CR Yuda
CR Yuda
KRONIK +
HEMIPARESE
DEXTRA E.C.
SOL
(Case Report)
Preceptor :
dr. RA. Neilan
Amroisa, Sp.S.,
M.Kes
Oleh :
Muhamad Rizki
Prayuda
1218012031
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
– Nama : Tn S
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Usia : 32 tahun
– Suku : Jawa
– Agama : Islam
– Alamat : Tanjung Karang Timur
– Status : Menikah
– Pekerjaan : Swasta
– Tanggal MRS : 8 Desember 2017
– Tanggal Pemeriksaan: 12 Desember 2017
– Dirawat hari ke : 4
RIWAYAT PENYAKIT
– Anamnesis : Autoanamnesis
– Keluhan Utama : Nyeri kepala
– Keluhan Tambahan : Lengan dan tungkai kanan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Status Present
– Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos mentis
– GCS : E4M6V5= 15
Vital sign
– Tekanan darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 76 x/menit
– Pernapasan : 20 x/menit
– Suhu : 36,8oC
Gizi : Baik
Status Generalis
Kepala : normocephal
• Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga : simetris, sekret (-/-)
• Hidung : septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : sianosis (-)
Leher
• KGB : tidak teraba pembesaran KGB
• Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran
• JVP : 5+0 cm H2O
• Trakhea : di tengah
Toraks
• Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : redup, batas jantung normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
• Inspeksi : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)
• Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan
• Perkusi : sonor / sonor
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : datar, simetris
• Palpasi: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani (+)
• Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
• Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-)
• Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-)
Saraf Cranialis
N.Olfactorius (N.I)
– Daya penciuman hidung : normal
Kesan tidak ada kelainan
N.Opticus (N.II)
– Tajam penglihatan : visus normal
– Lapang penglihatan : normal
– Tes warna : normal
– Fundus oculi : tidak dilakukan
Kesan tidak ada kelainan
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)
Kelopak Mata
– Ptosis : -/-
– Endophtalmus : -/-
– Exopthalmus : -/-
– Nystagmus :-
Pupil
– Ukuran : 3mm / 3mm
– Bentuk : Bulat / Bulat
– Isokor/anisokor : isokor
– Posisi : (Sentral / Sentral)
– Refleks cahaya langsung :+/+
– Refleks cahaya tidak langsung :+/+
Gerakan Bola Mata : bergerak baik ke segala arah
Kesan tidak ada kelainan
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
– Ramus oftalmikus : simetris
– Ramus maksilaris : simetris
– Ramus mandibularis : simetris
Motorik
– M. masseter : normal
– M. temporalis : normal
– M. pterygoideus : normal
N.Hipoglossus (N.XII)
– Atropi : (-)
– Fasikulasi : (-)
– Deviasi : (-)
Kesan tidak ada kelainan
Tanda Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk :(-)
• Kernig test : ( -/- )
• Laseque test : ( -/- )
• Brudzinsky I : ( -/- )
• Brudzinsky II :(-)
Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak menurun/aktif menurun/aktif
Kekuatan otot 2/5 2/5
Tonus (Normotonus) (Normotonus)
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis
Biceps (+/+) Pattela (+/+) Triceps (+/+) Achiles (+/+)
Refleks patologis
Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
– Rasa raba : (+)
– Rasa nyeri : (+)
– Rasa suhu panas : (+)
– Rasa suhu dingin : (+)
Proprioseptif / rasa dalam
– Rasa sikap : (+)
– Rasa getar : (+)
– Rasa nyeri dalam : (+)
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
– Diskriminasi 2 titik : baik
– Stereognosia : baik
– Grafestesia : baik
Koordinasi
– Tes telunjuk hidung : normal
– Tes pronasi supinasi : normal
Diagnosis Banding :
Umum
• Tirah baring
Non-Medikamentosa
• Konsul dokter spesialis bedah saraf R/craniotomi
• Diet : peroral
Medikamentosa
• IVFD RL gtt XX/m
• Ranitidine 2x1 amp
• Deksametason 3x1 amp
• Analgesik 3x1 Caps (Paracetamol 500 mg + Ibuprofen 200 mg)
• Vitamin B kompleks 2x1 tablet
Operatif
• R/ craniotomi removal tumor
prognosis
– Terapi Suportif
Terapi suportif berfokus pada meringankan gejala dan
meningkatkan fungsi neuroligik pasien. Terapi suportif yang
utama digunakan adalah analgesik dan kortikosteroid untuk
menurunkan peningkatan tekanan intrakranial.
– Terapi Definitif
Terapi definitif meliputi pembedahan, radiotherapy,
kemoterapi dan yang sedang dikembangkan yaitu
immunotherapy.
prognosis