+)
Kesan  tidak ada kelainan
N. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)
N.cochlearis
– Ketajaman pendengaran : normal
– Tinitus : -/-
N.vestibularis
– Test vertigo :-
– Nistagmus :-

Kesan  tidak ada kelainan

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
– Suara bindeng/nasal :-
– Posisi uvula : di tengah
– Palatum mole : simetris
– Arcus palatoglossus : simetris
– Arcus palatoparingeus : simetris
– Refleks batuk :(+)
– Refleks muntah :( + )
– Peristaltik usus :(+)
– Bradikardi :(-)
– Takikardi :(-)

Kesan  tidak ada kelainan

N.Accesorius (N.XI)
– M.Sternocleidomastodeus : +/+
– M.Trapezius : simetris
Kesan  tidak ada kelainan

N.Hipoglossus (N.XII)
– Atropi : (-)
– Fasikulasi : (-)
– Deviasi : (-)
Kesan  tidak ada kelainan
Tanda Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk :(-)
• Kernig test : ( -/- )
• Laseque test : ( -/- )
• Brudzinsky I : ( -/- )
• Brudzinsky II :(-)
Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak menurun/aktif menurun/aktif
Kekuatan otot 2/5 2/5
Tonus (Normotonus) (Normotonus)
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis
Biceps (+/+) Pattela (+/+) Triceps (+/+) Achiles (+/+)
Refleks patologis
Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
– Rasa raba : (+)
– Rasa nyeri : (+)
– Rasa suhu panas : (+)
– Rasa suhu dingin : (+)
Proprioseptif / rasa dalam
– Rasa sikap : (+)
– Rasa getar : (+)
– Rasa nyeri dalam : (+)
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
– Diskriminasi 2 titik : baik
– Stereognosia : baik
– Grafestesia : baik
Koordinasi
– Tes telunjuk hidung : normal
– Tes pronasi supinasi : normal

Susunan Saraf Otonom

– Miksi : normal
– Defekasi : normal
– Salivasi : normal
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kimia
Tanggal 9 Desember 2017 GDS : 140 g/dL
Hematologi SGOT : 19 U/L
– Hb : 13,2 g/dl SGPT : 19 U/L
– Ht : 35 % Ureum : 27 mg/dL
– Leukosit: 14.030/uL Creatinin: 0,50 mg/dL
– Trombosit: 350.000/ul Natrium : 136 mmol/L
Kalium : 3,9 mmol/L
– Eritrosit : 4,5 juta/uL
Calsium : 8,9 mg/dL
– LED : 35 mm/jam
Chlorida : 98 mmol/L
– MCV : 78 fL Kolesterol Total : 176 mg/dL
– MCH : 30 pg HDL : 49 mg/dL
– MCHC: 38 g/dL LDL : 107 mg/dL
Trigliseride: 224 mg/dL
Asam Urat: 3,6 mg/dL
CT Scan kepala tanpa
kontras

Lesi multipel dengan

komponen solid kistik di
lobus parietalis kanan dan
cerebellum kanan serta lesi
dengan densitas perdarahan
di lobus parietalis kiri
dengan edema vasogenik
disekitarnya ec SOL
RESUME
– Pasien laki-laki usia 32 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala. Pasien
memiliki riwayat nyeri kepala yang dirasakan semakin memberat sejak ± 6
bulan yang lalu. Nyeri kepala mengganggu aktivitas sejak ± 2 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan berdenyut pada bagian depan kepala, sering muncul
pada pagi hari, tidak disertai mual dan muntah. Keluhan disertai
kelemahan pada lengan dan tungkai kanan.
– Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 76x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8oC.
Pada pemeriksaan neurologi didapatkan kelainan pada kekuatan otot
superior 2/5, kekuatan otot inferior 2/5, rasa raba dan rasa nyeri pada uji
sensibilitas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Hasil CT-Scan ditemukan lesi multipel dengan edema vasogenik ec SOL.
Diagnosis

• Klinis : Sefalgia kronik + hemiparese dextra

• Topis : Intrakranial
• Etiologi : SOL e.c susp. Tumor otak

Diagnosis Banding :

• SOL ec abses serebri

• SOL ec hematoma
 Penatalaksanaan

Umum
• Tirah baring
Non-Medikamentosa
• Konsul dokter spesialis bedah saraf  R/craniotomi
• Diet : peroral
Medikamentosa
• IVFD RL gtt XX/m
• Ranitidine 2x1 amp
• Deksametason 3x1 amp
• Analgesik 3x1 Caps (Paracetamol 500 mg + Ibuprofen 200 mg)
• Vitamin B kompleks 2x1 tablet
Operatif
• R/ craniotomi removal tumor
prognosis

– Quo ad vitam = dubia ad bonam

– Quo ad functionam = dubia ad bonam
– Quo ad sanationam = dubia ad bonam
Hari Catatan Penatalaksanaan Hari Catatan Penatalaksanaan
Tanggal Tanggal
Sabtu S/ Nyeri kepala(+), lemah lengan dan - IVFD RL gtt XX/m Selasa S/ Nyeri kepala(+), lemah lengan dan  IVFD RL gtt XX/m
9-12- tungkai kanan - Ranitidine 2x1 amp 12-12- tungkai kanan  Deksametason 3x1
2017 O/  Analgesik 3x1 Caps 2017 O/ amp
KU: sakit sedang (Paracetamol 500 mg KU: sakit sedang  Ranitidine 2x1 amp
Kesadaran : compos mentis + Ibuprofen 200 mg) Kesadaran : compos mentis  Analgesik 3x1 Caps
GCS: 15 (E4 M6 V5) - Vitamin B kompleks GCS: 15 (E4 M6 V5) (Paracetamol 500 mg
St. generalis: 2x1 tablet St. generalis: + Ibuprofen 200 mg)
- TD : 110/70 mmHg - TD : 140/90 mmHg  Vitamin B kompleks
- N :72x/m - N :68x/m 2x1 tablet
- S : 36,5°C - S : 36,4°C
- RR: 20x/m - RR: 20x/m
St. neurologis: St. neurologis:
Motorik: superior 1/5 Motorik: superior 1/5
inferior 1/5 inferior 1/5
Rasa raba: normal Rasa raba: normal
Rasa nyeri: normal Rasa nyeri: normal
A/ Sefalgia kronik + hemiparese dextra A/ Sefalgia kronik + hemiparese
ec SOL dextra ec SOL
Senin S/ Nyeri kepala(+), lemah lengan dan  IVFD RL gtt XX/m Rabu S/ Nyeri kepala(+), lemah lengan dan  IVFD RL gtt XX/m
11-12- tungkai kanan  Ranitidine 2x1 amp 13-12- tungkai kanan  Ranitidine 2x1 amp
2017 O/  Analgesik 3x1 Caps 2017 O/  Deksametason 3x1
KU: sakit sedang (Paracetamol 500 mg KU: sakit sedang amp
Kesadaran : compos mentis + Ibuprofen 200 mg) Kesadaran : compos mentis  Analgesik 3x1 Caps
GCS: 15 (E4 M6 V5)  Vitamin B kompleks GCS: 15 (E4 M6 V5) (Paracetamol 500 mg
St. generalis: 2x1 tablet St. generalis: + Ibuprofen 200 mg)
- TD : 120/70 mmHg - TD : 140/90 mmHg  Vitamin B kompleks
- N :76x/m - N :68x/m 2x1 tablet
- S : 36,5°C - S : 36,4°C
- RR: 20x/m - RR: 20x/m
St. neurologis: St. neurologis:
Motorik: superior 1/5 Motorik: superior 2/5
inferior 1/5 inferior 1/5
Rasa raba: normal Rasa raba: normal
Rasa nyeri: normal Rasa nyeri: normal
A/ Sefalgia kronik + hemiparese dextra A/ Sefalgia kronik + hemiparese
ec SOL dextra ec SOL
Apakah diagnosis
pasien sudah tepat?
Klinis  Sefalgia kronik + hemiparese dextra
Diagnosis klinis adalah deskripsi gejala dan temuan-temuan
klinis yang diperoleh.
Pada kasus ini, nyeri kepala sudah terjadi selama ± 6 bulan
dan dirasakan terus – menerus yang semakin memberat.
Nyeri kepala seperti ini biasa terjadi karena peningkatan
tekanan intrakranial, misalnya pada tumor otak.
Apakah diagnosis
pasien sudah tepat?
Topis  Intrakranial
Diagnosis topis diagnosis berdasarkan gejala dan tanda yang
diperoleh dihubungkan dengan lokalisasi lesi di susunan saraf.
 nyeri kepala  proses desak ruang sehingga terjadi
gangguan pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan
intrakranial
 PF  penurunan kekuatan otot pada lengan dan tungkai
kanan pasien
 CT scan  gambaran massa intraserebral di lobus
frontotemporal dextra dan tampak midline shift ke kiri.
Apakah diagnosis
pasien sudah tepat?
Etiologi  SOL e.c susp. Tumor otak
Diagnosis etiologi adalah diagnosis berdasarkan gejala, tanda,
lokalisasi lesi dihubungkan dengan proses patologi di susunan
saraf.
 Apa penatalaksanaan
pasien sudah tepat?
Umum  Tirah baring Terapi Suportif
 meringankan gejala dan
Medikamentosa: meningkatkan fungsi neuroligik
– IVFD RL gtt XX/m pasien.
Terapi Definitif
– Ranitidine 2x1 amp  pembedahan, radiotherapy,
– Deksametason 3x1 amp kemoterapi dan yang sedang
dikembangkan yaitu
– Analgesik 3x1 Caps immunotherapy.
(Paracetamol 500 mg +
Ibuprofen 200 mg)
– Vitamin B kompleks 2x1 tablet
Operatif
Analisa prognosis
pasien
– Quo ad vitam = dubia ad bonam
– Quo ad functionam = dubia ad bonam
– Quo ad sanationam = dubia ad bonam
SEFALGIA

 Sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan

pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke
daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian
daerah tengkuk).
 Sefalgia dapat merupakan tanda dari proses penyakit
tertentu baik ekstrakranial maupun intrakranial.
 Berdasarkan penyebabnya, sefalgia dibagi menjadi 2
kelompok yaitu sefalgia primer dan sekunder.
SOL

Space occupying lesion (SOL/lesi desak ruang)  lesi yang

meluas atau menempati ruang intracranial termasuk tumor,
hematoma, kuntusio cerebri dan abses.
Etiologi:
 riwayat trauma kepala
 faktor genetik
 paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik
 virus tertentu
 defisiensi imunologi
 congenital
Penatalaksanaan SOL tergantung pada penyebab lesi:
– Untuk tumor primer, jika memungkinkan dilakukan eksisi
sempurna, namun umumnya sulit dilakukan sehingga
pilihan pada radioterapi dan kemoterapi, namun jika
tumor metastase pengobatan paliatif yang dianjurkan.
– Hematom membutuhkan evakuasi.
– Lesi infeksi membutuhkan evakuasi dan terapi antibiotik.
Tumor otak

– Tumor otak merupakan pertumbuhan jaringan abnormal

yang berasal dari sel-sel otak atau dari struktur di
sekelilingnya.
– Pada dewasa, 80-85% terjadi supratentorial. Tumor
terbanyak adalah glioma, metastase dan meningioma.
– Gangguan neurologik pada tumor otak disebabkan oleh
gangguan fokal dan kenaikan tekanan intrakranial
– Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada
jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada
parenkim otak
penatalaksanaan

– Terapi Suportif
Terapi suportif berfokus pada meringankan gejala dan
meningkatkan fungsi neuroligik pasien. Terapi suportif yang
utama digunakan adalah analgesik dan kortikosteroid untuk
menurunkan peningkatan tekanan intrakranial.
– Terapi Definitif
Terapi definitif meliputi pembedahan, radiotherapy,
kemoterapi dan yang sedang dikembangkan yaitu
immunotherapy.
prognosis

Prognosis pada kasus tumor intrakranial dipengaruhi oleh:

– Lokasi dan jumlah tumor
– Tingkat dan tipe tumor
– Usia pasien
– Ada tidak metastasis ke organ tubuh lain
– Jumlah metastasis tumor yang dapat diangkat oleh dokter
bedah saraf
TERIMA KASIH